Véhicules pour personnes handicapées (VPH) - VPH : Annexe 4
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Véhicules pour personnes handicapées (VPH) - VPH : Annexe 4

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Description

Laboratoire / Fabricant CEPP Mis en ligne le 25 août 2010 Véhicules pour handicapés physiques Mis en ligne le 25 août 2010

Sujets

Informations

Publié par
Publié le 11 juin 2003
Nombre de lectures 7
Langue Français

Exrait

A

N

N

E

X

E

4

équipement particulier dé à acquis : non oui --
--- - ------------------ ---- -

- à l’extérieur : non prévu occasionnellement régulièrement ---- -- -

contraintes particulières : non oui-- -----
- ------- --- ---------------------- --

Nom prénom - ---------- ----
,

modèle :-- -------- noncontraintes particulières : oui------------- --------

observations :

- dans un établissement : non oui--- ---------------------------------------- -

- à l’intérieur, au domicile : non prévu occasionnellement régulièrement ----- -----------


ergothérapeute
kinésithérapeute

obli atoire pour un achat
de VPH à ro ulsion
électrique ou
verticalisateur

observations :

adresse
----------- -

- -----

téléphone ------- ----- fax---
---- -----

généraliste spécialiste ------------- ---------------

médecin MPR

obli atoire pour un achat
de VPH à ro ulsion
électri ue ou
verticalisateur

- -----

téléphone ------- ----- fax ---------- --

Doit-il être transporté dans une voiture ?

adresse ----------- -

La demande de la personne handicapée utilisatrice (ou du responsable légal)

non prévu occasionnellement régulièrement - -

contraintes particulières : non oui -------------------------------- ------
---------

Où prévoyez-vous d’utiliser le VPH ?

téléphone ------- ----- fax ---------- --

date--- -----

adresse ----------- -


- -----

essai réalisé le
------- -----

Nom, prénom ------
---- -----

sollicité le------- ----- par -------- -

certificat d’adéquation remis le ---

N° de SIRET --------- -

Nom, prénom--- ------------
Nom de la Société - --------------------- -------

la personne handicapée
utilisatrice
le prestataire

téléphone ------- ----- fax ---------- --
Nom, prénom ------------- ----

- ----

adresse ----------- ------

------------- ---
contact

VPHprêtédu - au ---- observations :
marque, modèle
N° de série,N° d’ordre
options et adjonctions :

validée par -- - --------

le prescripteur

FICHE D'EVALUATION des BESOINS et de SUIVI

La mise en situation sur le lieu de vie (noter l’essai le plus concluant)

tout à faitquelques difficultést nemeliciffid


observations :

2- la personne utilisatrice est-elle capable de le manœuvrer?

tout à faitquelques difficultésenemt ffdiilic



peut-elle accéder seule à la rue ?

la personne utilisatrice peut-elle le manœuvrer à l’intérieur ?

peut-elle cheminer seule dans son quartier ?

tout à faitquelques difficultésdifficilement 


observations :

tout à faitquelques difficultéscifiifdelemtn 


1- le VPH est-il compatible avec l’environnement ?

le VPH peut-il passer à l’intérieur de l’appartement ?

tout à faitquelques difficultésffidlicineme t



peut-il aller jusqu’à la rue ?

tout à faitquelques difficultésffdi tlicineme


permet-il de se déplacer dans son quartier ?

nonoui
nonoui

Sécurité Sociale :
Autres :




souple rigide 
coussin de siège coussin de dossier 
dossier inclinable  dossier pliant 

roues : avant : motrices  pneus adegsbna 
arrière : motrices  usnep basednga 

châssis : liant ri ide 

système de propulsion manuelle
standard 

hémiplégique 
système de propulsion électrique
programmable type :
adaptations du manipulateur

paramètres 
commande tierce-personne

envoi du dossier complet à l’or anisme d’Assurance Maladie par : l’assuré prestataire le
date accord reçu le
financements complémentaires demandés :

ré :

signature de l’assu


signature du prestataire :

4- l’installation est-elle conforme aux besoins du patient ?

Modèle retenu :


Modifications à effectuer :

système de soutien du corps :
standard essoiresacc 

Vérifications à la livraison:

· du siège adaptée largeur
· du siè e ada tée rofondeur





aptées 

· des repose-pied adaptée hauteur
· hauteur des accoudoirs adaptée
· et inclinaison du dossier ad hauteur
autres paramètres :


·

·
Précisions particulières:




Conseils pour le transport en voiture :

date de commande payant tiers
date de livraison mise en service effectuée par


Acquisition du VPH

3- caractéristiques du VPH retenu à l’issue des essais