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MB1 – Propédeutique -Sémiologie générale – BrunelAnnéeUniversitaire 2007-2008 Séméiologie générale

Hippocrate « La médecine est un art qui doit se faire dans l’innocence et la pureté ». « La médecine est devenue l’artisanat le plus difficile ». La pratique médicale a évoluée, elle est passée du statut d’art à celui d’artisanat qui privilégie le côté technique. La définition de la santé est passée d’absence de maladie à un état complet de bien être physique, mental et social (définition de l’OMS). Aujourd’hui le système de santé intègre non seulement le malade mais également tout ce qui l’entoure c’est àdire son environnement ainsi que les actions de prévention .La prévention a pour but de diminuer lenombre de malades et les coûts socio-économiques.

I Analyse de l’activité médicale

Base scientifique Il y a une base scientifique dans l’activité médicale. Elle est issue de la méthode scientifique, qui est la recherche de la preuve, démarche pratiquée par Pasteur, Claude Bernardau XIX° siècle. Cet aspect scientifique nécessite un apprentissage artisanal, technique. Il sera continu tout au long de la vie professionnelle. Le médecin doit maintenir et actualiser ses connaissances.

Une science en pleine révolution Avec la découverte de L’ADN il y a 5o ans. On est entré dans la spirale moléculaire. La médecine est à l’ère moléculaire. On parle aujourd’hui de thérapeutique ciblée qui tend à remplacer la thérapeutique à large spectre. On assiste à une véritable révolution. Par exemple pour le traitement du cancer, on appliquait une chimiothérapie à laquelle les cellules tumorales sont sensibles mais aussi les cellules de la moelle, les cellules nerveuses. Ce qui provoquait de nombreux effets secondaires. Avec la thérapie ciblée on est capable de déterminer une mutation sur tel anti oncogèneet ainsi développer une thérapeutique adaptée.

Attitude du médecin/démarche médicale Le médecin doit faire preuve de curiosité, se poser des questions .Que se passe t-il chez tel patient ? Pourquoi? La médecine est une profession d’analyse. L’observation et le recoupement de faits communs chez des patients atteints de mésothélium ont amené à associer l’amiante au mésothélium, ceci avant la confirmation par les preuves scientifiques. L’interrogatoire revêt un aspect presque policier. Le médecin questionne sur l’état civil, les antécédents familiaux et se renseigne précisément sur les moments oùsont apparus les symptômes.

La démarche médicale estla suivante : -recueil de données -analyse et recoupement de ces données -diagnostic de la maladie Durant tout ce processus, le médecin cherche à diminuer ce qui est aléatoire.

Protocole Ce sont des descriptions très précises de la maladie afin de la classer de façon rigoureuse et méticuleuse. La classification permet d’apporter de la précision afin que tout le monde puisse parler de la même chose pour ensuite appliquer un protocole thérapeutique adapté. Par exemple, parler du cancer de l’utérus ne veut rien dire, car il peut s’agir d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde. Pratiquement toutes les maladies rentrent dans le protocole.

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Les bonnes pratiques médicales. Un ensemble de spécialistes recommande des mesures à appliquer pour des pathologies. Cela va ensuite être normalisé par une agence (exemple : AFSS) qui le recommande aux praticiens.

Le malade et son intimité Il va s’agir de compléter le système intellectuel afin de prendre en charge le malade en tant qu’individu. Pour cela il faut apprécier tous les facteurs humains concernant le patient. Facteur psychologique Le médecin adapte son discours selon l’état psychologique du patient. Facteur anthropologique Certaines populations ont des gènes quiprovoquent des anomalies de l’érythropoïèse. Facteur sociologique Si on regarde les taux de mortalité, on ne meurt pas de la même façon selon sa catégorie socioprofessionnelle. Un ouvrier meurt en moyenne plus jeune qu’un cadre qui bénéficie d’un gain d’espérance de vie. L’obésité est liée aux conditions socio-économiques, on l’observe plus fréquemment chez les personnes au chômage, aux Etats-Unis on la retrouve en proportion importante chez les populations pauvres. Le tabagisme concerne plus les jeunes, les pauvres et est plus important dans les pays en voie de développement que dans le pays post industriels.

