Epidémiologie et psychiatrie : questions de méthode - article ; n°1 ; vol.4, pg 97-117
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Sciences sociales et santé - Année 1986 - Volume 4 - Numéro 1 - Pages 97-117
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer: Epidemiology and Psychiatry: the question of method.
During the past twenty years, psychiatrie epidemiology has evolved rapidly. Important methodological advances have been achieved. Among them, issues of case definition and case finding techniques, as well as research on risk factors are presented here. Subsequently, results on risk factor research in schizophrenia and depression are briefly described. Finally, after an overview of the French situation in this field, we comment on frequently expressed opinions which tend to slow down the development of epidemiologic research. Conclusions draw attention to the possibility and importance of this multidisciplinary approach to research in psychiatry.
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer : Epidemiologia y psiquiatria: cuestiones de método.
Desde hace veinte años se ha desarrollado mucho la epidemiología psiquiátrica. Fueron necesarios progresos metodológicos. Aquí son presentadas la definición de los casos, las técnicas de identificación de los casos, y la investigación de los factores de riesgo. Para ilustrarlo, una breve descripción de algunos conocimientos actuales de los factores de riesgo en la esquizofrenia y la depresión. Por fín, se pasa revista, tras hacer el balance de la situación francesa, de algunos pareceres comunes que frenan el progreso de la investigación epidemiológica. Subrayan las conclusiones la posibilidad y la necesidad de desarrollo de este acceso multi-disciplinario en psiquiatría.
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer : Epidémiologie et psychiatrie : Questions de méthode.
L'épidémiologie psychiatrique s'est beaucoup développée depuis vingt ans. Pour cela, des progrès méthodologiques ont été nécessaires ; parmi eux, la définition des cas, les techniques d'identification des cas, et la recherche de facteurs de risque sont présentés ici. Pour les illustrer, certaines connaissances actuelles sur les facteurs de risque dans la schizophrénie et la dépression sont brièvement décrits. Finalement, après avoir fait le point de la situation française, quelques opinions communes qui freinent l'essor de la recherche épidémiologique sont passées en revue. Les conclusions soulignent la possibilité et la nécessité de développer cette approche multidisciplinaire en psychiatrie.
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1986
Nombre de lectures 63
Langue Catalan
Poids de l'ouvrage 1 Mo

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Eric Fombonne
Rebecca Fuhrer
Epidémiologie et psychiatrie : questions de méthode
In: Sciences sociales et santé. Volume 4, n°1, 1986. pp. 97-117.
Citer ce document / Cite this document :
Fombonne Eric, Fuhrer Rebecca. Epidémiologie et psychiatrie : questions de méthode. In: Sciences sociales et santé. Volume
4, n°1, 1986. pp. 97-117.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1986_num_4_1_1027Abstract
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer: Epidemiology and Psychiatry: the question of method.
During the past twenty years, psychiatrie epidemiology has evolved rapidly. Important methodological
advances have been achieved. Among them, issues of case definition and case finding techniques, as
well as research on risk factors are presented here. Subsequently, results on risk factor research in
schizophrenia and depression are briefly described. Finally, after an overview of the French situation in
this field, we comment on frequently expressed opinions which tend to slow down the development of
epidemiologic research. Conclusions draw attention to the possibility and importance of this
multidisciplinary approach to research in psychiatry.
Résumé
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer : Epidémiologie et psychiatrie : Questions de méthode.
L'épidémiologie psychiatrique s'est beaucoup développée depuis vingt ans. Pour cela, des progrès
méthodologiques ont été nécessaires ; parmi eux, la définition des cas, les techniques d'identification
des cas, et la recherche de facteurs de risque sont présentés ici. Pour les illustrer, certaines
connaissances actuelles sur les de risque dans la schizophrénie et la dépression sont
brièvement décrits. Finalement, après avoir fait le point de la situation française, quelques opinions
communes qui freinent l'essor de la recherche épidémiologique sont passées en revue. Les conclusions
soulignent la possibilité et la nécessité de développer cette approche multidisciplinaire en psychiatrie.
