404-3 FOC 090615 form4 entretien cours d eau
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²Formulaire à renvoyer à :Direction Départementale de l'Equipement et de l'AgricultureService Environnement et Risques24-26 Boulevard des alliés - B.P. 389 - 70014 VESOUL CedexFormulaire n°4DEMANDE DE REALISATION DE TRAVAUX EN RIVIERE au titre des articles L. 214-2 et L. 214-3 du code de l'environnementTravaux d’entretien de cours d’eauVous devez fournir, en 3 exemplaires, à la DDEA (service Environnement et Risques)le présent dossier dûment rempli et plus particulièrement les parties relatives àl'incidence des travaux sur les milieux aquatiques et les mesures de sauvegarde etcompensatoires ainsi que la déclaration d’intention de travaux.Tout dossier incomplet sera déclaré non recevable et devra être complétéRAPPEL RÉGLEMENTAIRE : ARTICLE L 214-2 DU CODE DE L'ENVIRONNEMENT : INSTALLATIONS, OUVRAGES,TRAVAUX ET ACTIVITÉS DÉFINIS DANS UNE NOMENCLATURE article L. 214-3 du code de l'environnement : installations, ouvrages, travaux et activitéssoumis à déclaration. article R 214-1 du code de l'environnement– rubrique 3.1.5.0 : installations, ouvrages, travaux ou activités dans le lit mineur d'un coursd'eau étant de nature à détruire les frayères, les zones de croissance ou les zonesd'alimentation de la faune piscicole, des crustacés et des batraciens :1° destruction de plus de 200 m de frayères régime d'autorisation2° dans les autres cas régime de déclaration- Eventuelles autres rubriques (précisez) : http://www.haute-saone.equipement ...

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Formulaire à renvoyer à : DirectionDépartementale de l'Equipement et de l'Agriculture Service Environnement et Risques 24-26 Boulevard des alliés - B.P. 389 - 70014 VESOUL Cedex
Formulaire n°4
DEMANDE DE REALISATION DE TRAVAUX EN RIVIERE au titre des articles L. 214-2 et L. 214-3 du code de l'environnement
Travaux d’entretien de cours d’eau
Vous devez fournir, en 3 exemplaires, à la DDEA (service Environnement et Risques) le présent dossier dûment rempli et plus particulièrement les parties relatives à l'incidence des travaux sur les milieux aquatiques et les mesures de sauvegarde et compensatoires ainsi que la déclaration d’intention de travaux.
Tout dossier incomplet sera déclaré non recevable et devra être complété
RAPPEL RÉGLEMENTAIRE :
ARTICLE L 214-2 DU CODE DE L'ENVIRONNEMENT : INSTALLATIONS, OUVRAGES, TRAVAUX ET ACTIVITÉS DÉFINIS DANS UNE NOMENCLATURE
 articleL. 214-3 du code de l'environnement : installations, ouvrages, travaux et activités soumis à déclaration.
article R 214-1 du code de l'environnement
rubrique 3.1.5.0: installations, ouvrages, travaux ou activités dans le lit mineur d'un cours d'eau étant de nature à détruire les frayères, les zones de croissance ou les zones d'alimentation de la faune piscicole, des crustacés et des batraciens : 1° destructionde plus de 200 m² de frayèresrégime d'autorisation 2° dansles autres casrégime de déclaration
-Eventuelles autres rubriques(précisez) :
http://www.haute-saone.equipement.agriculture.gouv.fr Page 1 sur 4
1 - Identification : - Maître d'ouvrage (identité, adresse, tél, fax) : impératif :....................................................................................
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- Maître d'œuvre (identité, adresse, tél, fax) :..................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
- Entreprise réalisant les travaux (nom, adresse, tél, fax) :..................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
2 – Eventuelles modifications ou précisions à apporter sur les travaux en supplément de la fiche descriptive d’intention des travaux ci-jointe : .........................................................................................................................................................................................................................................
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3 - Mesures de sauvegarde du milieu naturel prévues et mesures compensatoires :* Cocherimpérativementles mesures nécessaires aux travaux etbarrer lesmesures non concernées.
- Mesures prévues pour éviter une pollution des eaux(notamment par laitance de ciment, matières en suspension, hydrocarbures,…) : Intervention manuelle. Un filtre sera placé à l'aval de la zone de travaux. Préciser sa nature : En cas de pompages, l'eau chargée en matières en suspension sera dirigée vers un terrain voisin ou un bassin pour une décantation avant rejet dans le cours d'eau.
- Mesures prévues pour assurer la libre circulation de l'eau et des poissons et sa sauvegarde pendant et après les travaux : Mise en place de batardeaux. Travaux par demi largeur. Travaux pendant la période d'assec estival. Précisez la période prévue des travaux :................................................................................................................ Une pêche électrique sera effectuée (uniquement pour les travaux importants comprenant un risque de mortalité piscicole).
- Mesures prévues pour le réaménagement du site : Remise en état du site. Revégétalisation des berges. Les sédiments ou graviers extraits ne seront pas déposés en bordure du cours d'eau. Dans ce cadre, préciser leur destination(dépôts en zone inondables et zones humides strictement interdits):……… ……………………………………… …............................................................………………….….... Une remise en état des berges, du lit et du radier sera effectuée. La remise en état du lit sera effectuée avec des matériaux exogènes de granulométrie comparable à celle du lit du cours d'eau existant.
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- Mesures réductrices d’impacts que j’envisage :(Cocherles mesures compensatoires que vous proposez) : Faucarder les végétaux et exporter les déchets en dehors de la zone d’expansion des crues Ne pas utiliser de gyrobroyeur pour traiter la végétation du lit du cours d’eau (pollution) Conserver un linéaire non faucardé à l’aval pour maintenir un filtre et une auto-épuration avant la confluence Poser un filtre en phase chantier (botte de paille) afin de ralentir l’écoulement et favoriser la décantation (MES) Retirer les souches installées dans le lit du cours d’eau Conserver en l’état la végétation dans les zones indiquées sur le croquis joint Ne pas retirer les végétaux aquatiques actuels qui contribuent à l’épuration des eaux Retirer les embâcles gênant le libre écoulement de l’eau Ne retirer que les dépôts de fines (vase, sable et limon) Ne retirer que les dépôts hors d’eau, laisser subsister les alluvions jusqu’à 10 cm au dessus de la ligne d’eau Ne pas retirer les dépôts mais les ameublir en retirant manuellement les végétaux (au croc) Ne pas uniformiser le lit du cours d’eau mais conserver un chenal d’étiage réduit
4.- En fonction de la nature des travaux et des mesures compensatoires que je propose ci-dessus, existe t-il des incidences sur la ressource en eau, le milieu aquatique, l’écoulement, le niveau et la qualité des eaux,en fonction des procédés mis en œuvre, des modalités d’exécution (lit mineur et lit majeur du cours d'eau, zones humides …) ? * Pendant les travaux :OuiNon Si oui, quelles sont ces incidences ? .........................................................................................................................................................................................................................................
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- En cas d’incidences résiduelles, je propose les mesures suivantes pour réduire l’impact de ces travaux et préserver le milieu(détailler les autres mesures éventuelles que vous proposez): .........................................................................................................................................................................................................................................
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