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Des théories aux pratiques psychiatriques : l'exemple de la déficience mentale. - article ; n°3 ; vol.4, pg 147-166

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Sciences sociales et santé - Année 1986 - Volume 4 - Numéro 3 - Pages 147-166
Stanislas Tomkiewicz, Annie Triomphe : De las teorías a las prácticas siquiátricas : el ejemplo de la dificiencia mental.
En el dominio de la deficiencia mental es donde las concepciones teóricas relativas a los desventajados han evolucionado más : dicha transformación en la manera de nombrarlos, de classificarlos, gênera a su vez un cambio en la manera de abordarlos, de vivir con ellos y de tomarlos a cargo. La simplista concepción que hacla de la inteligencia una cantidad medible vinculada con un déficit biológico ha sido matizada de manera déterminante por los ángulos de abordaje terminológio, psico-dinámico y sociológico. Pasa en revista el artículo estos diversos. ángulos y analiza las concepciones teóricas que se hallan a la base del tomar a cargo : la « pedagogía especializada », la psicoanálisis, el condicionamiento opérante y algunas tendencias nuevas (cognitivismo, movimiento por la integración).
Stanislas Tomkiewiecz, Annie Triomphe: From Psychiatrie theories to practices: the example of mental deficiency.
Theoretical concepts concerning the handicapped have undergone the greatest change in the area of mental deficiency. Such a transformation in naming and classifying people who are mentally deficient also brings about a change in dealing with them, living with them, and taking care of them. Changes in terminology and in psychodynamic and sociological approaches have brought out subtleties and shades of meaning which modify the simplistic concept which treats intelligence as a measurable quantity linking mental deficiency to a biological defect. The article reviews these diverse approaches and analyzes the theoretical concepts at the basis of treatment and coverage: special education, psychoanalysis, operant conditioning and some new tendencies (cognitivism, a movement toward integrating).
Stanislas Tomkiewicz, Annie Triomphe : Des théories aux pratiques psychiatriques : l'exemple de la déficience mentale.
C'est dans le domaine de la déficience mentale que les conceptions théoriques relatives aux handicapés ont le plus évolué : cette transformation dans la façon de les nommer, de les classer, entraîne à son tour un changement dans la façon de les aborder, de vivre avec eux et de les prendre en charge. La conception simpliste qui faisait de l'intelligence une quantité mesurable renvoyant à un déficit biologique a été fortement nuancée par les approches terminologique, psycho-dynamique et sociologique. L'article passe en revue ces diverses approches et analyse les conceptions théoriques qui sont à la base de la prise en charge : la « pédagogie spécialisée », la psychanalyse, le conditionnement opérant et quelques tendances nouvelles (cognitivisme, mouvement pour l'intégration).
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1986
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Langue Français
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Exrait

Stanislas Tomkiewicz
Annie Triomphe
Des théories aux pratiques psychiatriques : l'exemple de la
déficience mentale.
In: Sciences sociales et santé. Volume 4, n°3-4, 1986. Handicap et politique sociale. pp. 147-166.
Citer ce document / Cite this document :
Tomkiewicz Stanislas, Triomphe Annie. Des théories aux pratiques psychiatriques : l'exemple de la déficience mentale. In:
Sciences sociales et santé. Volume 4, n°3-4, 1986. Handicap et politique sociale. pp. 147-166.
doi : 10.3406/sosan.1986.1043
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1986_num_4_3_1043Resumen
Stanislas Tomkiewicz, Annie Triomphe : De las teorías a las prácticas siquiátricas : el ejemplo de la
dificiencia mental.
En el dominio de la deficiencia mental es donde las concepciones teóricas relativas a los desventajados
han evolucionado más : dicha transformación en la manera de nombrarlos, de classificarlos, gênera a
su vez un cambio en la manera de abordarlos, de vivir con ellos y de tomarlos a cargo. La simplista
concepción que hacla de la inteligencia una cantidad medible vinculada con un déficit biológico ha sido
matizada de manera déterminante por los ángulos de abordaje terminológio, psico-dinámico y
sociológico. Pasa en revista el artículo estos diversos. ángulos y analiza las concepciones teóricas que
se hallan a la base del tomar a cargo : la « pedagogía especializada », la psicoanálisis, el
condicionamiento opérante y algunas tendencias nuevas (cognitivismo, movimiento por la integración).