Resumen
Eric Fombonne, Rebecca Fuhrer : Epidemiologia y psiquiatria: cuestiones de método.
Desde hace veinte años se ha desarrollado mucho la epidemiología psiquiátrica. Fueron necesarios
progresos metodológicos. Aquí son presentadas la definición de los casos, las técnicas de
identificación de los casos, y la investigación de los factores de riesgo. Para ilustrarlo, una breve
descripción de algunos conocimientos actuales de los de riesgo en la esquizofrenia y la
depresión. Por fín, se pasa revista, tras hacer el balance de la situación francesa, de algunos pareceres
comunes que frenan el progreso de la investigación epidemiológica. Subrayan las conclusiones la
posibilidad y la necesidad de desarrollo de este acceso multi-disciplinario en psiquiatría.Sociales et Santé - vol. IV - n° 1 - février 1986 Sciences
EPIDEMIOLOGIE ET PSYCHIATRIE
QUESTIONS DE MÉTHODE
Eric Fombonne* Rebecca Fuhrer**
L'épidémiologie a pour objectif d'étudier la distribu
tion des maladies dans les populations pour connaître les
facteurs qui déterminent ou accompagnent leur survenue.
Cette démarche est fondée sur l'identification de sujets
atteints d'une pathologie. Dans toute discipline médicale, les
difficultés dans le processus diagnostique existent ; en psy
chiatrie, elles sont plus nombreuses encore. L'épidémiologie
des maladies non infectieuses s'est beaucoup développée
depuis une trentaine d'années. Les premières grandes études
en psychiatrie datent de cette même période : étude de Hol-
lingshead et Redlich [28] sur le rapport entre classe sociale et
maladie mentale, étude de Stirling County ([27], [33]), étude
de Midtown Manhattan [51]. Le développement de
l'épidémiologie psychiatrique a été ensuite plus lent pour
connaître une accélération dans les quinze dernières années.
Afin de résoudre des problèmes méthodologiques particul
iers, les chercheurs de ce domaine ont dû faire appel à
d'autres branches des sciences sociales, singulièrement la
psychologie (surtout la psychométrie) et la sociologie.
Le but de cet article est de montrer que des progrès ont
été accomplis au niveau de quelques concepts et méthodes
essentiels. Pour en fournir une illustration concrète, nous
présenterons ensuite l'évolution de certains travaux dans
deux applications particulières : la schizophrénie et la
dépression. Finalement, nous essaierons de commenter les
arguments souvent invoqués contre les méthodes quantita-
* Eric Fombonne, psychiatre, Centre Alfred Binet, 76 avenue Edison,
75013 Paris.
** Rebecca Fuhrer, épidémiologiste, INSERM, U. 169, 16 avenue Paul-
Vaillant-Coutuner, 94807 Villejuif Cedex. ÉRIC FOMBONNE - REBECCA FUHRER 98
tives et montrerons que les difficultés rencontrées, notam
ment pour ce qui concerne les problèmes de mesure, sont
incontournables, communes à la recherche et à la clinique,
et qu'elles peuvent être résolues.
I - Questions méthodologiques
en épidémiologie psychiatrique
L'épidémiologiste est généralement engagé dans la
recherche des facteurs étiologiques, ou des facteurs de vulnér
abilité aux maladies, au moyen de méthodes d'observation.
Une condition pour que cette activité soit fructueuse est
qu'une reconnaissance précise des cas soit possible. Nous
avons donc choisi d'illustrer le développement de la
recherche épidémiologique en psychiatrie autour de trois
difficultés méthodologiques : la question de la définition des
« cas », les méthodes d'identification des « cas », et enfin le
problème de la recherche des facteurs de risque.