Phénomènes comportementaux Ils sont en partie liés à la sociologie. On peut ainsi déterminer des personnes à risque pour le tabac, l’alcool, la drogue .La violence est une cause de mortalité chez les jeunes. On observe aussi un taux de suicide important chez les jeunes.

Le médecin est un dispensateur de soins. Sur le plan individuel Il écoute son malade, il établit une relation de confiance, il a l’obligation de l’informer, la loi l’y oblige. Il a un devoir de compassion-qui signifie souffrir ensemble-il doit participer à la souffrance du patient. Il existe toutefois des systèmes d’aide psychologique pour les médecins. Sur le plan institutionnel Le médecin doit rechercher un rapport qualité/coût. ll doit faire des soins de qualité au moindre coût. C’est par exemple prescrire des génériques, éviter des examens complémentaires qui auraient pus être évités par une analyse de base plus méticuleuse. Le système de santé en France coûte 20% de plus que les systèmes espagnol ou anglais. La France est le premier pays consommateur d’anxiolytiques en Europe. Ces constats posent la question d’une réduction des coûts. Pourquoi d’autres pays européens arrivent-ils à diminuer les coûts de leurs systèmes de santéet pas nous?

Modalité d’exercer Exercice individuel Actuellement onassiste à une modification de l’exercice de la médecine ce qui pose la question de la continuité des soins. En effet la profession tend à se féminiser, les contraintes ne sont plus si bien acceptées et tendent à être diminuées : le médecin ne veut plus assurer d’innombrables gardes et privilégie sa vie de famille. Les soins sont alors répartis sur plusieurs praticiens. Dans les établissements de soins La spécialisation de la médecine pose le problème de la compétence globale. Trop spécialisé, le médecin aura un regard moins global. Un patient soigné pour une pneumopathie est peut être diabétique. Le pneumologue devra faire appel à un praticien qui saura s’en occuper. Le médecin doit s’entourer de confrères spécialistes quand le problème dépasse son domaine de compétence, il prend leurs avis et en tire les conclusions pour son patient. C’est la pluridisciplinarité. Cette pratique a été formalisée dans le cadre du cancer. Les réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) regroupent le médecin responsable, un anatomopathologiste, un chirurgien, un radiologue. Ils dissèquent le dossier du patient et établissent un programme de traitement.

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Base de la relation médecin malade C’est une relation déséquilibrée entre le médecin qui est en bonne santé et est détenteur d’un savoir etle malade qui souhaite aller mieux. Le médecin prend appui sur : Lamorale: C’est tout ce qui fait la base de la vie de tous les jours, c’est un ensemble de préceptes tacites. Ce sont les interdits, par exemple : tu ne tueras point. L’éthique: Il faut considérer que celui qui est en face est libre. C’est l’affirmation que l’individu qui se trouve en face de moi est libre. La liberté de décision du médecin s’arrête à la liberté du patient. La déontologie : C’est l’ensemble des lois professionnelles .Elles définissent les devoirs du médecin.Le principe de base est le secret médical.

Relation médecin malade Hippocrate disait »guérir jamais, soulager parfois, consoler toujours » L’art d’accompagnement est plus important que l’art du soin. (C’est le côté technique). On a d’abord eu : La relation hippocratique: confiance du malade, conscience du médecin donneur d’ordre est face à un patient soumis. Depuis les années 1980 et l’épidémie de VIH, cette relation a changé: on est passé à une relation contractuelle. Des associations de malades, des groupes de pression se sont formés et ont interpellé le médecin au profit du malade. Ce qui a favorisé la discussion et améliorer la communication. Le patient devient une personne à part entière.

Rôle complexe du médecin Il est à la fois : - un conseiller de type légal : le médecin est une caution auprès des assurances, des banques. -un avocat: dans le cas des maladies professionnelles, d’une invalidité, le médecin prend la défense du malade auprès des collectivités de l’employeur pour l’obtention d’une compensation.

