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L'élaboration d'indicateurs de la performance hospitalière : quels enjeux pour les usagers ? (Commentaire) - article ; n°2 ; vol.20, pg 105-115

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Sciences sociales et santé - Année 2002 - Volume 20 - Numéro 2 - Pages 105-115
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 2002
Nombre de lectures 33
Langue Français

Exrait

Janine Bachimont
Alain Letourmy
L'élaboration d'indicateurs de la performance hospitalière : quels
enjeux pour les usagers ? (Commentaire)
In: Sciences sociales et santé. Volume 20, n°2, 2002. pp. 105-115.
Citer ce document / Cite this document :
Bachimont Janine, Letourmy Alain. L'élaboration d'indicateurs de la performance hospitalière : quels enjeux pour les usagers ?
(Commentaire). In: Sciences sociales et santé. Volume 20, n°2, 2002. pp. 105-115.
doi : 10.3406/sosan.2002.1554
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_2002_num_20_2_1554Sciences Sociales et Santé, Vol. 20, n° 2, juin 2002
L'élaboration d'indicateurs
de la performance hospitalière :
quels enjeux pour les usagers ?
Commentaire
Jeannine Bachimont*, Alain Letounny**
A.-L. Guisset et ses collègues montrent combien la notion de « per
formance hospitalière » est complexe. Tout en reconnaissant l'importance
de ses aspects économiques, ils en ont cherché une définition qui ne soit
pas strictement économique ni organisationnelle et ont élaboré pour cela
un cadre théorique assez complet. Corrélativement, leur article rappelle
que trouver des indicateurs pertinents de performance renvoie à une mult
itude d'axes, qui sont fonction de l'orientation de l'établissement, du ser
vice hospitalier et de la finalité même que lui assignent les différents
groupes d'acteurs. Sur ce dernier point, la partie empirique de la
recherche et l'analyse qui en est faite montrent bien la forte implication
des enjeux professionnels propres à chaque groupe, lorsqu 'il s 'agit de
définir des indicateurs. L'étude est menée auprès d'hôpitaux de la
Belgique francophone, mais la question est générale, même si elle ne se
pose pas toujours de la même façon selon les pays. Ainsi, lors d'un récent
colloque de /'International society for quality in health care (ISQUA) (1),
* Jeannine Bachimont, sociologue, CERMES (INSERM/CNRS/EHESS), 182, boule
vard de la V Mette, 75019 Paris, France.
** Alain Letourmy, économiste, CERMES 182, boulevard
de la Villette, 75019 Pans, France.
(1) Qui s'est tenu les 2 et 3 octobre 2001 à Buenos Aires. JEANNINE BACHIMONT, ALAIN LETOURMY 106
plusieurs orateurs ont insisté sur le dénominateur commun que constitue
la « démarche qualité » (composante de la notion de performance) pour
l'ensemble des pays représentés, en soulignant que les disparités écono
miques impliquaient de situer la « qualité » à des niveaux différents.
Le souci d'avoir des établissements performants a émergé dans le
secteur industriel avant de devenir une préoccupation pour le système de
soins (2). Historiquement, la performance hospitalière a d'abord été
associée au volume de services de soins produits (nombre de consultat
ions, d'entrées, de journées d'hospitalisations...) et à la capacité
qu'avaient les établissements d'attirer des ressources (financement, répu
tation des professionnels...). Les fonctions d'adaptation et de production
étaient alors mises en avant (Sicotte, 1996). Actuellement, l'enjeu majeur
pour les établissements est l'évaluation de « leur » performance en terme
de qualité, ce qui les incite à entreprendre une démarche particulière et à
la faire reconnaître. En France, cette orientation s'est traduite, entre
autres, par l'instauration de la procédure d'accréditation et la création
de l'ANAES, qui ont donné une référence institutionnelle à cette
« démarche qualité ». Dans la littérature internationale, les travaux et
réflexions méthodologiques sur le sujet fleurissent, issus des évaluateurs
autant que des régulateurs du système de santé et des chercheurs. Il s 'agit
de construire des indicateurs pertinents et valides, de promouvoir des
méthodes d'évaluation, de proposer des outils de mesure suffisamment
larges et diversifiés pour permettre de traiter des multiples dimensions.
