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L'inégalité des sexes face à l'infection par le VIH-sida en Afrique : un cercle vicieux anthropologique, sociologique, épidémiologique et clinique, facteur d'entretien de l'épidémie (Commentaire) - article ; n°3 ; vol.22, pg 71-85

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Sciences sociales et santé - Année 2004 - Volume 22 - Numéro 3 - Pages 71-85
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 2004
Nombre de lectures 40
Langue Français
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Valériane Leroy
L'inégalité des sexes face à l'infection par le VIH-sida en Afrique
: un cercle vicieux anthropologique, sociologique,
épidémiologique et clinique, facteur d'entretien de l'épidémie
(Commentaire)
In: Sciences sociales et santé. Volume 22, n°3, 2004. pp. 71-85.
Citer ce document / Cite this document :
Leroy Valériane. L'inégalité des sexes face à l'infection par le VIH-sida en Afrique : un cercle vicieux anthropologique,
sociologique, épidémiologique et clinique, facteur d'entretien de l'épidémie (Commentaire). In: Sciences sociales et santé.
Volume 22, n°3, 2004. pp. 71-85.
doi : 10.3406/sosan.2004.1627
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_2004_num_22_3_1627Sociales et Santé, Vol. 22, n° 3, septembre 2004 Sciences
L'inégalité des sexes face à V infection
par le VIH-sida en Afrique : un cercle
vicieux anthropologique, sociologique,
épidémiologique et clinique,
facteur d'entretien de V épidémie
Commentaire
Valériane Leroy
Dans son article, M. Egrot analyse les représentations sociales qui
aboutissent à des écarts entre les deux sexes face à la maladie et sa per
ception sociale en pays Mossi au Burkina Faso. Ainsi, V épidémie de l'i
nfection par le virus de V immuno déficience humaine (V1H)I sida en Afrique
illustre parfaitement les inégalités sociales homme-femme qui existent
face à cette maladie et qui rendent les femmes vecteurs de la maladie et
terriblement vulnérables à tous les niveaux : anthropologique , sociolo
gique, épidémiologique, clinique et légal. Ces inégalités homme-femme
contribuent à l'entretien de V épidémie. Pour commenter ce travail, nous
poursuivrons la réflexion de V auteur en étayant son propos d' arguments
épidémiologique s et cliniques en Afrique qui corroborent ses observations
* Valériane Leroy, médecin épidémiologiste, INSERM U 593 (ex-330), Université de
Bordeaux 2, Case 11, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France ; e-mail :
Valeriane.Leroy@isped.u-bordeaux2.fr VALÉRIANE LEROY 72
anthropologiques : ainsi, des circonstances anthropologiques et sociales
ont fait le lit de l'épidémie de l'infection par le VIH en Afrique. Dans une
deuxième partie, nous discuterons l'impact social de ces inégalités de
santé entre hommes et femmes face au VIH et la réponse possible à ce
phénomène. d' Enfin, pour tenter de sortir de ce cercle vicieux avec un peu
espoir, nous évoquerons le rôle social extraordinairement positif que
les femmes, infectées ou non par le VIH , peuvent potentiellement jouer en
parallèle avec les hommes dans cette lutte contre l'épidémie dans la
société africaine.
D'après les estimations de V Organisation mondiale de la santé
(OMS), 42 millions d'adultes et 1,2 million d'enfants vivaient avec le VIH
à la fin de 2003 à l'échelle mondiale (World Health Organisation, 2003).
L'Afrique sub- saharienne arrive en tête et représente presque 70 % du
total mondial dans une région qui compte à peine 10 % de la population
du globe. Depuis vingt ans, ce continent est la région du monde la plus
touchée par le VIH et le sida. Les taux d'infection y sont les plus élevés
avec une proportion croissante de femmes infectées par le VIH, l'accès
aux soins le plus difficile, et les dispositifs de protection sociale et écono
mique qui pourraient aider les familles à faire face aux effets de V épidé
mie sont sérieusement perturbés, en partie à cause de l'épidémie
elle-même.