Abstract
Stanislas Tomkiewiecz, Annie Triomphe: From Psychiatrie theories to practices: the example of mental
deficiency.
Theoretical concepts concerning the handicapped have undergone the greatest change in the area of
mental deficiency. Such a transformation in naming and classifying people who are mentally deficient
also brings about a change in dealing with them, living with them, and taking care of them. Changes in
terminology and in psychodynamic and sociological approaches have brought out subtleties and shades
of meaning which modify the simplistic concept which treats intelligence as a measurable quantity
linking mental deficiency to a biological defect. The article reviews these diverse approaches and
analyzes the theoretical concepts at the basis of treatment and coverage: special education,
psychoanalysis, operant conditioning and some new tendencies (cognitivism, a movement toward
integrating).
Résumé
Stanislas Tomkiewicz, Annie Triomphe : Des théories aux pratiques psychiatriques : l'exemple de la
déficience mentale.
C'est dans le domaine de la déficience mentale que les conceptions théoriques relatives aux
handicapés ont le plus évolué : cette transformation dans la façon de les nommer, de les classer,
entraîne à son tour un changement dans la façon de les aborder, de vivre avec eux et de les prendre en
charge. La conception simpliste qui faisait de l'intelligence une quantité mesurable renvoyant à un
déficit biologique a été fortement nuancée par les approches terminologique, psycho-dynamique et
sociologique. L'article passe en revue ces diverses et analyse les conceptions théoriques qui
sont à la base de la prise en charge : la « pédagogie spécialisée », la psychanalyse, le conditionnement
opérant et quelques tendances nouvelles (cognitivisme, mouvement pour l'intégration).Sociales et Santé - vol. IV - n° 3-4 - novembre 1986 Sciences
DES THEORIES
AUX PRATIQUES PSYCHIATRIQUES:
L'EXEMPLE DE LA DÉFICIENCE MENTALE
Stanislas Tomkiewicz*, Annie Triomphe**
Près de 400000 enfants et adolescents handicapés néces
sitent une prise en charge spécifique : à cet effet, les bonnes
intentions et la conjoncture économique favorable ont per
mis, depuis 1960, le développement extraordinaire mais
anarchique de 1 500 établissements médico-éducatifs pour la
plupart privés et financés sous forme de prix de journée par
la Sécurité Sociale ou les collectivités locales.
Dans ces établissements, la prise en charge peut prendre
la forme d'un simple gardiennage assuré par un personnel
mal formé et peu payé, ou d'une pédagogie spécifique garant
ie par les salariés de l'Education Nationale, ou enfin d'une
psychothérapie hautement raffinée dont le coût devient vite
comparable à celui de services hospitaliers très spécialisés.
Mais cette prise en charge ou cette thérapeutique
dépend étroitement des concepts théoriques que la société se
forge pour appréhender les handicaps. Ces conceptions ont
relativement peu évolué en ce qui concerne des handicaps
moteurs et sensoriels : pour ceux-ci, ce sont les progrès de la
science proprement dite qui ont modifié le traitement de la
surdité et qui vont peut-être bientôt transformer celui de la
cécité. Mais, du point de vue pratique, peu de neuf: la ségré
gation continue dans le choix des métiers, les mariages avec
les non-handicapés restent exceptionnels, la querelle des
* Stanislas Tomkiewicz, pédo-psychiatre, INSERM, U. 69, 1 rue du 11-
Novembre, 92200 Montrouge.
** Annie Triomphe, économiste, Laboratoire d'Economie Sociale, U.A.
CNRS 941, Université Paris I - Panthéon - Sorbonne, 90 rue de Tolbiac,
75634 Paris Cedex 13. S. TOMKIEWICZ, A. TRIOMPHE 148
partisans de la démutisation et de ceux du retour au langage
digital prend certes de l'ampleur, mais n'a encore guère d'in
fluence dans la pratique sociale.