1. La définition des « cas »
Les indicateurs utilisés couramment en épidémiologie,
tels que la prévalence et l'incidence (1), nécessitent qu'il soit
possible de classer chaque individu selon une variable dicho
tomique (« cas » ou non). Cette approche revient à pouvoir
distinguer avec une précision suffisante la frontière entre le
normal et le pathologique, et pose la question de la validité
des définitions utilisées. Il n'existe pas en psychiatrie de cri
tères de vérification du jugement clinique comme il en existe
en médecine. Confirmation anatomique, résultats d'exa
mens complémentaires, identification d'agents ou d'exposi
tion à des situations pathogènes, réponse aux traitements,
pronostic sont autant de critères à l'épreuve desquels les
connaissances sur les maladies physiques se forment et se
modifient. En psychiatrie, la situation est tout autre ; on ne
(1) La prévalence est le nombre de sujets atteints d'une maladie ou d'un
trouble dans une population, à un moment ou durant une période donnés.
L'incidence est le nombre de nouveaux cas dans une population au cours
d'une période donnée. ET PSYCHIATRIE 99 ÉPIDÉMIOLOGIE
dispose pas d'examens complémentaires de routine (si l'on
excepte les bilans psychologiques dont l'apport reste limité),
la génétique et la biologie n'apportent pas d'information
susceptible d'éclairer les prises de décision [5], les trait
ements sont plus suspensifs que curatifs et, finalement, en
dehors des troubles mentaux organiques, aucun agent causal
n'a été formellement identifié. Les grandes maladies comme
la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive ou l'au
tisme infantile demeurent des entités cliniques descriptives
sur lesquelles peu d'éléments de certitude existent quant à
leur étiologie, leur traitement et leur évolution.
Dans une pareille situation, la définition des maladies
ne peut être obtenue que par un consensus. C'est ainsi que se
sont édifiés les grands systèmes nosographiques connus.
Cependant, l'utilité de ces nosographies pour la recherche
épidémiologique fut assez vite remise en question. En effet,
les « entités morbides » de ces systèmes, pour reprendre un
mot de Kraepelin dont le Traité des maladies psychiatriques a
eu un rôle déterminant, ont été décrites à partir de l'observa
tion de patients hospitalisés. Il était donc douteux qu'au sein
de la population générale elles pussent être appropriées à
décrire des sujets cibles mais non demandeurs de soins, dont
les manifestations symptomatologiques sont réputées diffé
rer en nombre, en durée et en sévérité, sinon dans leur
nature même. Or - et les premières études épidémiologiques
l'ont mis en évidence - la fréquence des troubles mentaux
fonctionnels dans la population avoisine les 15%, parmi
lesquels plus de la moitié des sujets ne reçoit aucun trait
ement, cette considération n'étant qu'à atténuer légèrement
pour le groupe des psychoses (20 à 40%) [16]. Les défini
tions des cas, dans ces premières études, sont néanmoins très
imprécises et aucun des critères utilisés pour aboutir à un
diagnostic n'est défini d'avance [64]. Cette absence de règles
préétablies pour définir les « cas » semble, pour les cliniciens
expérimentés qui établissaient le diagnostic, avoir néan
moins conduit à des estimations convergentes des taux de
prévalence des psychoses (schizophrénie et psychose
maniaco-dépressive) [65]. En revanche, l'estimation de la des névroses était inutilisable tant elle variait
d'une étude à l'autre [16].
Un cas peut être défini comme une entité discrète d'un
ensemble nosographique, mais il peut l'être aussi en termes
de « quantité » psychopathologique ou de degré de handicap
psychologique associé. Dans l'une des plus célèbres études ÉRIC FOMBONNE - REBECCA FUHRER 100
menées aux Etats-Unis, le Midtown Manhattan Study [51],
l'abord nosologique fut résolument écarté. L'utilisation de
questionnaires avait été prônée notamment pour lutter
contre le modèle médical des troubles psychiatriques ; le
principe d'un continuum de la santé mentale à la maladie
mentale, du bien-être au malaise psychologique était au cen
tre de cette approche. L'absence de règle permettant d'éta
blir un seuil à partir duquel la « déviance » devrait être
regardée comme l'indice d'un trouble certain ou d'un besoin
en aide spécialisée a singulièrement réduit la portée de cette
étude, selon laquelle des symptômes étaient trouvés chez
81,5 % des sujets, 23,4 % des personnes de l'échantillon étant
considérées comme « notablement handicapées ». De même,
les « facteurs » identifiés par l'analyse statistique des info
rmations recueillies au moyen d'échelles étaient d'une vali
dité aussi douteuse que les catégories diagnostiques qu'ils
prétendaient remplacer.