M. Egrot rapporte pertinemment que le sida est représenté au
Burkina Faso comme « une maladie de femmes » qui les désigne comme
vecteur de la transmission, à la fois victimes et coupables. Cette repré
sentation, souvent liée à la stigmatisation des prostituées ou d' innocentes
victimes d'histoires sentimentales diffusée par les médias, révèle la vul
nérabilité sociale de la femme. Cette méconnaissance a plusieurs effets
pervers qui sont, outre la marginalisation des femmes, l'entretien de V épi
démie de V infection par le VIH.
Les modes de déclinaison de la maladie explorés par M. Egrot en
terme de représentation sociale sont multiples : les femmes sont tour à
tour responsables de F impuissance des hommes, de perturbations de leur
cycle menstruel, de l'infertilité de troubles obstétricaux (fausses-couches,
mort-nés, prématurité) et d'une mortalité périnatale, néonatale et infant
ile induisant une perturbation importante des fonctions sociales de pro
création. Cette asymétrie sexuelle, observée sur le plan socioculturel par
M. Egrot a un impact épidêmiologique et clinique important révélé ou
amplifié par l'épidémie de V infection par le VIH en Afrique.
Compte tenu du mode de transmission hétérosexuel prédominant et
de l'inégalité du risque de sexuel entre l'homme et la femme
(avec un risque supérieur dans le sens homme-femme pour un seul rap
port sexuel), la femme africaine est la cible tristement privilégiée de V in- INÉGALITÉ DES SEXES ET VIH EN AFRIQUE 73
fection par le VIH (Cameron et al., 7989 ; Caraël et al., 1988). Au début
de l'épidémie, l'infection par le VIH et le sida semblait concerner plus
particulièrement les hommes. Au fur et à mesure, le rapport homme-
d' études montrent que, maintenant, femme a fini par s'inverser. Beaucoup
la proportion des femmes infectées est supérieure à celle des hommes,
notamment dans les tranches d'âge entre 25 et 44 ans (Bucyendore et al.,
1993 ; Kengeya-Kayondo et al, 7999 ; Mulder et al., 1994 ; Nunn et al.,
1994 ; Serwadda et al., 1995). Selon l'OMS, cette tendance se confirme
chez les femmes nouvellement infectées, avec une proportion inquiétante
de femmes âgées de moins de 20 ans (World Health Organisation, 2003).
Ainsi, sur les 3,2 millions de nouveaux cas d'infection par le VIH surve
nus chez l'adulte en Afrique en 2003 (12 000 cas par jour), 50 % étaient
des femmes dont 50 % sont survenus chez des jeunes femmes entre 15 et
24 ans (World Health Organisation, 2003). Il en découle une prévalence
de l'infection par le VIH extrêmement élevée chez les femmes en âge de
procréer, dépassant fréquemment les 30 %.
Les conséquences sanitaires de cette épidémie chez les femmes sont
dramatiques avec une mortalité attribuable à V infection par le VIH pour
plus de 50 % des cas et des taux variant de 5 % à 11 % par an. Cette mort
alité élevée est souvent due à des maladies intercurrentes comme la
tuberculose, première cause de mortalité. Les femmes meurent plus jeunes
que les hommes avec la majorité des décès féminins observée dans la
tranche d'âge de 20 à 44 ans (lies Boerma et al., 1998). Le rôle pronost
ique du sexe dans la progression de l'infection par le VIH demeure
encore L' controversé. infection par le VIH englobe également des manifestations cl
iniques spécifiques à la femme telles que les dysplasies du col, les infec
tions génitales plus souvent asymptomatiques chez la femme que chez
l'homme et les inflammations pelviennes. Ainsi, les maladies sexuellement
transmissibles (MST) et le VIH ont en commun leur mode de transmission
(Laga et al., 1991). Les MST décrites comme causes communes d'infé
condité sont aussi un marqueur des comportements à risque de transmis
sion et jouent de ce fait un rôle confondant dans l'analyse de V interaction
MST-VIH. (Grosskurth et al., 1995a, 1995b). Les MST, en particulier
ulcératives, favorisent la transmission du VIH (Fleming et Wasserheit,
1999 ; Laga et al., 1994). Inversement, l'infection par le VIH a un rôle
péjoratif sur l'incidence et l'histoire naturelle des MST (Laga et al.,
1994 ; Leroy et al., 1995). On peut d'ores et déjà affirmer que cette inter
action entre MST et VIH est telle que les implications de santé publique
sont importantes et que la prévention de V infection par le VIH doit inclure
le contrôle des MST chez la femme en Afrique (Fleming et Wasserheit,
1999 ; Laga et al., 1994). VALERIANE LEROY 74
Des études épidémiologiques ont estimé que l'infection par le VIH,
chez la femme, entraînait une réduction relative de la fécondité , due à une
moindre fécondabilité et à une augmentation des fausses-couches, après
ajustement sur les facteurs comportementaux (Desgrées du Lou et al.,
1999). Cependant, cet effet peut être considéré comme marginal en raison
de V importance de la fécondité en Afrique, qui reste parmi les plus éle
vées au monde, même si on note une tendance à la baisse depuis les
années quatre-vingt (Vallin, 1995). Selon des études rétrospectives qui
empêchent toute interprétation causale, effectuées au Malawi et au
Kenya, il semble que les antécédents d' avortements spontanés soient
significativement plus fréquents chez les femmes infectées par le VIH que
chez les femmes non infectées (Miotti et al., 1990 ; Temmerman et al.,
1992). Il est raisonnable de penser que ces événements, fondamentaux sur
le plan social, ne sont pas les plus importants en terme épidémiologique.