Les auteurs de l 'article s 'inscrivent dans ce courant, en tentant de faire
émerger un ensemble d'indicateurs de performance pertinents, appli
cables et répondant aux besoins supposés des utilisateurs. Ils s 'appuient
sur la théorie de Parsons pour définir la et les indicateurs
adéquats, ce qui pourrait être discuté en questionnant la conceptualisa-
tion fonctionnaliste de l'action sociale qui sous-tend leur démarche. Mais
le texte nous inspire ici un autre type de questionnement, relatif à l'e
nsemble des acteurs de l 'hôpital qu 'ils sollicitent pour traiter de la perfo
rmance : en effet, la performance est abordée sans donner place au point
de vue de la population profane, alors que la réponse aux besoins de cette
dernière constitue a priori la justification de l 'existence des établiss
ements et de leur mode de fonctionnement. Mais on conçoit en même temps
que des individus ordinaires ne peuvent peut-être pas faire l'objet du
même type d'investigation sur la performance que les professionnels, ce
qui amènerait à les traiter à part. D 'où une seconde question relative à la
(2) En France, ce souci est apparu suite aux Ordonnances n° 96-345 du 26 avril 1996
relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. PERFORMANCE HOSPITALIÈRE ET USAGERS 1 07
méthodologie utilisable pour faire émerger des indicateurs de perfor
mance, lorsqu 'on veut que le point de vue de la population soit pris en
compte.
La performance des établissements de soins
et des services hospitaliers, un enjeu pour les usagers
11 faut d'abord noter que les définitions de la performance, ainsi que
les outils permettant son évaluation que l'on trouve dans la littérature,
sont le plus souvent destinés aux professionnels du système sanitaire et
aux pouvoirs publics. Mais les usagers (3), acteurs mis en arrière plan
dont il faut bien tenir compte, sont à même de s'emparer des résultats, et
le revendiquent, lorsqu'ils en ont l'occasion.
Sur un plan théorique, la diffusion d'informations sur la perfor
mance des établissements et des services de soins pourrait participer :
- selon le modèle anglo-saxon, à la mise en concurrence des établi
ssements et, par voie de conséquence, à leur réactivité par rapport à l'offre
de service,
- à une meilleure gestion de la trajectoire de soin par l'usager, à la
fois par rapport au système de soins en général et par rapport à l 'hôpital
en particulier,
- à améliorer le dialogue du « profane » dans la relation médecin-
malade par un accroissement des ressources cognitives,
- à avoir une vue plus rationnelle dans un souci de régulation du sys
tème de santé.
Les associations de malades et les usagers émettent le souhait
d'avoir une meilleure connaissance de « la performance » du système de
soins ; cela a été particulièrement mis en avant lors du bilan des premiers
Etats généraux de la santé en 1999. Les questions en amont de ce constat
sont très pragmatiques. Elles portent sur la demande d'une transparence
— notamment en disposant d'informations sur la qualité des soins — et
sur l'action — en proposant des suggestions d'amélioration en cas de
constat d'une qualité insuffisante. Tant dans les discours des associations
que dans celui des dispositifs institutionnels, la place des représentants
d'usagers est de plus en plus évoquée sous l'angle d'un rôle à exercer
face aux professionnels de la santé et aux gestionnaires — ils sont désor
mais présents dans le conseil d'administration des hôpitaux. Bien que la
(3) Par commodité, j'utiliserai le terme « usagers » et n'entrerai pas dans les débats
sur les notions de patient, client, malade, consommateur, etc. 08 JEANNINE B ACHIMONT, ALAIN LETOURMY 1
place qui leur est accordée se trouve dans un rapport de domination par
rapport aux autres représentants, il faut bien noter ici la traduction d'une
modification de l'organisation d'un système jadis exclusivement tenu par
des professionnels. Au niveau de la société globale, on peut y voir un pro
cessus de transformation de notre société, notamment par une implication
de plus en plus forte de la société civile dans les affaires d'État. Au niveau
microsocial, on peut s'interroger sur les effets d'une éventuelle recons
truction des rapports entre professionnels et profanes. A un niveau inter
médiaire, c'est le rapport entre société et corps médical qui est à
interroger (Ghadi et Polton, 2000 ; Letourmy et Naiditch, 2001).
