attestation salaire maladie

Description

ATTESTATION DE SALAIRE SE CURITE  SOCIALEPOUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE S JOURNALIE RESMALADIE MATERNIT E PATERNITE oN 11135*02 (Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)EMPLOYEURNOM - PRE NOM ou DE NOMINATIONADRES SEoN TE LE PHONE(facultatif) Code PostalNume ´ro SIRET S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette caseASSURE (E)oN D’IMMATRICULATION MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE(facultatif)NOM PATRONYMIQUE - PRE NOM(suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)ADRES SECode PostalEMPLOI ou CATEGORIE PROFES SIONNELLERENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E TUDE DES DROITS (1)Date du dernier jour de travail Situation a ` la date de l’arre ˆt :Date de reprise du travailReprise a ` temps partiel Motif me ´dical (avec accord de la CPAM) Non repris ce jourOURaison personnelleCAS GE NE RAL MONTANT DE LA COTISATIONPLUS DE 200 H DE TRAVAIL Pour la pe ´riode du auCAS PARTICULIERS MONTTIONPLUS DE 800 H DE TRAVAILSALAIRES DE RE FE RENCE (1)SALAIRE DE BASE SOMMES AYANT DONNE  LIEU A L’ASSURE  N’A PAS TRA VAILLE  A TEMPS COMPLETRE GULARISA TION DE COTISA TIONS PENDANT LA PE RIODE DE RE FE RENCEP´eriode de re ´fe´renceNombre Nombre d’heuresMontant du salaire Pour la Pour la Motif de d’heures correspondant a ` Salairedu au pe ´riode 1 pe ´riode 2 l’absence re´ellement un travail a ` temps re´tablieffectue ´es complet1 2 3 4 5 6 7 8 9(1) SE ...

Informations

• Publié par: Nichor
• Nombre de lectures: 757
• Langue: Français

Extrait

ATTESTATION DE SALAIRE SE‘CURITE‘ SOCIALE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE‘S JOURNALIERES MALADIE MATERNITE PATERNITE o N11135*02 (Art. L 3234, L 3313, L3318, R 3234, R 3236, R 3238, R 32310 et R 3315 du Code de laSécurité Sociale) EMPLOYEUR NOM - PRE‘NOM ou DE‘NOMINATION ADRES SE

Pour la p´eriode1 4

le

Salaire r´etabli 9

Nombre d’heures correspondant`a untravail`atemps complet 8

Non repris ce jour

SALAIRES DE RE‘FE‘RENCE (1)

Nombre Motif ded’heures l’absencere´ellement effectu´ees 6 7

NOMPATRONYMIQUE-PRE‘NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage) ADRES SE

RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E‘TUDE DES DROITS (1)

L’ASSUR‘EN’APASTRAVAILL‘EATEMPSCOMPLET PENDANTLAPE‘RIODEDERE‘FE‘RENCE

Motifm´edical(avecaccorddelaCPAM) OU Raison personnelle MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 200 H DE TRAVAIL MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 800 H DE TRAVAIL

3

Montant du salaire

Pe´riodeder´ef´erence

au 2

SALAIRE DE BASE

du 1

Pourlap´eriodedu

Pour la p´eriode2 5

SOMMES AYANT DONN‘ELIEU A RE‘GULARISA TIONDE COTISA TIONS

S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case

Situationa`ladatedel’arrˆet:

Signature de l’employeur

Code Postal EMPLOIouCAT‘EGORIEPROFESSIONNELLE

Num´eroSIRET

o N D’IMMATRICULATION

au

o NT‘ELE‘PHONE (facultatif)

Code Postal

ASSURE‘(E)

MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE (facultatif)