En revanche, en Afrique, d'après des études prospectives et comparatives,
le VIH a des conséquences épidémiologiques non négligeables sur l'issue
de la grossesse. En particulier , les femmes infectées par le VIH ont un
risque significativement plus élevé que les femmes non infectées de don
ner naissance à un enfant prématuré (< 37 semaines) ou hypotrophe
(< 2 500 grammes). (Leroy et al., 1998 ; Ryder et al., 1994a ; St Louis et
al., 7993 ; Taha et al., 1995 ; Temmerman et al., 1994a). La présence
d'une choriamniotite est statistiquement associée à une rupture prématur
ée des membranes, une mortinatalité ', une prématurité et une hypotrophie
(Ladner et al., 1998 ; Temmerman et al., 1994b).
Les conséquences de l'infection par le VIH chez les jeunes femmes
en âge de procréer sont, outre le risque de transmission au conjoint (s'il
n est pas à l'origine de l'infection), le risque de mère-enfant
(TME). En l'absence de toute intervention spécifique visant à réduire la
TME du VIH, le risque de TME est d'environ 30 % chez des enfants allai
tés nés de mère infectée par le VIH et environ de 15 % chez des enfants
non allaités (The Working Group on Mother-to-Child Transmission of
HIV, 1995). La TME du VIH-1 peut survenir pendant la grossesse, pen
dant l' accouchement et pendant la période postnatale par l'allaitement
maternel pratiqué en majorité en Afrique (De Cock et al., 2000).
L'allaitement maternel double approximativement le risque de TME
(Nduati et al., 2000). La transmission postnatale du VIH, qui perdure tant
que l' allaitement maternel est maintenu, pose un problème important en
terme de santé publique en Afrique où V allaitement maternel prolongé est
de règle. Par exemple, dans le cas du Burkina Faso, plus de 90 % des
enfants sont encore allaités à l'âge de 15 mois (Leroy et al., 2003). Cette
transmission postnatale représente un enjeu fondamental dans la mise en
place de stratégies de prévention utilisant des antiretroviraux en période INEGALITE DES SEXES ET VIH EN AFRIQUE 75
périnatale pour réduire la TME du VIH qui se fait jour en Afrique (Leroy
et al., 2003). En conclusion, il résulte de ces constats épidémiologiques
une inquiétante progression de Y infection par le VIH chez les enfants. La
TME de l'infection par le VIH est le mode d acquisition majeur de l'i
nfection chez les enfants, avec plus de deux mille nouvelles infections par
jour, la majorité se situant en Afrique sub- saharienne (World Health
Organisation, 2003). Malgré les actions de prévention de la transmission
mère-enfant du VIH incluant des antirétroviraux à Y efficacité désormais
démontrée, le continent africain est plus que jamais en tête pour ce qui est
des infections chez l'enfant (Dabis et Leroy, 2003).
