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Précieux allié de la santé : le médicament - article ; n°306 ; vol.83, pg 31-42

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Revue d'histoire de la pharmacie - Année 1995 - Volume 83 - Numéro 306 - Pages 31-42
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1995
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Langue Français

Pierre Delaveau
Précieux allié de la santé : le médicament
In: Revue d'histoire de la pharmacie. Supplément au N. 306, 1995. pp. 31-42.
Citer ce document / Cite this document :
Delaveau Pierre. Précieux allié de la santé : le médicament. In: Revue d'histoire de la pharmacie. Supplément au N. 306, 1995.
pp. 31-42.
doi : 10.3406/pharm.1995.4386
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pharm_0035-2349_1995_sup_83_306_4386Précieux allié
de la santé :
le Médicament
Membre et Pierre de l'Académie Delaveau de l'Académie Nationale Nationale de Pharmacie. de Médecine
Ainsi trois sociétés d'histoire se réunissent pour exposer idées et faits
concernant les médicaments. Vaste sujet! Posons-nous quelques questions leur découverte, leur nature, leur définition, la place dans notre
vie, enfin la notion même de médicament au cours du temps.
Le médicament tel qu'on l'imagine
dans les temps anciens
Pour nos lointains aïeux, comme il devait être difficile de saisir l'entité
même de la maladie, considérée une malédiction globale ! Elle n'était
individualisée qu'au moment d'accès aigus et méconnue dans ses phases silen
cieuses. On pourra lire encore en 1826, dans les Nouveaux éléments de Thé
rapeutique et de Matière médicale de J.-L. Alibert, médecin chef de l'Hôpital
Saint-Louis à Paris, spécialiste de la syphilis: il existe des «levains morbi-
fiques, inattaquables par l'action des remèdes» et «si par quelque moyen per
turbateur, on est parvenu à provoquer l'éruption du mal, le mercure employé
obtient alors des effets rapides et merveilleux». Que penserait cet auteur de
nos jours dans le cas des personnes séropositives menacées de SIDA?
D'autre part s'il était relativement facile de constater les maladies à tr
aduction externe (maladies de peau, fractures, stérilité et impuissance, réduction
de la diurèse...), pour la plupart les maladies internes restèrent longtemps inac
cessibles.
-31- Il est surprenant de constater la lenteur des progrès en biologie, com
parativement aux prouesses réalisées en architecture et dans l'invention des
armes.
Par provocation, disons que la thérapeutique a bien souvent précédé la
compréhension de la maladie, en quelque sorte la pharmacie avant la médecine :
il était plus facile en effet de constater par exemple des actions purgatives
ou diurétiques, un ralentissement du pouls, plus encore une toxicité, que de
saisir les causes et le cheminement physio-pathologique de la morbidité.
Le nom même de Pharmakon au double sens de remède et de toxique
ne traduit-il pas la puissance de tout produit actif? Pendant longtemps per
sistera la confusion entre ces deux aspects du médicament, l'activité et la
toxicité. La recherche moderne s'efforce de dépouiller la substance pharma-
cologiquement active de ses effets indésirables.
Mais un mouvement inverse peut se produire: l'exploitation en retour
de propriétés toxiques. Ainsi la maladie hémorragique du bétail provoquée
par la consommation de mélilot gâté, en Amérique du Nord, vers les années
1925-1935, avait conduit à identifier la substance responsable d'hémorragies:
un dérivé de la coumarine de la plante. On en tira ensuite un modèle moléc
ulaire, chef de file de médicaments anticoagulants dont chacun connaît le
succès. Mais ces effets antivitamine K furent ensuite retournés en vue d'une
action rodenticide, pour amener les rats qui se blessent souvent, à se saigner
eux-mêmes jusqu'à la mort...
La physostigmine ou ésérine, alcaloïde de l'éséré, poison d'ordalies, est
passée à des usages ophtalmologiques pour diminuer la pression intraoculaire
en cas de glaucome. Voici qu'elle retrouve de nos jours sa qualité de poison
(maîtrisé toutefois) pour prévenir l'action mortelle des organophosphorés,
toxiques de guerre: préalablement à leur attaque, son introduction thérapeu
tique préventive dans l'organisme lui fait occuper de façon temporaire une
partie des sites actifs des cholinestérases en jeu et les protège ainsi de Faction
irréversible des premiers.
Idée maîtresse, un médicament devait être aussi redoutable que les forces
mauvaises déchaînées contre le malade. Entendue, cette déclaration d'un gué
risseur africain à un père éploré par la mort de son fils, soigné avec des
remèdes toxiques : «ton fils était attaqué par des esprits si mauvais qu'il m'a
fallu employer de grands remèdes, pour les détruire; le combat contre les
esprits est gagné, mais ton fils n'était pas assez fort pour le supporter.»
