DE36 - Demande d'étude ATRIDE

Communication

Description

FFFFFFFFF DEMANDE D’ETUDE (S’il y a plusieurs bénéficiaires à assurer, veuillez remplir une demande d’étude pour chaque bénéficiaire) Pour vous établir une proposition d’assurance, nous vous remercions de bien vouloir renseigner cette demande d’étude, en toute confidentialité et sans engagement de votre part et de l’adresser au service commercial de la CAMEIC IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE Raison sociale : ………………………………………………………………………….. Date création entreprise : ../../…. ............................... Adresse : .............................................................................................................................................................................. Code postal : Ville : .................................................................................................................................... Téléphone : Télécopie : E E-mail : ...................... @ ......................... Code APE : ............................. Site Internet : .......................................................... Activité : .................................................. N° SIRET : CA H.T. des 12 derniers mois : .................................. € Registre du Commerce et des Sociétés de : .................................................... n°: .................... .................................................. Registre des Métiers de : ............................... ...

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• Publié par: Enni
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• Langue: Slovak

Extrait

 

D EMANDE D ’ ETUDE   (Sil y a plusieurs bénéficiaires à assurer, veuillez remplir une demande détude pour chaque bénéficiaire)  Pour vous établir une proposition dassurance, nous vous remercions de bien vouloir renseigner cette demande détude, en toute confidentialité et sans engagement de votre part et de ladresser au service commercial de la CAMEIC

  I DENTIFICATION DE L 'E NTREPRISE    Raison sociale :..Date création entreprise : ../../. ...............................  Adresse: ............................................................................................................................. .................................................   Code postal : Ville : ..................................................................................................... ...............................  Téléphone : Télécopie :   E-mail : ....... Code APE : ..... .....................................................   Activité : .................................................. N° SIRET : .............................CA H.T. des 12 derniers mois : ..................................  Registre du Commerce et des So ciétés de : ....................................................n°: .................... .... ..............................................  Registre des Métiers de : ........................................................................... .....................................................n°: ..................  Représentée par :  1) F M. F Mme F Mlle (   ........................... PrénomNom : : .............................. ...................Qualité : ...................... ................   ASSURE     (1) F M. F Mme F Mlle   Nom: .......................................................Prénom : ......................................................................   Adresse.............................................................................................................................. .................................................   Code postal : Ville ......................................................................................................... .............................  Téléphone : Mobile : E-mail : ........................@ ......................  Date de naiss N° Séc  Fonctions exercées da ............................................. Date de prise de fonctions : ..................................  Type de mandat social exer cé : ...................................................................... Na tionalité : ........................................................   Régime social dappartenance : F  Régime Général de Sécurité sociale F  Régime des Travailleurs Non Salariés F  Régime agricole  (1)  Bénéficiaire du capital versé en cas de décès accident el (nom, prénoms, date et lieu de naissance) : ......................... ............................   D ETERMINATION DU R EVENU P ROFESSIONNEL DE B ASE ( RPB )      (*) Dans la limite inférieure de ½ plafond annuel de la Sécurité sociale et dans la limite supérieure de 4 fois le plafond annu el de la Sécurité sociale   P IECES A JOINDRE POUR LA DEMANDE D ’ ETUDE       Pour les garanties de base : - datant de moins de 3 mois ;un extrait K ou Kbis de lentreprise au registre du commerce et des sociétés - un extrait de limmatriculation au RCS ou au registre des métiers datant de moins de 3 mois ; -  éjour en cours de validité du Chefla copie de la carte nationale didentité R°/V° en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou de la carte de s dentreprise et de lAssuré bénéficiaire ; - les statuts de lentreprise certifiés conformes ; -  pour les artisans nonles deux derniers bilans de lentreprise accompagnés des rapports des commissaires aux comptes, ou les deux derniers bilans sim plifiés inscrits au RCS ; -  ou bulletin de salaire du mois dele justificatif du dernier revenu net fiscal versé par lEntreprise à lAssuré (déclaration annuelle fiscale ou sociale (DADS) décembre reprenant le cumul net imposable, ou procès-verbal de nomination pour les dirigeants nouvellement nommés). Pour la garantie Révocation : -  téla copie du procès-verbal de nomination de lAssuré bénéficiaire et la copie du journal dannonces légales où la nomination a é publiée ; - la copie du contrat de travail et/ou de mandataire social ; - un curriculum vitae de lAssuré bénéficiaire ; - La composition du capital social, à défaut dun autre document lindiquant.   (1) Cochez la case utile Suite page 2    les, régie par le Code des assurances - 25, rue de Madrid 75008 Paris Société dAssurances Mutuelle à cotisations variab Tél. [phone] Fax. [phone] Email : [e-mail] Internet : www.cameic.com Autorité chargée du contrôle de la Sociét é : ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 DE n°36 version du 01/09/2010

