(DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES li  351es    340 la maladie  2 )
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Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital Nom de jeune fille Prénom N° d’immatriculation Adresse, BP N° téléphone Domicile : Travail : Portable : □ Célibataire □ Mariage □ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation □ Divorce □ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin) Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOM Date de naissance Lien de parenté sans emploi) Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans ...

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Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital
Nom de jeune fille
Prénom
N° d’immatriculation
Adresse, BP
N° téléphonePortable :Travail :Domicile : □ Célibataire□ Mariage□ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation□ Divorce□ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin)  Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOMDate de naissanceLien de parenté sans emploi)
Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 OBJET DE LA DEMANDEVous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but deA e id recevoir des soins médicaux, prise en charge d’un deuxième accompagnateur lors d’une évacuation sanitaire. Aide pour l’acquisition de matériel médical. Aide pour les frais d’optique. Aide pour les frais de prothèses auditives. e pour paiement des soins de pédicurie. Aid Aide pour frais liés à l’incontinence. Aides extra légales en direction des familles allocataires : Prêts d’honneur dans le cadre d’un accompagnement social. Prê ts ménagers selon le quotient familial avec accompagnement social. Prêts d’intervention pour aide à l’installation selon le quotient familial. Secours ponctuel.
Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 Pour quel(s) montant(s) ? ----Pour quel(s) membre(s) de votre famille ?□ Vous-même □ Conjointou concubin □ Enfant: ___________________ (indiquez son nom) □ Autre:_____________________(précisez) ASSURANCE COMPLEMENTAIRE(mutuelle ou compagnie d’assurance)Etes-vous adhérent à une assurance complémentaire ?□ Oui□ Non Si ouilaquelle ? :_________________________________ Numéro d’adhérent :_________________ _____________________________________________________________________________RESSOURCES IMPOSABLES OU NONVeuillez, pour chaque rubrique complétée, joindre les copies des pièces justificatives : -des bulletins de salaire, -du décompte des indemnités journalières, R.M.I, A.A.H, prestations familiales, -du décompte des allocations de chômage, -du décompte des retraites et retraites complémentaires, etc.…
Rente accident de travail
Pension d’invalidité
Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 Dernier mois ou moyenne des trois Demandeur Conjoint Autre 1Autre 2 derniers mois : Salaire net et/ou complément
Retraites complémentaires Pension alimentaire et/ou prestation compensatoire Bourse scolaire
Revenu Minimum d’Insertion R.M.I Prestations familiales Allocations familiales Allocation frais garde, Allocation salaire unique A.S.U Retraite
Indemnités maladie / maternité / accident de travail
Autre (à préciser) : _________________
Autre revenu d’activité
TOTAL GENERAL DES RESSOURCES_______________________________________________________________
Indemnités de chômage
Allocation Adulte Handicapé A.A.H
Allocation d’Education Spéciale A.E.S
Indemnités de stage
Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 CHARGES MENSUELLES MOYENNESLoyer / emprunt immobilier :..............€ Assurancehabitation :..............€ Pension alimentaire versée :..............€ Mutuelle: ..............€ Electricité :..............€ Fuel: ..............TOTAL: ..............€ Joindre impérativement les justificatifs des charges acquittées pendant les 12 derniers mois (factures, décomptes, tableau d’amortissement,....). SI VOUS ETES EN ARRET DE TRAVAILDate du début de l’arrêt :_____/_____/_____ Date de fin de l’arrêt en cours : _____/_____/_____ Montant des indemnités journalières : .......................€ Nom et adresse de l’employeur : __________________________________________________
Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220  -Service Social Tel :41.15.81 AIDES COMPLEMENTAIRES SOLLICITEES ET/OU OBTENUESMONTANT DATEDU ORGANISME OBJET OBTENU VERSEMENT ………………€ ……………… ………………€ ……………… ………………€ ……………… ……………… ………………€ __________________________________________________________________________________ DECLARATION SUR LHONNEURJe, soussigné,déclare sur l’honneur que les renseignements portés ci-dessus sont exacts. Je prends connaissance qu’ils pourront être vérifiés lors d’une enquête administrative. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. A Le Signature obligatoire du demandeur
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