CAS PARTICULIERS

(1) SE REPORTER A LA NOTICE D’UTILISATION *Si les montants sont exprimés en euros, cochez la case. Si les montants sont exprimés en francs, la case reste vierge. MATERNITE asl'rpartelémpdtubéduaeérusprénatalurepos`oca() PATERNITE (à compléter par le père au début du congé de paternité) Je m'engage à cessermon travail pendant Signaturedel’assure´e suas´reerde’lSgianut Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié la durée du congé légal de paternité. Dans le pendant au moins 8 semaines au titre du congé cas contrai re,je ne pourrai pas prétendre à légal, je ne pourrai pas prétendre à l'indemni l'indemnisation de cet arrêt. sation de l’ arrêt de travail entraîné par ma d a ted en a is s a n c ed el'e n fa n t: maternité. DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE ACOMPLETERPARL’EMPLOYEURACOMPLETER PAR L'ASSURE(E) P´eriodependantlaquellel’employeurdemandelasubrogation: J’autorisemonemployeur`apercevoirmesindemnit´esjournali`eres pendantlape´riodeindique´eci-contre. du au Signaturedel’assur´e(e)

Laloirendpassibled’amendeet/oud’emprisonnementquiconqueserendcoupabledefraudesoudefaussesde´clarations(art.L.377-1duCodedelaSe´curite´Sociale,441.1duCodeP´enal). Laloi78-17du6janvier1978relativea`l’informatique,auxfichiersetauxlibert´ess’appliqueauxr´eponsesfaitessurceformulaire.Ellegarantitundroitd’acce`setderectificationpourlesdonne´esvous concernant,aupr`esdevotreorganismed’assurancemaladie. S3201 n

o N decompte postal ou bancaire de l’employeur etintitul´e Fait`a Nom du signataire Qualit´e

CASGE‘N‘ERAL

Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprisea`tempspartiel

o N 5023602

Madame, Monsieur,

C’estavecbeaucoupdesoinquevousdevezcompl´etercetimprim´e.Eneffet,c’estenfonctiondesrenseignementsfournisqueseront calcul´eeslesindemnit´esjournali`eresdues`avotresalari´e(e)oua`vous-meˆmeencasdemaintiendesalaire. Danslamesureo`uvotresalarie´(e)travailleenmˆemetempspourplusieursemployeurs,chacund’euxdevrae´tablirlapr´esente attestation. En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, il convient d’utiliser l’attestation de salaire S 6202. Le Directeur de la Caisse Primaire. NOTICE D’UTILISATION Co chezlemo t if d el' ar r ê t ( malad ie , mat er nit é , p at er nit é)d anslet it r ed e l ' at t est at io nd esalair e.

RENSEIGNEMENTS PERMETANT L’E‘TUDE DES DROITS

Situation`aladatedel’arrˆet:pr´ecisezchˆomage,licenciement,d´emission,cong´epay´eounonpay´e,appelsouslesdrapeaux,cong´e de conversion. Dans tous ces cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif précédant ce congé et cochez "repris" ou "non repris". CAS GE‘NE‘RAL Pr´ecisezlemontantdescotisationsduesautitredesassurancesmaladie,maternite´,invalidit´e,d´ec`escalcule´essurlesre´mun´erations perçuesaucoursdes6moiscivilspre´ce´dantladated’arreˆteffectifdutravail, OU Cochezlacase‘‘plusde200h’’.Cenombred’heuresdoitavoire´t´eeffectu´eaucoursdes3moiscivilsoudes90jourscons´ecutifs pr´ece´dantladated’arrˆeteffectifdutravail. CAS PARTICULIERS Travailleurssaisonniers,V,RJPournalistesa`lapige,Travailleursa`domicile... Pre´cisezlemontantdescotisationsduesautitredesassurancesmaladie,maternite´,invalidite´,d´ece`scalcule´essurlesre´mun´erations perçuesaucoursdes12moiscivilspre´ce´dantladated’arrˆeteffectifdutravail, OU Cochezlacase‘‘plusde800h’’.Cenombred’heuresdoitavoire´te´effectu´eaucoursdes12moiscivilsoudes365joursconse´cutifs pre´c´edantladated’arrˆeteffectifdutravail.