Cela fait déjà cinquante ans bientôt que l'on a, en
France, isolé sous le vocable d'IMC ceux des infirmes
moteurs cérébraux qui jouissent d'un QI normal ou subnor
mal : pour eux aucun soin médical ou pédagogique (mais
pas psychothérapique...) n'est assez bon. On leur consacre
des services dans les hôpitaux universitaires, des centres de
recherches et des maisons disposant d'appareillages sophis
tiqués et de personnel hautement spécialisé.
Les autres, ceux qui ont échoué à l'examen ou au test,
ne bénéficient plus du label IMC et doivent se retrouver
dans la masse des déficients mentaux, tout juste bons à être
gardés et' surveillés. Ce n'est que plus récemment que la
notion du polyhandicap, et la reconnaissance pour tous du
droit aux soins les meilleurs ont réintroduit en France la
notion anglo-saxone de cérébral palsy, indépendante du
niveau intellectuel ; tous méritent, dans la mesure du possi
ble, les mêmes soins et les mêmes personnels (kinésithéra
peutes par exemple) que l'IMC stricto sensu.
C'est en fait pour la déficience mentale que les concep
tions théoriques ont le plus évolué tout en restant encore
souvent contradictoires.
I - L'évolution des approches de la déficience mentale
En effet, c'est l'évolution du concept de la déficience
mentale qui est en train de transformer le regard que la
société jette sur ceux qui en sont atteints. Cette transformat
ion dans la façon de les nommer, de les classer, entraîne à
son tour un changement dans la façon de les aborder, de
vivre avec eux et de les prendre en charge eux-mêmes et leurs
parents (voir [6] et [2]).
Le concept classique qui dominait l'éducation et la
médecine il y a 15-20 ans encore était basé sur un présupposé
médical du XIXe siècle mêlé d'une manière implicite à une
approche psychométrique mise au point en 1901 par Binet et
Simon. Le présupposé médical affirme explicitement ou
implicitement le caractère inné, ou acquis à la suite d'une
maladie organique, cérébral et fixe du déficit intellectuel.
Les tests psychologiques7eux, prétendent mesurer « l'intelli- THÉORIES AUX PRATIQUES PSYCHIATRIQUES 149 DES
gence du sujet » et quantifient les résultats par un nombre
qui indique :
— soit un rapport entre cette « intelligence » et celle réputée
normale chez les sujets du même âge (âge mental, ou quot
ient intellectuel dans les tests établis selon la méthode de
Binet et Simon, par exemple Termann-Merrill, Nemi, etc.) ;
— soit le rang que le sujet occupe parmi ceux de son âge,
alignés en file unique selon leur prétendue intelligence (quot
ient intellectuel du Wechsler-Bellevue pour adultes et du
Wisc pour enfants).
La confusion implicite de ces deux modes d'approche
faisait de l'intelligence une quantité mesurable, au même
titre que la glycémie ou que le poids (alors que les tests
apprécient tout au plus une certaine efficience, plus ou
moins fortement liée à l'éducation et dont les rapports avec
l'intelligence conçue comme caractère biologique sont très
controversés et pour le moins discutables). Son déficit
mesuré par les tests devenait ainsi un déficit biologique.
Cette conception justifie scientifiquement une pratique de
ségrégation définitive, avec une pédagogie appauvrie pour
les déficiences légères et le gardiennage, parfois de type asi
laire, pour les cas les plus graves. Le médecin recherchait par
des examens cliniques et paracliniques - de plus en plus
raffinés mais d'un rendement statistique médiocre - le beau
diagnostic capable d'expliquer l'origine du déficit, le psy
chologue en mesurait la profondeur et les institutions, d'au
tant plus démunies que le déficit était important, prenaient
en charge l'enfant.
Cette vision simpliste est nuancée, sinon totalement
remplacée, par trois approches différentes (cf. [2]) :
— terminologique;
— psychodynamique;
— sociologique.