En face de la maladie, que proposer? Outre les traitements proprement
religieux, les ressources de la nature furent longtemps les seules disponibles.
-32- Deux schémas directeurs au moins pouvaient intervenir: l'imitation des
animaux et le réflexe des signatures. Rappelons l'observation par des chas
seurs gabonais de buffles déterrant des racines d'un arbuste pour les consommer
et manifester ensuite une grande activité. Afin de pagayer sans relâche, les
bateliers de FOgooué consomment pareillement ces racines, maintenant ident
ifiées à celles de Fiboga. En Tanzanie, on connaît de même des «chimpanzés-
médecins» (ou pharmaciens !) reconnaissant au goût plusieurs Asteraceae qu'ils
absorbent ensuite - quelques principes actifs en sont connus : thiarubrine A,
acide kaurénoïque, à action anthelminthique.
De son côté, pratiquement universel, le réflexe des signatures a très la
rgement fonctionné : il revient à l'homme d'interpréter les signes qui lui sont
proposés par «la divinité» pour distinguer, parmi la multiplicité des minéraux,
plantes et animaux, des ressources spécialement réservées. Il lui faut décoder
le message constitué par une forme, une odeur, une couleur, le fait de la crois
sance dans un lieu particulier, caractères pouvant porter la marque d'un organe
malade. Ainsi parce qu'ils poussent dans des lieux humides favorables aux
rhumatismes, le saule et la reine des prés doivent apporter le remède comp
ensateur - d'où l'usage assidu de l'écorce de plusieurs espèces de saules,
dans la Grèce ancienne et en Europe du Nord, bien entendu sans que les
habitants de ces contrées lointaines se soient passés le mot... La naissance de
l'aspirine résulta du mariage du saule et de la reine des prés. Ce médicament
est devenu l'un des plus importants.
Présents dans de nombreuses civilisations et à divers moments, ces signes
furent en quelque sorte codifiés par Philippus Aureolus Theophrastus Bom-
bastus von Hohenheim, dit Paracelsus, eminent médecin et alchimiste suisse
(1493-1541), en une théorie que Gianbattista Porta devait ensuite porter à la
caricature dans sa Phytognomonica (Naples, 1583).
En réalité, le réflexe des signatures mérite mieux. C'est une hypothèse
de travail invitant à un emploi thérapeutique, expérimental en quelque sorte.
Les succès sont mémorisés et les échecs oubliés. Ensuite il a dû favoriser
l'identification et la reconnaissance du matériel recherché dans la nature - à
ce point de vue les pharmaciens ont été des champions des épreuves de recon
naissance !
Enfin le réflexe des signatures s'insère dans des plans plus profonds de
la pensée humaine, pour lutter contre l'angoisse métaphysique, le microcosme
se reflétant dans le macrocosme. En somme la forme l'emporte sur le fond.
33- La forme et le fond
On reconnaît là un des fondements du placebo : la confiance du malade
lui fait attendre la guérison de son mal et la forme même du médicament est
accordée à l'activité espérée - naguère un sirop était pectoral, un vin reconst
ituant et, malgré sa disparition complète, la forme cachet, tout à fait obsolète,
persiste dans le langage courant...
Le succès des formes injectables en Afrique profonde tenait à cette piqûre
mystérieuse et presque magique. En France, l'expression «mon médecin me
fait des piqûres» est gage de sécurité, même s'il ne s'agit que d'eau isoto-
nisée.
C'est encore un abus de la forme qui a conduit la vieille pharmacie à
des massacres... En effet, le contrôle analytique avec le dosage des principes
actifs n'existait pas encore et les apothicaires, ne supposant pas l'existence
de principes actifs fragiles, se guidaient surtout à la belle apparence de leurs
extraits, sirops et pommades, s'ingéniant à fabriquer des chefs d'uvre dignes
de l'art culinaire. La préparation de la thériaque atteignait au comble de ces
efforts louables, mais démolisseurs.
A ce propos, l'ancienne pratique de la polypharmacie, fort criticable, n'a
pas disparu: elle se maintient dans des ordonnances trop chargées et la loi
Talon a été promulguée pour lutter contre les abus dans le traitement de
l'obésité.
La modeste forme apozème (tisane concentrée) était probablement plus
efficace que les extraits à principes actifs échauffés et oxydés. En somme une
pharmacotechnie défectueuse ruinait les avancées de la matière médicale!