La revendication d'une « véritable » démocratie sanitaire est le mar
queur d'un besoin de transparence du fonctionnement du dispositif sani
taire et du sentiment de subir passivement les dysfonctionnements. Pour
un usager, être acteur dans le système de soins sous-entend tout d'abord
qu 'il soit en mesure de donner son avis, soit dans le colloque singulier du
face à face avec un médecin, soit dans une position citoyenne lors de
débats publics, voire lors d'évaluations. Pour ce, il doit être un usager
« éclairé », c'est-à-dire être en possession d'informations fiables et di
sposer de connaissances cognitives accrues sur le sujet. Cela n'est pas for
cément bien vu par les professionnels, ces derniers pouvant y voir une
intrusion et un contrôle exercé sur un terrain qui leur était réservé. Si,
aujourd'hui, il semble y avoir un consensus sur le fait que l'usager doit
être en possession d'informations sur le système sanitaire, selon les inté
ressés il y a divergence sur le contenu et les bénéfices attendus (Revue
Française des Affaires Sociales, 2000).
Actuellement, la performance des établissements de soins est mesu
rée par des experts, les informations sont tenues relativement secrètes
pour le grand public et les associations, représentants légitimes des usa
gers, n'ont pas accès aux données. Les rapports d'accréditation complets
ne sont pas rendus publics, seul un résumé est consultable — notamment
sur les sites Internet. Forts de ce constat, les médias se sont emparés de
la question. Ils élaborent leurs propres critères évaluatifs et établissent
des comparaisons entre les établissements qu 'ils rendent publiques sous
la forme de palmarès (4). Cela a fait grand bruit du côté des profession
nels — notamment à cause de la production d'une sorte de classement
reposant sur des indicateurs contestables — et ces « informations » ont
été reçues de manière très partagée du côté des usagers. Toutefois, elles
ont eu le mérite de donner une visibilité à des résultats d'ordinaire
méconnus des « profanes », d'animer des débats sur le partage de l'in-
(4) Sciences et Avenir a été le premier magazine à publier en 1997 et 1998 un cla
ssement des hôpitaux en France. PERFORMANCE HOSPITALIÈRE ET USAGERS 1 09
formation entre professionnels de la santé et usagers, et d'instaurer une
dynamique de réflexion sur le sujet de la part des pouvoirs publics (5)
(DRESS, 2001 ; Lombrail et Naiditch, 1999, 2001).
Les enseignements d'une recherche-action
Pour montrer comment peut être traitée la question de l 'introduction
des usagers dans le débat sur la performance, nous évoquerons une
recherche-action actuellement en cours qui s 'inscrit dans une problémat
ique de démocratie sanitaire. Cette recherche vise à élaborer un disposit
if d'information sur le système et les établissements de soins à destination
des usagers. Elle a pour fil conducteur, outre les effets bénéfiques à tirer
sur le plan cognitif, le souci d'en faire des « usagers éclairés » dans leurs
recours aux soins (Amar et al. 2001a, 2001b) (6).
Nous sommes partis du pré-requis que les usagers doivent avoir
accès aux informations sur les performances des établissements, mais ne
peuvent se satisfaire de ce qui existe. Dans la mesure où les rapports
qu 'entretiennent les usagers avec les établissements de soins sont diffé
rents de ceux des professionnels, nous avons émis l 'hypothèse que l 'e
xpression de leurs attentes en matière d'informations sur l'hôpital devait
être spécifique. Faire émerger leur demande devrait alors permettre de
pointer une autre conception de la performance et, par voie de consé
quence, des indicateurs différents de ceux préconisés par les autres
groupes d'acteurs. On serait alors conduit à envisager d'autres modalités
de production et de diffusion des données portant sur les établissements.