1. L'approche terminologique
Elle cherche à dépasser la confusion qui, dans ce
domaine, finit par enlever crédibilité et fiabilité à tous les
recensements des troubles chroniques. On distingue depuis
les travaux de Wood : S. TOMKIEWICZ, A. TRIOMPHE 150
— La « déficience » : anomalie sûrement biologique qui
peut s'exprimer en termes anatomo-pathologiques, biochi
miques, biophysiques. Son étude et son traitement font part
ie de la médecine clinique ; la psychologie envisagera son
retentissement éventuel sur le fonctionnement et sur la vie de
la personne qui en est atteinte, par exemple sur l'efficacité
intellectuelle.
— L'« incapacité » : perte ou réduction d'une aptitude fonc
tionnelle. C'est le psychologue, le kinésithérapeute, le
« médecin physique » ou l'orthophoniste qui l'apprécie, qu'il
s'agisse d'une incapacité de la marche, de la parole ou d'une
diminution de l'efficience intellectuelle, scolaire, etc. Il n'y a
pas de corrélation absolue entre la déficience et l'incapacité :
certaines réductions des capacités intellectuelles peuvent par
exemple se faire jour, sans qu'il y ait forcément « déficience »
biologique ou lésion. Au contraire, certaines « déficiences »
importantes peuvent entraîner des incapacités modérées, par
exemple un membre amputé parfaitement bien appareillé.
Le sociologue étudiera le retentissement de l'incapacité sur
la vie sociale de l'individu.
r — Le « handicap » est dans ce contexte la discordance entre
l l'état de l'individu et ce qu'en attend le groupe dont il fait
^ partie. Il n'est pas forcément lié à une incapacité et encore
moins proportionnel à elle ou à la déficience. Par exemple,
la perte d'un doigt est un handicap lourd pour un pianiste,
nul pour un poète. Un quotient intellectuel à 100 peut être
un handicap grave dans une famille de polytechniciens, alors
qu'un quotient intellectuel à 80 passera inaperçu et ne sera
donc pas handicapant chez un gardien de moutons dans une
campagne reculée.
Certes, ces distinctions ne sont pas absolues ; ainsi, par
exemple, la notion de l'incapacité sans « déficience » pourr
ait être traduite en « incapacité par déficience inconnue »...
Mais l'avantage de cette classification consiste en une relati-
visation des concepts ; elle ne nie ni le handicap, ni l'incapac
ité, mais permet de ne plus les attribuer systématiquement à
une déficience biologique : elle laisse la porte ouverte à une
causalité psychogène et à une réflexion sociologique qui
peuvent fonder des handicaps et des incapacités. Cette te
rminologie permet entre autres de beaucoup mieux comprend
re des phénomènes apparemment très divers, par exemple :
— Les difficultés qu'offre aux épidémiologistes l'étude de la
déficience mentale : l'incidence (c'est-à-dire la proportion
des cas pathologiques parmi les naissances) est quasi impos- THÉORIES AUX PRATIQUES PSYCHIATRIQUES 151 DES
sible à établir. En effet, comment diagnostiquer à la nais
sance un quotient intellectuel de 75, celui de déficience
mentale légère ? On sait d'une part la non-corrélation entre
les baby-tests (type Gesell) et le QI à l'âge scolaire ; on sait
d'autre part le rôle capital du milieu dans l'apparition des
mauvaises réponses aux tests qui définissent la déficience
mentale légère à QI = 75. On sait moins le rôle de l'école
dans l'apparition ou la découverte de « syndrome ». Procé
der d'une manière inverse et inférer l'incidence d'un'recense-
ment fait à 7 ans serait une démarche absurde que certains
pourtant n'ont pas hésité à suivre. La prévalence de la défi
cience mentale variera non seulement selon un hypothétique
état des individus (comme en épidémiologie médicale classi
que), mais selon le système scolaire, l'état du développement
ou du sous-développement du pays, le système du dépistage,
etc. Bref, la déficience mentale n'étant pas une « déficience »
dans le sens médical du terme peut donner lieu à une
épidémiologie calquée sur celle d'une maladie. En les consi
dérant comme « handicap », on pourra appliquer à son
recensement des méthodes nouvelles prenant en compte le
milieu. D'ailleurs, la 9e édition de l'OMS a recommandé
d'appeler «retard mental léger» les QI= 51-69, et «varia
tions de la normale » ceux supérieurs à 69. Quant au terme
« mental », il prête aussi parfois à confusion avec les malad
ies psychiatriques et mériterait d'être remplacé par le terme
« intellectuel » ou « cognitif ».
