(DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES li 351es 340 la maladie 2 )

Sandrine Lebailly

Description

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital Nom de jeune fille Prénom N° d’immatriculation Adresse, BP N° téléphone Domicile : Travail : Portable : □ Célibataire □ Mariage □ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation □ Divorce □ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin) Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOM Date de naissance Lien de parenté sans emploi) Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans ...

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Extrait

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital

Nom de jeune fille

Prénom

N° d’immatriculation

Adresse, BP

N° téléphone Portable :Travail :Domicile : □ Célibataire□ Mariage□ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation□ Divorce□ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin)  Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOMDate de naissanceLien de parenté sans emploi)

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie :  Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion.  pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but deA e id recevoir des soins médicaux, prise en charge d’un deuxième accompagnateur lors d’une évacuation sanitaire.  Aide pour l’acquisition de matériel médical.  Aide pour les frais d’optique.  Aide pour les frais de prothèses auditives.  e pour paiement des soins de pédicurie. Aid  Aide pour frais liés à l’incontinence. Aides extra légales en direction des familles allocataires :  Prêts d’honneur dans le cadre d’un accompagnement social. Prê  ts ménagers selon le quotient familial avec accompagnement social.  Prêts d’intervention pour aide à l’installation selon le quotient familial.  Secours ponctuel.

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 Pour quel(s) montant(s) ? - - - - Pour quel(s) membre(s) de votre famille ? □ Vous-même □ Conjointou concubin □ Enfant: ___________________ (indiquez son nom) □ Autre:_____________________(précisez) ASSURANCE COMPLEMENTAIRE (mutuelle ou compagnie d’assurance) Etes-vous adhérent à une assurance complémentaire ?□ Oui□ Non Si ouilaquelle ? :_________________________________ Numéro d’adhérent :_________________ _____________________________________________________________________________ RESSOURCES IMPOSABLES OU NON Veuillez, pour chaque rubrique complétée, joindre les copies des pièces justificatives : -des bulletins de salaire, -du décompte des indemnités journalières, R.M.I, A.A.H, prestations familiales, -du décompte des allocations de chômage, -du décompte des retraites et retraites complémentaires, etc.…

Rente accident de travail

Pension d’invalidité

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 Dernier mois ou moyenne des trois Demandeur Conjoint Autre 1 Autre 2 derniers mois : Salaire net et/ou complément

Retraites complémentaires Pension alimentaire et/ou prestation compensatoire Bourse scolaire

Revenu Minimum d’Insertion R.M.I Prestations familiales Allocations familiales Allocation frais garde, Allocation salaire unique A.S.U Retraite

Indemnités maladie / maternité / accident de travail

Autre (à préciser) : _________________

Autre revenu d’activité

T OTAL GENERAL DES RESSOURCES _______________________________________________________________

Indemnités de chômage

Allocation Adulte Handicapé A.A.H

Allocation d’Education Spéciale A.E.S

Indemnités de stage

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 CHARGES MENSUELLES MOYENNES Loyer / emprunt immobilier :..............€ Assurancehabitation :..............€ Pension alimentaire versée :..............€ Mutuelle: ..............€ Electricité :..............€ Fuel: ..............€ T OTAL :  ..............€ Joindre impérativement les justificatifs des charges acquittées pendant les 12 derniers mois (factures, décomptes, tableau d’amortissement,....). SI VOUS ETES EN ARRET DE TRAVAIL Date du début de l’arrêt :_____/_____/_____ Date de fin de l’arrêt en cours : _____/_____/_____ Montant des indemnités journalières : .......................€ Nom et adresse de l’employeur : __________________________________________________

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  - Service Social Tel :41.15.81 AIDES COMPLEMENTAIRES SOLLICITEES ET/OU OBTENUES MONTANT DATEDU ORGANISME OBJET OBTENU VERSEMENT  ………………€ ………………  ………………€ ………………  ………………€ ………………  ……………… ………………€ __________________________________________________________________________________ D ECLARATION SUR L ’ HONNEUR Je, soussigné,déclare sur l’honneur que les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Je prends connaissance qu’ils pourront être vérifiés lors d’une enquête administrative. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. A Le Signature obligatoire du demandeur