                D ECLARATION D ’ ADHESION       Je soussigné, • certifie sur lhonneur : ¾ lexactitude des indications portées ci-dessus ; ¾ est actuellement exempte de toutes difficultés finan cières et économiques ;que lentreprise ne fait pas lobjet dune quelconque procédure et quelle ¾ que lentreprise est parfaitement à jour de toutes ses cotisations sociales et/ou dettes fiscales ; ¾ que lentreprise est parfaitement à jour de toute déclaration sociale et/ou fiscale ; ¾ que le montant  exercices et ne rniersdes capitaux propres de lentreprise a toujours été supérieur au montant du capital social au cours des trois de comporte aucun report à nouveau déficitaire ; ¾ net de lentreprise au co urs des deux derniers exercices est resté positif ;que le fonds de roulement ¾ lobjet daucune inscription au registre des protêts, au registre du privilège du Trésor ou au registrque lentreprise ne fait  du privilège de la Sécurité e sociale et des régimes complémentaires ; ¾ que lentreprise na aucun litige ou procès en cours ; ¾ que lentreprise a déposé les documents de fin dexercice au Greffe ; ¾ que lentreprise na jamais émis de chèque sans provision ou retourné de traites impayées au cours des cinq dernières années ; ¾ que lentreprise nutilise pas de façon permanente le découvert bancaire ; ¾  sur repriseprésente (hors production immobilisée, hors subventions, horsque le résultat de lentreprise pour chacun des trois exercices, amortissements et provisions et transfert de charges) un bénéfice dexploitation, un bénéfice courant avant impôt et un bénéfic e net ; ¾ au bilan de lentreprise couvrent la totalité des risques et charges prévisibles à ce jour ;que les provisions inscrites ¾  ; cette valorisationque les stocks et travaux en cours de lentreprise ont fait lobjet dun inventaire détaillé et ont été revalorisés au prix de revient après provision est en tous les cas inférieure à la valeur marchande ; ¾  quaucune diminution etque le chiffre daffaires annuel de lentreprise na pas diminué de plus de 10 % au cours des deux derniers exercices clôturés de plus de 10 % du chiffre daffaires nest à prévoir sur lexercice en cours ; ¾ que le capital social de lentreprise na pas connu de changement ou de cession au cours des trois dernières années ; ¾ directe ou indirecte, pour l achat de ces actions ouque les actionnaires ou détenteurs de parts sociales de lentreprise nont aucune dette en cours, parts sociales ; ¾  squaucun des dirigeants de droit ou de fait et/ou quaucun des associés de lentreprise na eu dintérêt direct ou indirect dan une entreprise ayant fait lobjet dune procédure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire au cours des cinq dernières années ; ¾ dirigeants de droit ou de fait et/ou quaucun des associés de lentreprise na jamais perçu de prestations en prov enancequaucun des  dune assurance perte demploi pour les dirigeants et chefs dentreprise au cours des cinq dernières années. • mengage à faire part à la CAMEIC de toute modification relative à ma demande détude ; • déclare avoir été informé quen application de la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004, je dispose dun droit daccès aux information s, en vue de confirmer, modifier, rectifier ou supprimer les données, figurant sur un fichier, qui me concernent, en madressant à la CAMEIC ; • demande létude de mon entreprise au titre de la garantieATRIDE,Assurance desTRavailleurs non salariés,Indépendants etDirigeants dEntreprise, pour la ou les formules suivantes(1):  

                

YPE DE GARANTIE UREE D INDEMNISATION C HOIX DE L  ASSURE  P ERIODICITE DE PAIEMENT  ATRIDE  E 1 ISRERCI 8 O SI MOSI OM   trimestrielle (frais 2%) SANS REVOCATION  24 MOIS      mensuelle (frais 4%)     ATRIDE  CROISI N E (3 R ) 1 E 8  24  IOMS OIMS OIM    trimestriel % l ) e si4f(arllesneume 2%)ais(fr AVEC REVOCATIO  S          ATRIDE  CONFORT MOIS SANS REVOCATION 18  42 IOS MIOS M        (eliarftsemleirrit raise(f4%) s%2 eullemsn   )   ATRIDE  CONFORT  18 OMSI OMSI   trimestrielle (frais 2%) AVEC REVOCATION (3)  24 MOIS      mensuelle (frais 4%)  

(1) Plusieurs choix possibles de type de garantie et de durée dindemnisation pour la de mande détude uniquement. (2) Cochez la case utile. (3) En tout état de cause, une perte dempl oi pour une révocation nest indemnisée quà hauteur de 60% maximum et ce pour une d urée maximale de 12 mois.

Fait à , le ..

Signature du Chef dentreprise Signature de lAssuré bénéficiaire  (précédée de la mention  lu et approuvé)   de la mention lu et approuvé) (précédée    Société dAssurances Mutuelle à cotisations variables, régie par le Code des assurances - 25, rue de Madrid 75008 Paris Tél. [phone] Fax. [phone] Email : [e-mail] Internet : www.cameic.com Autorité chargée du contrôle de la Sociét é : ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09

DE n°36 version du 01/09/2010