Toutefois, la mise en place d'un système d'informations destiné au
grand public ne peut être efficace sans une adhésion de l'ensemble des pro
fessionnels. Aussi, nous ne pouvions faire émerger les seules attentes des
usagers sans recueillir également le point de vue de groupes professionnels
ayant des positions clés dans le dispositif sanitaire. Nous avons distingué
deux groupes : l 'un est constitué de professionnels exerçant une fonction de
(5) En réaction, le ministère de l'Emploi et de la solidarité, via la DRESS, a mis en
place en 1999 un groupe de travail chargé défaire le point sur les indicateurs les plus
fréquemment cités, leur intérêt, leurs limites et leurs conditions d'utilisation.
(6) Cette recherche a été menée par L. Amar (Centre de recherche en gestion /École
polytechnique), J. Bachimont, A. Letourmy (CERMES), M. Brémond, V. Ghadi,
M. Naiditch (IMAGE/ENSP), F. Schaetzel (MATISS/ENSP), sous l'égide de la
Direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques (DRESS)
département qui dépend du ministère de l'Emploi et de la solidarité. 1 0 JEANNINE B ACHIMONT, ALAIN LETOURM Y 1
responsabilité à l 'hôpital (Directeurs et médecins chef de service) et de pro
fessionnels participant à la régulation (représentants des Agences régio
nales d'hospitalisation, des DDASS et des DRASS, responsables
administratifs des Caisses d'assurances maladie). L'autre comprend exclu
sivement des soignants de terrain (médecins généralistes et spécialistes
libéraux, médecins hospitaliers, infirmiers libéraux et pharmaciens).
Compte tenu des orientations spécifiques à chaque groupe, nous
avons construit des dispositifs d'enquête appropriés. Ainsi, les attentes
des usagers ont été exprimées lors de débats collectifs que nous avons
appelés « ateliers d'expression » (7), les soignants de terrains ont été
interviewés par entretiens semi-directifs (8), et le point de vue des re
sponsables et régulateurs a, quant à lui, été recueilli par un questionnaire
selon la technique du Delphi (9). Trois grands thèmes ont été abordés
pour l 'ensemble des personnes qui ont été contactées :
- la performance (définition et énonciation d'indicateurs),
(7) Les ateliers d'expression ont été pensés selon une méthode délibérative inspirée
des jurys citoyens et des conférences de consensus danoises. Après sélection, 14 per
sonnes ont été retenues (le recrutement a eu lieu par annonces dans des journaux
locaux et en faisant appel à des membres des collèges usagers des conférences régio
nales de santé). Le groupe a été réuni sur deux week-ends espacés de 3 semaines. Le
premier week-end a eu pour objectif de « socialiser » le groupe à notre problématique.
Pour ce faire, nous avons fait intervenir des professionnels de terrain, des experts et
des représentants de groupes d'intérêts divers, et avons animé une réflexion sur le
fonctionnement de l'hôpital, son mode d'évaluation et les enjeux de l'information. Lors
du deuxième week-end, après avoir questionné les « témoins » qu 'ils avaient souhait
és rencontrés, les 14 usagers ont élaborés les recommandations relatives à la nature
des informations pertinentes pour évaluer la performance d'un hôpital, aux modalités
de leur diffusion, et à leur implication dans la production, le contrôle et la diffusion
de l'information.
(8) Nous avons réalisé 27 entretiens dans des zones géographiques variées.
(9) Selon le principe du Delphi, deux questionnaires ont été successivement envoyés.
Le premier, ne comportant que des questions ouvertes a été envoyé à 160 responsables
et régulateurs du système sanitaire. Après relance, 48 questionnaires renseignés ont
été retournés. Un thésaurus a été construit à partir des réponses obtenues. Après
codage, un traitement statistique a permis d'enregistrer les fréquences des réponses
obtenues. Le deuxième a été envoyé à un échantillon plus important de professionnels.