Heureusement les méthodes d'analyse modernes permettent maintenant
de maîtriser la fabrication à tous ses stades et de suivre la pharmacocinétique,
soit la libération du principe actif depuis le médicament terminé, la distr
ibution dans l'organisme et les transformations métaboliques, jusqu'à l'élimi
nation.
Index thérapeutique
De nos jours, l'index précise ce rapport des effets béné
fiques aux effets toxiques, ou tout au moins indésirables, index maintenant
fractionné pour concerner plusieurs territoires sensibles (toxicité cardiaque,
hématologique, hépatique...).
-34- types de médicaments sont bien différents, se situant entre deux Les
extrêmes : chez le placebo, les valeurs du numérateur et du dénominateur sont
de zéro sur zéro, tandis qu'à l'opposé, chez les médicaments anticancéreux,
elles sont très élevées. Pour les médicaments de modeste activité et de toxicité
nulle, le dénominateur voisin de zéro offrirait une vision de l'infini mathém
atique... A leur propos, on a voulu créer à tort des catégories spéciales telles
que «médicament de confort», ce qui n'a guère de sens.
Le cas de la methadone est particulier : un toxique engendrant une tox
icomanie est préconisé comme médicament d'administration orale pour se sub
stituer à l'héroïne, toxique engendrant une toxicomanie, qui n'a quitté sa livrée
d'excellent médicament antitussif que vers les années 70, lui-même n'échappant
pas à l'usage mythique de la seringue, dont on sait les méfaits infectieux...
L'habitude de tout distiller
Outre les traitements en milieu solide, broyages et triturations, fabrication
d'onguents et de cérats, comme aussi en milieu liquide, avec la confection de
vins et d'huiles composées, les apothicaires se mirent à distiller dès le Moyen
Âge, en particulier pour essayer d'obtenir la quintessence, ancêtre du principe
actif. Ce désir de purification apparaît dans les mots arabes khôl, kohol au sens
premier de galène, de sulfure d'antimoine servant de fard; puis par extension
de produit préparé, donc purifié, terme passant à alcohol dans le vocabulaire
des alchimistes et conservé avec la même orthographe par l'anglais.
Cette habitude de tout distiller eut plusieurs conséquences. Tout d'abord
elle devait conduire à la fabrication des eaux distillées et huiles essentielles,
comme à celle de l'esprit de vin qui devait rester longtemps l'un des rares
solvants disponibles en pharmacie. Dans les représentations illustrées des
anciennes apothicaireries, on voit souvent des appareils à distiller en action.
Mais la distillation à outrance, plus particulièrement la distillations sèche a
souvent provoqué la mutilation de nombreux principes actifs. Il s'agissait
plutôt d'une pyrolyse calquée sur la préparation du mercure. Dès le IIIe siècle
av. J.-C. en effet, on savait griller le cinabre, que les Phéniciens allaient
acquérir en Espagne, et on obtenait le mercure métallique. Celui-ci fut donc
l'un des rares corps purs disponibles à travers l'Antiquité jusqu'au début de
notre siècle pour les soins de la peau et des cheveux, ce qui prépare son
application à la syphilis dès l'époque des guerres d'Italie.
Appliquée aux produits organiques, cette distillation sèche devait pro
voquer de profondes ruptures, des craquages, et permettre en revanche de pré-
-35- une des voies de la chimie. Les corps volatils et les résidus goudronneux parer
ont peu à peu enrichi la thérapeutique, préparant la découverte de tous ces
produits au nom commençant par pyro- : pyroligneux, pyrogallol, pyrocaté-
chine, obtenue à partir du cachou - à l'origine du nom des catecholamines -,
puis pyrrole, pyridine, etc.
Difficultés sémantiques
S'il est intéressant de rechercher dans les traditions des données capables
de guider la découverte de nouveaux médicaments, il est évident que les sys
tèmes sémantiques diffèrent entre modernes et anciens, ces derniers n'ayant
lâché prise que très progressivement.
De nos jours fleurissent les enquêtes de santé mettant en évidence par
exemple que les domaines majeurs de la pathologie sont les cancers, les
maladies cardio-vasculaires, les maladies infectieuses et parasitaires. Étaient-
elles distinguées par les médecins anciens et savaient-ils leur opposer des
remèdes efficaces? La réponse est décevante.