Le secret médical Le secret est important pour instaurer une vraie relation de confiance. Son non respect peut avoir : -des conséquences familiales : le patient décide ou non d’informer sa famille. -des conséquences sur le travail du patient : un employeur qui apprend que son salarié sera absent pour cause d’une longue maladie peut le licencier.

Dérive consumériste En permanence subsiste dans la relation médecin malade un aspect commercial. Celagénère une médecine à deux vitesses et conduit à des dérives. On assiste à un détournement de l’art médical. C’est le cas lorsque le médecin est confronté à un patient non malade, qui lui demande un arrêt de travailde complaisance, un renouvellement d’ordonnance ou un certificat médical. Il se transformera en prescripteur à la demande du patient qui est alors usager de soins .La chirurgieesthétique est un exemple de dérive car elle prodigue des soins de confort.

Base commune et différences entre les médecins Les études longues sont communes à tous les médecins.Par contre, leur pratique sera influencée par la personnalité, l’origine sociale, la motivation du médecin.  Ledoute est unélément important dans le cheminement intellectuel, car il oblige à s’interroger, à préciser sa démarche et donc à faire preuve de curiosité.

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II Le malade

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Le patient est un possible malade, selon sa demande on va le catégoriser comme malade ou comme non malade. La maladie concerne tout ce qui relève du domaine exclusif, elle est formalisée par le diagnostic et le traitement La prévention est en amont de la maladie, il s’agit de détecter un certains nombres de signes et alors prévenir la maladie. Par exemple : le dosage du cholestérol pour une prise de contraceptifs. Le côté non maladie représente 30% de l’activité d’un médecin généraliste. Ce sont en grande majorité des problèmes psychologiques et relationnels qui n’ont pas de réalité somatique. Le médecin doit éviter de médicaliser le non malade. On trouve aussi les usagers de soins qui sont demandeurs de renouvellement d’ordonnance par exemple. Le côté administratif est aussi un aspect non négligeable. La relation du médecin avec son patient est différente selon qu’il est débordé ou pas.Cas du généraliste dans le Pas de Calais qui voit en consultation 80 patients par jour quand un généraliste dans le sud n’en aura que 40. La santé est un état complet de bien être physique, mental et social (définition de l’OMS).On peut la définir comme une absence de maladie.

Rationalisation Le médecin doit rationnaliser le symptôme, c'est-à-dire mettre en évidence une réalité objective et faire ressortir le ressenti du symptôme : c’est-à-dire savoir pourquoi on a une atteinte à un endroit et s’il n’y a pas autre chose -les antécédents sont importants à considérer .Il y a récidive possible de cancer 2à ou 30 ans le cancer initial comme les cancers de la thyroïde mais il y a des cancers qui ne récidiveront pas : cas d’une femme qui y a eu un cancer du sein il y a 20 ans. -Le signe devient de plus en plus précis et continu si on peut le tâter, le rendre objectif, c'est-à-dire le considérer comme un fait. Une lombalgie dans 60% des cas n’aura pas d’éléments détectables mais le patient continuera à avoir mal. La lombalgie peut être accompagnée de multiples signes

Expérience du médecin L’expérience du médecin joue sur son interprétation des signes. Elle peut l’aider à faire accepter un traitement par le malade si celui-ci modifie l’aspect du malade: cas des trithérapies pour traiter le sida.

Socialisation de la maladie Le médecin valide la plainte du malade, il légitime son statut de malade et joue le rôle de caution auprès de l’assurance maladie. Il fournit un laissez passer pour la prise en charge du malade. Il a autorité pour déclarer un individu malade.

La médecine du désir C’est une médecine de confort. Ses utilisateurs cherchent à se rendre conforme aux canons de la beauté : Être beau, mince, sportif. Il s’agit aussi de la prescription de viagra. C’est une activité médicale lucrative.

Les maladies chroniques Elles requièrent l’adaptation de la relation médecin malade car le malade est devenu un professionnel de sa maladie. Exemple : l’insuffisance rénale chronique, la vieillesse.

On se dirige vers un travail en groupe : le médecin responsable étant le chef d’orchestre

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