Il leur a été demandé de classer par ordre d'importance trois réponses parmi une liste
de douze propositions retenues d'après leur fréquence mise en évidence par l'étude
statistique du premier questionnaire. Une seconde étude statistique a été réalisée glo
balement pour l'ensemble des répondants, puis par groupe professionnel. PERFORMANCE HOSPITALIÈRE ET USAGERS 1 1 1
- l'information sur les hôpitaux à destination du grand public
(contenu, modalités de la diffusion),
- la place que l'usager souhaite occuper dans le dispositif d' évalua
tion des établissements et de contrôle de l 'information diffusée.
Nous avons demandé à l'ensemble des professionnels de répondre
en leur nom pour les questions traitant de la performance. Pour celles
spécifiques à l'information destinée au grand public, nous leur avons
demandé de répondre en fonction de ce qu 'ils pensaient être les attentes
des usagers relatives aux informations sur les établissements de soins et
leurs critères de qualification d'un établissement performant. Sur ce
point, c'est donc sur la base de leurs représentations des informations
souhaitées par les usagers qu 'ils ont répondu et non pas sur ce qu 'ils sou
haitent pour eux-mêmes, professionnels.
Dans une première étape (que nous présentons aujourd'hui), nous
avons cherché à mettre en évidence les différences et les points de conver
gence. Dans une deuxième étape (qui est en cours), nous confrontons les
attentes des uns des autres afin d'arriver à un consensus en vue d'élabo
rer un document, qui soit avalisé par tous, relatif à l'information sur les
établissements de soins à diffuser auprès du grand public.
Sur la performance : des différences entre professionnels et usagers
La notion de performance ne semble pas avoir d'écho direct chez les
praticiens de terrain et les usagers que nous avons interrogés, car elle ne
renvoie pas à un modèle familier et n 'a pas de sens directement opérat
oire en termes d'informations à diffuser. Les uns et les autres préfèrent
utiliser les notions de « bon hôpital » ou de « qualité des soins ».
Pour les professionnels de terrain, l'idée d'une définition de la per
formance s 'inscrit en contradiction avec leur appréhension de la réalité
hospitalière qui, pour eux, est d'abord hétérogène. Ainsi, on ne demande
pas la même chose à un CHU qu 'à un petit hôpital local et il faut donc
disposer d'indicateurs spécifiques (mais lesquels ?). L'évaluation de la
performance n'a de sens qu'en fonction des missions imparties aux hôpi
taux. Pour eux, qualité des soins et performance peuvent être antino
miques car la recherche de la performance peut se faire au détriment de
la qualité des soins. De plus, certains praticiens craignent que l'évalua
tion des structures induise le développement d'une « politique market
ing », qui pourrait avoir des effets pervers.
Pour les usagers, le dispositif que nous avons mis en place n 'a pas
permis d'aboutir à une définition de la performance, et encore bien moins 1 2 JEANNINE B ACHIMONT, ALAIN LETOURM Y 1
à l'élaboration d'indicateurs. Les notions mobilisées renvoient à des élé
ments assez concrets qui portent sur des faits et des préoccupations
davantage en résonance avec le quotidien des prises en charge, comme
par exemple la continuité des soins entre l'hôpital et l'extérieur, et la
dimension humaine de la prise en charge — aspect par ailleurs difficil
ement mesurable. Les argumentations sont donc le plus souvent parcell
aires et très éloignées des modèles développés par les experts et les
évaluateurs.
Pour les deux groupes, mais aussi pour bon nombre de personnes
appartenant au groupe des régulateurs et des responsables, les difficultés
conceptuelles sont très présentes lorsqu 'il s ' agit d' évoquer les indicateurs
et leurs méthodes de construction. La confusion est fréquente entre Vin-
formation recherchée, l'indicateur qui permet d'en mesurer certains élé
ments et son support de diffusion.