Depuis lors, de sérieux progrès ont été accomplis.
D'abord, il a été largement reconnu qu'une définition plus
précise des cas était souhaitable et possible. Par un consen
sus croissant, les symptômes rencontrés ont été décrits avec
plus de rigueur, ainsi que les règles de leur agencement en
syndromes. Certaines catégories diagnostiques anciennes,
dont l'origine était liée à des présupposés étiologiques invé
rifiables, ont progressivement été abandonnées (un bon
exemple [56] est la disparition de la mélancolie d'involu-
tion). Les nosographies ont évolué vers une description plus
précise des troubles. La CIM 9 (Classification Internationale
des Maladies - 9e révision, OMS, 1978), dans son chapitre V
consacré aux troubles mentaux, utilise un glossaire pour
chaque catégorie (alors qu'aucune définition des symptômes
n'est produite pour les maladies physiques).
Aux Etats-Unis, le besoin d'augmenter la concordance
entre les psychiatres a conduit à l'établissement de critères
diagnostiques précis ([21], [50]) ayant finalement débouché
sur la dernière révision de la classification américaine [1].
Un trait distinctif de cette est de définir chaque
diagnostic en fonction de critères d'inclusion et d'exclusion
explicites. Ces progrès dans les nosographies sont allés de
pair avec une meilleure définition des « cas » dans les études
épidémiologiques.
L'opposition déjà évoquée entre l'approche catégorielle
et l'approche dimensionnelle tend à être dépassée [65]. Plu
sieurs auteurs ont proposé des solutions originales qui intè- ET PSYCHIATRIE 101 ÉPIDÉMIOLOGIE
grent les deux approches. Le General Health Questionnaire
[24], associé à \ Index de Définition de Wing et coll. [64] en
sont des exemples ; des études ont montré, par comparaison
avec le jugement clinique, leur validité. Toutefois, la déter
mination d'un seuil demeure arbitraire et il est quelque peu
circulaire d'établir la validité d'un outil en utilisant un cri
tère lui-même imprécis [28]. Il faut de plus reconnaître que
la définition du « cas » dépend intimement de l'utilisation
qu'on veut en faire, c'est-à-dire des objectifs de l'étude : essai
thérapeutique, étude de la prévalence ou de l'incidence,
étude étiologique, instrument de dépistage, etc. ([12], [65]).
Une fois ces objectifs fixés, il est évident que seule la consti
tution de groupes homogènes, réunissant des cas de défini
tion connue, peut conduire à la découverte des lois
sous-jacentes aux phénomènes étudiés.
Pour conclure, les définitions des « cas », plus précises,
sont devenues utilisables dans les études épidémiologiques.
C'est le préalable à l'établissement de toute procédure
d'identification des sujets dans les enquêtes.
2. Les méthodes d'identification des cas
Une fois qu'une définition du cas a été donnée, le pro
blème se pose de savoir le mesurer ou l'identifier. Il y a
beaucoup d'arguments pour penser que le jugement clinique
classique manque de fiabilité, tant en médecine [67] qu'en
psychiatrie ([3], [10], [48]). Plusieurs études ont montré que
la fiabilité des diagnostics psychiatriques, lorsque plusieurs
cliniciens, pourtant entraînés et d'écoles semblables, doivent
fournir un diagnostic sur un matériel clinique identique (par
exemple une bande vidéoscopique), était loin d'être satisfai
sante, hormis pour les troubles mentaux d'origine organi
que, l'alcoolisme et la déficience mentale. Même pour les
psychoses, la concordance entre les juges était limitée, tandis
qu'elle devenait décidément mauvaise pour les névroses et
les troubles de la personnalité [48]. En Australie, une étude a
montré qu'à trois mois d'intervalle, seulement 70 % des psy
chiatres d'enfants portent le même diagnostic si on leur
représente une vignette clinique strictement identique [22].