Le vocabulaire actuel concernant les cancers est de création récente à
partir de mots grecs et latins, qui n'avaient que des sens généralement très
généraux. Oncos et tumor signifiaient grosseur, enflure, sans précision de la
cause. Seul carcinos, d'où est venu cancer (nous parlons bien aussi de car-
cinogène), possède plusieurs sens : crabe, ecrevisse, constellation du crabe, et
accessoirement celui du cancer chez Hippocrate et chez Démosthène. Les
actuels enquêteurs en ethnopharmacologie conviennent que la notion de cancer
telle que nous l'avons maintenant échappe presque toujours aux tradiprati-
ciens authentiques. Rares sont donc les plantes retenues par la tradition pour
des propriétés anticancéreuses, telles que YOchrosia elliptica du Sud-Est asia
tique en particulier.
Pour les maladies cardio-vasculaires, les remèdes des pharmacopées tr
aditionnelles n'ont généralement que des portées limitées sans vue d'ensemble.
Meilleur est l'abord des maladies parasitaires, souvent rapportées à des vers
perceptibles.
En revanche une attention portée aux enquêtes ethnopharmacologiques
dans l'intimité profonde des pays, fait apparaître des préoccupations des
malades et des tradipraticiens pour des troubles que nous avons du mal à
situer: ventre gonflé, maux de tête, troubles psychiques vagues...
La consultation d'ouvrages de thérapeutique et pharmacie encore du début
de ce siècle fait apparaître plusieurs thèmes presque évanouis de nos jours,
-36- au moins en Occident. Le premier est celui des vers. Ah ! la crainte des vers
se manifeste déjà dans les publications anciennes. Les ascaris, entre autres,
étaient bien connus des médecins grecs. Des vers s'observant sur des aliments
avariés (des larves de mouches), ils étaient signe de pourriture, comme ceux
imaginés rongeant les cadavres... La recherche de médicaments anthelmin-
thiques représentait une préoccupation d'autant plus pressante que les vers
passaient encore pour être à l'origine des maladies épidémiques quand on
n'accusait pas le mauvais air (malaria).
Ensuite les astringents antidiarrhéiques : les fréquentes infections gastro
intestinales étaient une conséquence des conditions souvent insuffisantes de
conservation des aliments.
En troisième lieu, la présence tonitruante des purgatifs et laxatifs. Confor
mément à la pensée des Hippocrate et Galien, il s'agissait de chasser coûte
que coûte les mauvaises humeurs - on pense à la fameuse trilogie de Molière
les concernant...
On pourrait citer encore les toniques amers. Par relation au réflexe des
signatures, l'amertume était signe de virilité, de force, elle stimule l'appétit
- la pratique des apéritifs n'est-elle pas un témoignage résiduel de ce schéma
intellectuel? Une des raisons du succès populaire de la phytothérapie réside
aussi dans les saveurs brutes et les sensations naturelles, dont l'amertume
paraît une garantie d'activité.
Mais d' d' anti-inflammatoires si demandés, d'antibiotanticancéreux,
iques... il n'était pas question et le discord est grand si l'on se réfère à des
enquêtes telles que celles faites par exemple par le C.R.E.D.E.S. Pour 1992,
il ressort que les Français consomment beaucoup de psychotropes (161,6 doses
quotidiennes définies pour 1 000 personnes), bien plus que le font d'autres
habitants de l'Europe, ainsi que des antihypertenseurs, en abondance, des
antiulcéreux, vasodilatateurs, hypolipémiants, antibiotiques, anti-inflammatoires
non stéroïdiens, analgésiques...
Qu'est-ce donc que le médicament?
La mode est aux enquêtes médiatiques. Interrogé, le passant répond par
la séquence médicament-pharmacie-guérison (ou du moins soulagement) ainsi
que par le carrefour décrit par Balint : médecin-médicament-malade - le patient
lui manifeste son estime bien souvent plus par référence à ses prescriptions
qu'à la qualité du diagnostic. Le médicament matérialise l'intention théra
peutique du médecin. Par extension et par symétrie relative à sa qualité propre,
-37- le médicament trouve auprès du malade sa signification profonde dans ce
qu'on appelle la présentation - base de la définition officielle - plutôt que
dans la vérification expérimentale de son action réelle. On y reviendra.
De nos jours, le médicament apparaît de façon éclatante comme un des
participants de la protection sociale, dont nous sommes si fiers. A l'inverse
comment vivaient nos aïeux sans ce recours si fréquemment requis dès que
la santé défaille quelque peu? Disposaient-ils de moyens palliatifs échappant
à la médecine officielle ou tiraient-ils de leur force d'âme le moyen de sup
porter la douleur et les effets des maladies ? Morbidité et mortalité jadis élevées
manifestent évidemment les bienfaits de la thérapeutique actuelle, de hautes
activité et spécificité.