SALAIRES DE RE‘FE‘RENCES

PAIES A PRE‘CISER CATE‘GORIES (1paieparlignesuivantlape´riodicite´) Salarie´spaye´saumois3derni`erespaies´echuesavantl’arreˆtdetravail Salari´espay´es`alaquinzaine6derni`erespaies´echuesavantl’arreˆtdetravail Salari´espaye´sa`lasemaine12dernie`respaies´echuesavantl’arreˆtdetravail Travailleurs saisonniers, VRP, journalistes Lespaiese´chuesaucoursdes12moiscivilspre´ce´dantl’arrˆetdetravail `alapige,travailleurs`adomicile... - COLONNE 3Montant du salaire Maladie Ils’agitdumontantsurlequelonte´t´ecalcul´eeslescotisationsduesparlesalarie´pourlesassurancesmaladie,maternit´e,invalidit´e etde´ce`s,rfraisprofessinoensl.prase`atabmeteetnnev´leutuop Maternit´e-Paternité Ils’agitdelamˆemebase,quede´finieci-dessus,diminue´edelapartsalarialedescotisationsobligatoiresd’originel´egaleet conventionnelle et de la C.S.G. - COLONNES4et5Sommesayantdonne´lieua`re´gularisationannuelledecotisations Siautitredel’anne´ecivilequipre´ce`delap´eriodeder´ef´erenceindiqu´eedanslescolonnes1et2unversementre´gularisateurde cotisationsestintervenu,pr´ecisezlape´riodeetlessommesconcern´ees. 1 Arrêtde travail en mai 2001 SOMMES AYANT DONNE‘ LIEU A RE‘GULARISATION DE COTISATIONS Salairesderéférence:f´evrier,marsetavril2001 Salairesder´egularisation`aprendreencompte: Pe´riode 1Pe´riode 2 Période du 1.1.2000 au 31.12.2000 1.1.2000 au 31.12.2000 Ex. 1 2 Arrêtde travail en mars 2001 289,65 € (1900 F) Salaires de référence : décembre 2000, janvier et fe´vrier 2001 1.1.99 au 31.12.991.1.2000 au 31.12.2000 Salairesder´egularisationa`prendreencompte: Ex. 2 243,92 € (1600 F)274,41 € (1800 F) Périodes du 1.1.99 au 31.12.99 et du 1.1.2000 au 31.12.2000 - COLONNE 6Motif de l’absence Indiquezselonlecas,maladie(MAL),accidentdutravail(AT),maternit´e(MAT),paternité(PAT),chˆomagetotaloupartiel(CHOM), fermeturedel’eétablissement(FERM),congéspayés(COP),servicenational(SN),absenceautorisée(ABA); autres cas, renseignezvous auprès de votre Caisse Primaire. - COLONNE8Nombred’heurescorrespondant`auntravaila`tempscomplet Ils’agitdunombred’heuresquiaurait´et´eeffectue´parlesalari´es’ilavaitpu,`aceposte,travaillera`tempscomplet. - COLONNE9Salairer´etabli Ils’agitdusalairetelqued´efiniencolonne3,etre´tablisurlabasedel’emploia`tempscomplet. rubriques "maternité" et "paternité" : co ng émat er nit é: faites signer l'assur éeau déb utd uco ng é congé paternité : faites signer l'assuré au début du congé et joignez la copie de l'acte de naissance ou du livret de famille mis à jour que vous aura remis, le cas échéant, votre salarié. DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR Encasdemaintientotaloupartieldusalaire,l’employeurpeutdemanderquelesindemnite´sjournali`eresduesa`l’assure´luisoient verse´esdirectement,danslamesureou`lesalairemaintenuestd’unmontantaumoinse´galauxditesindemnit´espourlape´riode e conside´re´e.Danscecas,conforme´ment`al’articleR323.114aline´aduCodedelas´ecurite´sociale,l’assur´edoitautoriserl’employeur a`percevoirsesindemnite´s. S 3201 n