Plusieurs sources de variance ont été identifiées dans le
processus diagnostique psychiatrique ([3], [59]). L'une est
liée au patient qui peut présenter des conditions psycho
pathologiques différentes au cours de son histoire. Une ÉRIC FOMBONNE - REBECCA FUHRER 102
autre tient au moment auquel il est donné d'examiner un
sujet dont, à condition fixée, l'état clinique varie dans le
temps. Le moyen utilisé pour obtenir de l'information varie
d'un clinicien à l'autre. La précision de l'observation dépend
des cliniciens qui ne réagissent pas de façon identique devant
un même stimulus. Finalement, le traitement de l'informat
ion, c'est-à-dire l'interprétation des signes recueillis et l'a
rrangement des symptômes aboutissant à une formulation
diagnostique, dépend des règles utilisées et des critères per
sonnels de l'examinateur. Pour réduire cette variabilité, due
essentiellement aux deux derniers points cités, deux voies
complémentaires ont pu être empruntées.
La première fut d'élaborer des techniques d'entretien
plus ou moins structurées qui garantissent que l'ensemble
des signes pertinents sera systématiquement recherché par
l'examinateur, dont la façon de conduire les entretiens
devient du coup standardisée. Dans ces procédures, le
recours au codage d'un nombre d'items bien spécifiés réduit
la variabilité due à l'interprétation personnelle de tel ou tel
terme technique. Parmi les méthodes d'entretien structuré
ou semi-structure, les plus utilisées actuellement sont le Pré
sent State Examination (PSE) [63], le Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia [49] et le Diagnostic Interview
Schedule (DIS) ([40], [41]). Une différence entre ces
méthodes tient à ce qu'elles se rattachent à des nosographies
différentes (Classification Internationale des Maladies pour
le PSE, et DSM III pour le DIS). Toutefois, il est intéressant
de noter qu'un instrument commun à tous ces systèmes est à
l'étude dans le cadre d'un projet conjoint OMS/ADAMHA
[30].
La seconde a consisté à établir une série de règles et de
critères qui gèrent l'arrangement des symptômes en syn
dromes et diagnostics. L'utilisation de critères explicites per
met de s'assurer que la définition est comprise de la même
façon par tous les utilisateurs et qu'un consensus est atteint
sur l'ensemble des règles de décision qui mènent à l'établi
ssement du diagnostic. Ceci a conduit au développement de
plusieurs systèmes diagnostiques parmi lesquels, à côté du
système Catego [63], les critères de Feighner [21], les
Research Diagnostic Criteria [50] et le DSM III [1] occupent
une place importante. Pour donner un exemple, si l'on chois
it l'Episode Dépressif Majeur du DSM III comme défini
tion d'un cas de dépression, et si les critères sont
correctement appliqués, toute personne entraînée doit déter- EPIDEMIOLOGIE ET PSYCHIATRIE 103
miner correctement si ce diagnostic s'applique ou non à un
sujet donné, et ceci que l'on soit en accord ou non sur la
validité de cette définition.
Finalement, les questions de mesure ont été au centre
des développements cités plus haut (les moyens d'obtenir
l'information d'une part, les façons de la traiter de l'autre).
Pour les études épidémiologiques, différentes façons de col
lecter les données demeurent. Dans certaines études, ce sont
des cliniciens entraînés qui recueillent les données. Rutter,
par exemple, qui s'est très tôt intéressé au développement en
epidemiologie de méthodes fiables d'évaluation clinique des
enfants ([42], [25]), a pu réaliser de grandes enquêtes qui
font date [44]. Dans d'autres cas, des cliniciens utilisent des
techniques d'entretien structuré ou semi-structure pour
standardiser la démarche et le jugement cliniques. Des ques
tionnaires, administrés par des enquêteurs spécialisés ou
non, ou encore des échelles d'auto-évaluation sont d'autres
procédés couramment employés. Des considérations de
coût, de maniabilité, ainsi que la sensibilité et la spécificité
des instruments utilisés guident le choix de la procédure.