Les conséquences de Y infection par le VIH de la mère sur la santé
des enfants sont désastreuses, qu'ils soient ou non infectés (Nicoll et al.,
1994 ; Ryder et al., 1994a). Fin 2003, Y estimation du nombre d' enfants
infectés de mois de 15 ans atteint les 2,5 millions (World Health
Organisation, 2003). À la fin de 1999, le sida laisse dans son sillage un
total cumulé de 11,2 millions d' orphelins du sida, c'est-à-dire d' enfants
qui ont perdu leur mère avant l'âge de 15 ans. Un grand nombre de ces
orphelins de mère ont également déjà perdu leur père. Au Zaïre, parmi les
enfants nés de mères infectées par le VIH, Y incidence des orphelins liée
au décès de la mère a été estimée à 8,2 % femme-années séropositives
(Ryder et al., 1994b). Si, dans ce pays, la prise en charge des orphelins
par la famille élargie semble compenser la disparition de la mère, au
Malawi, en revanche, ces enfants ont un risque de décéder significative-
ment plus élevé que les non orphelins (Ryder et al., 1994b ; Taha et al.,
7996).
Quand les enfants sont infectés par le VIH, la mortalité infantile liée
au VIH est dramatique, à l'origine de plus de 50 % des décès dans la pre
mière année de vie (Dabis et al., 2001 ; Dabis et Ekpini, 2002). Chez les
enfants nés de mères infectées par le VIH, qu'ils soient infectés ou non, la
mortalité de leur mère est un facteur indépendant de mortalité infantile
(Dabis et al., 2001). Quand la mortalité survient avant l'âge de deux ans
chez Y enfant, cela contribue à aggraver Y infécondité des femmes qui en
retour auront un désir de grossesse plus important. Ces faits mettent en
valeur Y implication prépondérante des femmes et leur responsabilité
potentielle dans les faits sociaux-démographiques les plus anodins depuis
la conception d'un enfant jusqu'au maternage de celui-ci, parfaitement
illustrés par M. Egrot.
Ainsi, les conséquences de l'infection par le VIH chez la femme,
qu'elles soient d'ordre épidémiologique, biologique ou clinique peuvent,
en effet, être très inégales de celles observées chez l'homme. L' épidémie
du VIH a également un impact social majeur, pour les femmes africaines,
qui aggrave leur vulnérabilité pré-existante et entretient le cercle vicieux VALÉRIANE LEROY 76
de l'épidémie. Cet aspect illustré par M. Egrot dans la situation sociale
du Burkina Faso mérite d' être rediscuté dans une deuxième partie pour
expliquer les difficultés d'ordre social auxquelles la femme africaine est
confrontée face à V épidémie du VIH : faiblesse de négociation des rela
tions sexuelles, situation de dépendance économique, insuffisance, voire
inexistence, de droits juridiques, violences conjugales et rejet social. Ces
difficultés sont majorées et aggravent la stigmatisation des femmes dans
la lutte contre V épidémie du VIH sur ce continent avec une influence
majeure de toutes les étapes intervenant dans la prévention de transmis
sion mère-enfant du VIH : acceptabilité du dépistage du VIH proposé en
consultation prénatale, partage du résultat avec son partenaire, acceptab
ilité des interventions antirétrovirales visant à réduire la TME, alterna
tives à l'allaitement maternel et contraception. Ces obstacles peuvent
mettre en jeu le pronostic social des femmes en Afrique et doivent être
considérés avec précaution dans la mise en œuvre des programmes de
prévention et prise en charge de V infection par le VIH.
Dans la plupart des sociétés africaines, les femmes ont un faible
pouvoir de négociation et de décision dans la relation sexuelle, qui reste
fortement indissociable de la notion de procréation (Welffens-Ekra et al.,
2001). Il est extrêmement difficile à une femme d'exiger le port du pré
servatif au sein des relations sexuelles, même si elle a des doutes sur la
vie sexuelle de son partenaire et son exposition au VIH (Allen et al.,
1992). Ainsi, la femme a un « devoir de procréation » difficilement com
patible avec l'utilisation d' un préservatif (Allen et al., 1993). Ce faible
pouvoir de négociation dans la relation sexuelle soumet effectivement les
femmes, quelle que soit leur condition matrimoniale, au risque d'être
infectées par leur partenaire habituel (Caraël et al., 1988). Dans ce
contexte, il est évident que les femmes ne perçoivent pas le risque d' être
exposées au VIH, ce qui les rend encore plus vulnérables.