— L'inanité des traitements pharmacologiques de la foule
des « handicapés scolaires ». En effet, l'acide glutamique, ou
toute autre drogue peut agir lorsqu'il y a « déficience » orga
nique ; ces drogues ne peuvent qu'être impuissantes devant
les enfants biologiquement normaux, qui sont handicapés à
l'école pour des raisons psychologiques ou culturelles.
2. L'approche psychodynamique de la déficience mentale
([13], [3]), s'oppose à la vision purement déficitaire, unidi-
mensionnelle et fixiste. Sur le plan théorique, elle met en
avant quelques évidences trop longtemps oubliées ou pas
sées sous silence et quelques postulats qui peuvent paraître
contestables. Sur le plan pratique, elle permet de modifier le
type de la prise en charge et de s'interroger sur sa finalité. 152 S. TOMKIEWICZ, A. TRIOMPHE
Parmi les évidences, mentionnons :
— Le rendement intellectuel n'est pas une constante biolo
gique ; il ne dépend pas seulement de l'état du cerveau mais
également du vécu et de l'histoire de l'individu, toute his
toire individuelle devant tenir compte autant des modes
d'apprentissage que des relations affectives.
— Le déficient mental ne peut être défini uniquement par
son rendement et encore moins par son quotient intellectuel.
Son affectivité ne doit jamais être oubliée ; les perturbations
affectives peuvent être à la fois cause et conséquence du
déficit.
— Le déficient mental noue des relations très spécifiques
avec sa famille ; ces relations tantôt permettent un épanouis
sement maximal des potentialités biologiques (le plus sou
vent inconnues), tantôt au contraire entravent cet
épanouissement et font que le sujet fonctionne largement en
deçà de ses possibilités réelles (notons qu'en l'état actuel de
la science, rien ne permet de connaître les possibilités « réel
les » du cerveau normal ou pathologique). Une chose appar
aît comme certaine : toute déficience biologique peut
provoquer une perturbation des relations affectives qui, à
son tour, aggrave l'influence néfaste de cette déficience sur
les capacités intellectuelles. Là où il faudrait un apprentis
sage et des relations affectives « meilleures » que la moyenne,
on trouvera une inadaptation éducative et des perturbations
relationnelles qui entraînent l'individu dans un cercle
vicieux.
Parmi les postulats, les plus importants semblent être :
— Le déficient mental, quel que soit son quotient intellec
tuel, possède un inconscient et des instances de personnalité
dans le sens freudien du terme. Sa déficience mentale s'ins
crit dans le jeu de ces instances et est modulée par elles.
— La place que le déficient mental occupe dans le désir et
dans l'inconscient de ses parents influe également sur son
efficacité intellectuelle.
Les conséquences pratiques de ces évidences et de ces
postulats sont, ou au moins devraient être :
— que tout déficient mental doit profiter (en plus, ou
même, pour certains, à la place des techniques rééducatives)
des techniques, ou au moins d'une attitude psychothérapeut
ique ;
— une psychothérapie, ou au moins une prise en charge
spécialisée des parents, peut influer heureusement sur l'évo
lution du déficient mental; THÉORIES AUX PRATIQUES PSYCHIATRIQUES 153 DES
— l'épanouissement affectif participe autant à l'humanisat
ion du déficient mental que l'amélioration de son rende
ment (intellectuel ou professionnel).
3. L'approche sociologique (1) ou socio-politique de la défi
cience mentale permet actuellement d'en différencier deux
formes, dont la réunion paraît de plus en plus artificielle et
idéologique. L'étude psychologique fine et les études
épidémiologiques semblent confirmer le bien-fondé de cette
différenciation issue de la critique du quotient intellectuel.