Une méthode couramment employée dans les enquêtes
épidémiologiques consiste à utiliser des questionnaires de
dépistage, peu chers et commodes d'emploi, dans une pre
mière étape qui sera suivie d'une deuxième phase où des
procédures d'évaluation plus complexes sont alors
employées, auprès des sujets dépistés et de groupes
contrôles. Une fois les données recueillies, les informations
seront traitées par un algorithme approprié, que ce soit le
jugement clinique, l'application de critères de diagnostic ou
une règle de décision statistique. Un sujet est de cette façon
considéré « malade » ou « sain », anxieux, déprimé, psychoti
que ou non, en fonction de la définition donnée au départ du
« cas » pour les objectifs de recherche.
3. La recherche des facteurs de risque
Les développements de la psychopharmacologie, de la
génétique, de la psychopathologie, de la biologie, et les
améliorations dans les méthodes de diagnostic ont permis
d'introduire un nouveau modèle dans l'épidémiologie des
troubles mentaux [59]. Dans cette approche, les variables
dépendantes doivent être des entités nosographiques dis
crètes ; en effet, si l'on confond tous les troubles mentaux ÉRIC FOMBONNE - REBECCA FUHRER 104
ensemble, des variations des taux des maladies risquent de
passer inaperçues. Les variables indépendantes sont nomb
reuses, allant des facteurs génétiques aux facteurs psycho
sociaux. L'approche traditionnelle des causes des maladies,
où l'accent est mis sur la présence d'un facteur comme
condition, au moins nécessaire, à l'apparition de la maladie,
n'est plus appropriée à l'étude des troubles psychiatriques,
comme d'ailleurs à celle des maladies chroniques en médec
ine. La découverte de la nature carentielle de la pellagre est
restée un exemple unique [47].
Le nécessaire recours à un modèle multifactoriel d'ex
plication implique la recherche et l'identification de facteurs
de risque pour les maladies mentales. Un facteur de risque
est une caractéristique associée à une probabilité plus élevée
(ou plus basse) de la maladie, ce qui ne suffit pas en soi à
établir sa nature causale. Un objectif de la recherche
épidémiologique est de chercher, parmi les facteurs de risque
connus des troubles mentaux, ceux qui ont un rôle causal et
sur lesquels une action permettrait de réduire la fréquence
d'apparition d'un trouble, ou de ses rechutes, dans une
population donnée. Dans l'état actuel des connaissances, il
est néanmoins peu vraisemblable que des relations causales
entre un facteur précis, et modifiable, et une maladie puis
sent être identifiées ; les recherches suggèrent plutôt que plu
sieurs facteurs de risque se combinent entre eux, et que ces
interactions mènent à un seuil au-delà duquel la maladie
apparaît. Les possibilités d'intervention et de prévention
reposent donc sur la connaissance de l'association et de la
synergie entre les différents facteurs de risque connus.
Parmi les facteurs de risque qui ont été les plus étudiés,
une distinction peut être opérée entre les variables biologi
ques ou génétiques, et les variables psychosociales.
Variables génétiques et biologiques : les études famil
iales (études de la généalogie des sujets atteints), les études
des jumeaux et des adoptions, ont été des voies par le
squelles l'hypothèse d'une transmission génétique de la sus
ceptibilité aux maladies, ainsi que sa nature éventuelle, a été
testée. Certains marqueurs (chromosomiques comme le sy
stème HLA, ou biologiques comme la monoamine oxydase
plaquettaire) ont été intensivement étudiés ([4], [23]). Cer
taines variables neurophysiologiques (poursuite oculaire),
pharmacologiques (réponses aux traitements), et biologi
ques (neuroendocrinologie et biochimie des neurotransmett
eurs) ont été l'objet de recherches, tout comme des avatars