Dans des pays défavorisés sur le plan économique, les femmes sont
les plus vulnérables économiquement, et les relations sexuelles à visée
commerciales sont plus fréquentes : de nombreuses femmes ont des rela
tions sexuelles avec un homme en échange d'un soutien financier ou matér
iel. Ces relations sont en particulier fréquentes parmi les adolescentes,
qui y recourent pour payer leurs études ou par absence de soutien famil
ial. Ainsi, il apparaît que les jeunes filles adolescentes sont majoritaire
ment infectées au cours de rapports avec des hommes plus âgés (Vallin,
1995). Ce type de rapports entre adolescentes et plus âgés est en
effet particulièrement à risque d' infection par le VIH pour la jeune fille :
la plupart du temps, ces rapports sont contraints physiquement et finan
cièrement, donc freinant toute utilisation du préservatif alors même que INÉGALITÉ DES SEXES ET VIH EN AFRIQUE 77
ces hommes, plus âgés qu elles, ont un risque non négligeable d'avoir eu
plusieurs partenaires et donc d'être déjà infectés par le VIH.
La vulnérabilité sociale des femmes est aggravée, dans certains pays
africains, par l'absence d'une législation qui protège le droit des femmes
ou, dans d'autres, par la mauvaise connaissance de cette législation, lors
qu'elle existe. En Côte-d' Ivoire, par exemple, où la législation reconnaît
les droits de la femme dans tous les domaines, celle-ci est souvent mécon
nue des femmes elles-mêmes en raison de leur manque d' instruction. En
revanche, au Rwanda, peu ou pas de droits sont reconnus aux femmes qui
perdent toute reconnaissance sociale et même autorité parentale si, par
exemple, elles deviennent veuves.
Enfin, l'instabilité politique et les guerres aggravent encore ce
tableau en favorisant les déplacements de population, les agressions
sexuelles ou la dépendance économique, toutes choses qui entretiennent
le risque pour les femmes d' être infectées par le VIH.
Ainsi, les relations sexuelles, en Afrique en particulier, sont fr
équemment l'occasion de prises de risque très inégales entre hommes et
femmes : d' un côté, les hommes sont relativement libres de leurs relations
sexuelles et prennent des risques en terme d'infection par le VIH, mais
peuvent adopter le préservatif s'ils le désirent ; d'un autre côté, les
femmes ont peu ou pas de moyens de se protéger d' une éventuelle infec
tion, soit parce qu elles ne perçoivent pas le risque, soit parce qu elles ne
peuvent exiger le port du préservatif.
Face à cette épidémie, les femmes africaines sont confrontées à des
obstacles qui aggravent leur vulnérabilité sociale, déjà évoquée par
M. Egrot. En Afrique, en particulier, le dépistage volontaire du VIH reste
une démarche exceptionnelle , et les consultations prénatales sont un des
lieux privilégiés pour accéder au dépistage du VIH : dans les centres de
suivi prénatal où sont implantés des projets de réduction de la transmis
sion mère-enfant du VIH, le test de dépistage est alors systématiquement
proposé aux femmes enceintes gratuitement, ou à des prix largement sub
ventionnés, et peut être accepté. Si le diagnostic d' infection par le VIH est
posé à cette occasion, elles pourront avoir accès à une intervention pour
diminuer le risque de transmission du VIH de la mère à Y enfant (Ekouevi
et al., 2004). En conséquence, ce sont les femmes les plus fréquemment
dépistées qui deviennent alors le point d' entrée de la connaissance du sta
tut VIH positif au sein du couple, ce qui aggrave leur stigmatisation. Cela
justifie pleinement leur droit individuel à ne pas vouloir prendre connais
sance de leur statut d' infection par le VIH (Temmerman et al., 1995).