Nous avons vu déjà qu'en pratique le QI permet de ranger
les enfants selon une échelle unidimensionnelle, qu'il fait
croire à tort que l'intelligence est quantifiable et défa
vorise systématiquement les sujets non élevés dans le milieu
culturel dominant. L'utilisation prudente du QI par larges
tranches qui correspondent à la vieille division entre les défi
cients profonds, moyens et légers garde par contre encore
une valeur opératoire et pédagogique, en particulier pour
faciliter la communication entre chercheurs et thérapeutes et
rendre précise la description des données épidémiologiques
et thérapeutiques. C'est son utilisation en tant qu'examen
unique ou principal qui doit décider de l'avenir d'un être
humain qui est de plus en plus inacceptable.
Ainsi, on peut distinguer deux formes de la déficience
mentale :
— Les déficiences médicales ou bio-psychologiques corre
spondent à des perturbations du fonctionnement cérébral de
toute nature et de toute gravité. A côté des lésions organi
ques, il semble que les perturbations relationnelles très
graves ou une carence massive des stimulations d'apprentis
sage peuvent également provoquer de telles déficiences, qui
deviennent à un moment partiellement ou totalement irré
versibles. Chez les sujets qui en sont atteints, l'examen clin
ique montre souvent la coexistence d'autres troubles
biologiques, neurologiques ou sensoriels. Ils apparaissent
ainsi comme des « malades » de corps et/ou d'esprit et sont
volontiers polyhandicapés. Ils représentent la quasi-totalité
des déficients à quotient intellectuel inférieur à 50, une part
ie variable des déficients moyens et ils sont franchement
(1) Voir [5] et [2]. S. TOMKIEWICZ, A. TRIOMPHE 154
minoritaires parmi les déficients légers. A notre avis, ils sont
seuls à entrer dans la définition de la déficience mentale.
— Les « déficients sociopsychologiques » au contraire appar
aissent sains de corps et le plus souvent sains d'esprit. A
quotient intellectuel égal, leur profil psychologique est très
différent de celui des précédents. Ils se recrutent infiniment
plus chez les enfants des immigrés, des classes populaires, du
sous-prolétariat (alors que les déficients médicaux ne sont
que légèrement plus nombreux dans ces couches de la
société). Leur déficience n'apparaît qu'à l'école qui semble,
malgré la bonne volonté des maîtres, maintenir leur inadapt
ation. On constate chez eux des troubles dits névrotiques ou
caractériels, tous liés au vécu et au milieu et manifestement
dépourvus de base biologique. L'avenir de ces enfants, en
fait handicapés scolaires, ou handicapés sociaux, est diffé
rent de celui des déficients vrais, même à quotient intellec
tuel égal : ils s'adaptent aux emplois subalternes ou
deviennent des assistés sociaux plus ou moins psychiatrisés.
Les confondre avec des malades constitue une véritable
violence ayant pour but non avoué le dégagement de la
responsabilité sociale dans la création de leurs difficultés :
une telle agression ne peut qu'aggraver le handicap dont ils
souffrent. Leur traitement médical est un non-sens; leur
traitement psychologique ne donne que des résultats médioc
res ; leur sort dépend de la transformation des structures
scolaires et sociales.
Ainsi, les recherches actuelles tendent à nuancer les
caractéristiques du concept de la déficience mentale :
— elle n'apparaît plus comme unique dans sa nature, mais
comme au moins double (bio-psychologique et psychosoc
iale) ;
— elle n'est plus regardée comme quantifiable et linéaire : le
bilan des handicaps associés doit aboutir à un vrai bilan des
besoins de l'enfant et remplacer le chiffre réducteur et par
fois mystificateur du QI ;
— elle n'est plus construite uniquement autour d'un déficit :
les potentialités restantes, les motivations, l'affectivité, les
désirs et les pulsions, toute la complexité du psychisme
humain conscient et inconscient doivent être pris en compte,
quelle que soit la baisse des efficiences;
— enfin, elle n'est plus un état fixe, séquellaire et chronique
méritant tout juste gardiennage et exclusion, que l'on
devrait opposer à « la maladie », mais un état évolutif, néces
sitant des soins raffinés : le vécu, l'histoire, les améliorations