En résumé, au vu des données que nous avons recueillies, on peut
estimer que la réflexion menée sur la manière d'évaluer la performance
des établissements hospitaliers demeure avant tout une préoccupation des
responsables politiques ou administratifs, des chercheurs et des médias.
Ce n 'est donc ni à partir de la notion de performance en tant que telle, ni
suite à renonciation d'indicateurs ad hoc que les attentes des usagers en
matière d'information sur les établissements de soins reposent, mais sur
des besoins très concrets et des résultats de santé.
Les attentes des usagers
Les informations dont les usagers consultés souhaitent disposer sont
contenues dans quatre grands thèmes : l'offre de soins, l'hôpital et son
environnement, les fonctions hôtelières et administratives, et les fonctions
médico-techniques. Elles portent à la fois sur :
- des états descriptifs « à plat » : liste des établissements dans un
bassin de vie, des établissements et des services présents par
établissement, des actions de dépistages, des programmes et des
réseaux..., spécificité de l'offre de soins (existence d'un service d'ur
gence, de centre de lutte contre la douleur, de soins palliatifs...), présen
tation du plateau technique, état des moyens humains..., confort des
chambres. . .
- la publication de résultats : résultats techniques (taux d'infections
nosocomiales, de mortalité corrigée, de ré-hospitalisation...), accrédita
tion et/ou démarche qualité, volume d'activité, résultats économiques... PERFORMANCE HOSPITALIÈRE ET USAGERS 1 1 3
- leur participation à la production et au contrôle de l'information.
Concrètement ils demandent : de participer avec les experts, à l 'élabora
tion des grilles d'évaluation médico-techniques et hospitalières ; que leur
rôle soit confirmé dans les structures telles l'ANAES, les Conseils d'ad
ministration des hôpitaux etc ; que les grilles d'analyses soient intégrées
à l 'accréditation ; que l 'information rendue publique soit labellisée par
des instances comprenant des experts et des représentants d'usagers ; la
mise en place d'observatoire d'usagers au sein des établissements (reven
dication qui a également été émise lors des États généraux de la santé).
De façon générale, leurs attentes expriment, d'une part, leur désir
d'une transparence sur l'élaboration des résultats et d'autre part, la
volonté de pouvoir exercer un contrôle de l'information publiée. Elles
traduisent une perte de confiance à l'égard du système et la nécessité de
la retrouver (les scandales sanitaires des dernières années n 'y sont pro
bablement pas pour rien), ainsi qu 'une demande de « véritable » recon
naissance de leur place dans les instances où les résultats sont élaborés.
Les aptitudes des usagers vues par l'ensemble des professionnels
Sans entrer ici dans les détails des points de vue des
(Amar et al., 2001a, 2001b), nous dirons que de fortes différences sur le
volume et sur la nature des informations à diffuser sont repérables, tant
entre professionnels et usagers, qu 'entre les professionnels eux-mêmes.
Tous les ont tendance à limiter le volume et la nature des
informations qu'ils considèrent utiles à l'usager pour le contrôle de leur
trajectoire. Ils justifient cela par leur relative « incompétence » ou « inca
pacité » à pouvoir utiliser positivement des informations « objectives »,
d'où leur tendance à privilégier une information de type subjectif (10).
Les soignants sont cependant plus généreux. Par exemple, ils accordent
aux usagers des capacités à interpréter des informations techniques.
Toutefois, ils ont tendance à douter du fait que l'usager puisse décider
seul et rationnellement de sa trajectoire de soins et ne conçoivent pas la
diffusion d'informations auprès du grand public sans accompagnement
professionnel. Dans tous les cas, aucun résultat n 'est cité, mais la caté-
(10) Lorsqu'on leur a demandé de citer les critères de qualité sur lesquels les usagers
estimaient que leur hospitalisation avait été bonne, « la prise en charge humaine » et
« la disponibilité de l'équipe médicale » viennent largement en tête de la part des
régulateurs et des directeurs d'hôpitaux. Pour les médecins, ce sont les « compétences
des équipes soignantes ».