Pour le législateur, ces deux qualités, pourtant essentielles ne sont pas
les fondements de la définition, officielle. Il se réfère à Y intention thérapeut
ique, plus haut mentionnée, soit à la présentation (article L. 511 du Code la
Santé publique), façon d'écarter toute allégation mensongère d'un quelconque
charlatan - bien entendu il ne s'agit pas du mode de présentation pharmaco-
technique, du conditionnement. Rappelons : «On entend par médicament toute
substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives
ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales...». Cette
conception n'est pas récente et se montre conforme en somme à celle de
Littré, établie à une époque où le poids du médicament dans la vie courante
était mince: «médicament: substance simple ou composée qu'on administre
à l'intérieur du corps ou à l'extérieur, en qualité de remède».
Au cours du temps, cette définition maintenant classique du Code de la
Santé publique a été étendue par plusieurs additifs. N'en a-t-elle pas perdu
de sa force? Il est évident que s'inscrivent bien dans la conception propre du
médicament l'additif pour la lutte contre le tabagisme (loi du 9 juillet 1976
art. 17 «... les produits présentés comme supprimant l'envie de fumer ou
réduisant l'accoutumance au tabac»), l'article L. 670-1 et suivants relatifs aux
produits issus du sang comme ceux relatifs à des produits radiopharmaceu-
tiques, ainsi que le précisent les dix alinéas individualisant les diverses caté
gories (art. L. 511-1 depuis la loi n° 92-1279 du 8 déc. 1992): 1° préparation
magistrale; 2° préparation hospitalière; 3° préparation officinale; 4° produit
5° spécialité pharmaceutique; 6° médicament immunologique ; officinal divisé;
de 7° à 10° «médicament radiopharmaceutique » - pléonasme! - et divers
dispositifs chimiques et physiques pour leur application.
Mais la prise en charge des substances utilisées pour des épreuves fonc
tionnelles ne dilue-t-elle pas la notion de médicament? Plus encore le premier
-38- (ordonnance n° 57-827 du 23 septembre 1967) qui admet comme médiadditif
cament «tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en
vue... de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques» ne mérite-
t-il pas nouvelle réflexion? Il a permis d'appliquer le statut de médicament
aux préparations anticonceptionnelles à base d'oestroprogestatifs, dont les comp
osants appartiennent déjà au domaine thérapeutique (la fameuse «pilule»).
Mais ce libellé n'est-il pas la porte ouverte à des emplois de substances actives
à des fins éloignées de celles de la proposition historique de posséder «des
propriétés curatives ou préventives de la santé humaine»? Je m'interroge sur
l'extension du sens qu'autorise ce libellé et aimerais entendre une discussion
au fond de la part de pharmacologues et juristes éminents.
Reste un territoire litigieux (L. n° 71-1111 du 31 déc. 1971), celui des
«produits diététiques qui renferment dans leur composition des substances chi
miques ou biologiques ne constituant pas elles-mêmes des aliments, mais dont
la présence confère à ces produits, soit des propriétés spéciales recherchées
en thérapeutique diététique, soit des propriétés de repas d'épreuve». Ce
domaine ne cesse d'évoluer actuellement avec des conceptions changeantes
concernant les vitamines. Ne serait-il pas judicieux de mieux fixer les limites
des territoires limites que sont la diététique, l'alimentation guidée qui utilise
actuellement le procédé des allégations comme aussi le domaine de la cos
métique ?
Notons aussi les dimensions sociales acquises par «le médicament» avec
les anticonceptionnels, ceux qui modifient le comportement et réduisent l'is
olement des malades psychiatriques, les psychotropes mineurs abondamment
consommés qui retentissent sur la maîtrise des engins, donc des voitures auto
mobiles et ressortissent aux causes des accidents, à côté de l'alcool. Poids
remarquable dans la vie actuelle!
Autre aspect social du médicament : son accès facilité par les rembour
sements de l'assurance-médicament. Mais outre l'amélioration de l'index thé
rapeutique précédemment évoqué, c'est aussi celui du meilleur rapport intérêt
thérapeutique/coût pour la santé publique... objet des travaux de la Comm
ission de la transparence...
Ne conviendrait-il pas aussi de traiter des limitations des rembourse
ments en fonction de l'âge des patients? Et les médicaments orphelins ne
devraient-ils pas être réexaminés sous l'angle à la fois humanitaire et écono
mique? Grave question là encore!
Enfin un domaine incertain, déjà évoqué avec l'ésérine, est celui des
substances antidotes destinées à la lutte contre les toxiques de guerre. Sont-
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