Une des premières questions qui se pose alors aux femmes, lors
qu'elles apprennent leur séropositivité , est le partage de cette information
avec leur partenaire . Le choix qui est fait, de partager ou de ne pas par- VALÉRIANE LEROY 78
tager cette information, a des répercussions importantes sur les choix
ultérieurs concernant la vie sexuelle du couple, les choix de procréation,
ou les choix V enfant à venir si la femme est enceinte. En choi
sissant d'annoncer sa séropositivité à son partenaire, la femme prend le
risque d' une réaction négative du partenaire qui peut la placer dans des
situations difficiles aussi bien affectivement que financièrement : cela
peut aller d' un rejet physique et affectif (reproches, arrêt des rapports
sexuels, refus de tout contact physique) à un rejet total (divorce, abandon
financier, retrait des enfants et violences conjugales) (Dunkle et al.,
2004). Cependant, cette situation n est pas la plus fréquente : certains
partenaires soutiennent leurs femmes, psychologiquement et financière
ment, d'autres réagissent par le déni et ne prennent pas en compte cette
information. La crainte du rejet social et affectif reste prédominante chez
les femmes, ainsi que la crainte que le partenaire ne divulgue à d'autres
cette information (en particulier la belle-famille) ; de ce fait, de nom
breuses femmes choisissent de se taire et, en conséquence, de se retrouver
seules face aux décisions qu'il faudra prendre en matière de sexualité,
d'alimentation de l'enfant à venir si elles sont enceintes (allaitement
maternel ou non) et de contraception.
Ainsi, dans le cadre des négociations sexuelles déjà évoquées, com
ment légitimer auprès du partenaire le port de préservatif pour une femme
qui vient d' apprendre qu elle est séropositive et à laquelle on conseille de
protéger ses rapports sexuels (voire de s'abstenir de rapports sexuels) ?
s' abstiennent de Certaines femmes, dépistées pendant leur grossesse,
relations sexuelles le plus longtemps possible après cette grossesse ou
demandent à utiliser le préservatif pendant quelques mois sous le prétexte
d'éviter une nouvelle grossesse trop rapprochée (Welffens-Ekra et al.,
2001). Mais, en dehors de ce cas, le refus de relations sexuelles non pro
tégées place la femme dans une situation de conflit avec pour consé
quences des violences conjugales, des séparations, des divorces...
Lorsque la femme a choisi de se confier à son partenaire, le choix d'avoir
des relations sexuelles protégées semble également rare. Les rares études
disponibles sur les pratiques sexuelles dans les couples atteints par le VIH
semblent montrer qu'il existe encore très peu de dialogue autour de l'ut
ilisation du préservatif au sein de ces couples, même lorsque les deux par
tenaires sont informés du risque de transmission du VIH et de leur statut
(Allen et al., 1992).
Enfin, éviter d' avoir des enfants est un conseil fréquemment donné
d' une part pour éviter les rapports non aux femmes infectées par le VIH,
protégés, d'autre part pour éviter le risque d'avoir un enfant infecté, ou
un enfant qui sera un jour orphelin. Les programmes menés en Afrique
montrent que ces messages de prévention sont extrêmement peu suivis INEGALITE DES SEXES ET VIH EN AFRIQUE 79
car, s'ils ont pour objectif de réduire les risques de transmission de l'i
nfection à VIH, ils exposent la femme à une série d'autres risques liés à
V absence de procréation : le risque d être re jetée par le partenaire qui
désire, lui, avoir des enfants (Desgrées du Lou et al., 2001). En effet,
lorsque la femme n annonce pas sa séropositivité, il lui est extrêmement
difficile d' expliquer, au conjoint comme à la belle-famille, le refus d'une
nouvelle grossesse, à moins que le couple n'ait déjà un nombre estimé
socialement suffisant d'enfants. Par ailleurs, ne plus être enceinte com
porte aussi le risque d' être étiquetée comme « malade » puisque non fert
ile. Au contraire, une nouvelle grossesse rassure l'entourage, mais aussi
la femme elle-même, sur sa santé et sa fécondité. Cependant, lorsque, se
sachant infectées par le VIH, les femmes font le choix de s' engager dans
une nouvelle grossesse, elles restent tout à fait conscientes du risque
d'avoir un enfant infecté et portent le poids de V infection pour elles, et le
devenir de leur enfant ainsi que celui de leur conjoint.
Si la femme est enceinte lors du diagnostic d'infection, cela peut être
une opportunité pour elle et son enfant à venir de recourir à un pro
gramme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH utilisant les
antirétroviraux à l'efficacité désormais démontrée (Dabis et Leroy,
2003). Or, en pratique, cette prise en charge peut aussi représenter un
risque social important de stigmatisation expliquant en partie la faible
acceptabilité des programmes d' interventions disponibles, même dans un
contexte de routine (Ekouevi et al., 2004 ; Meda et al., 2002). De plus, aux
interventions de réduction de la transmission mère-enfant du VIH par les
antirétroviraux proposés en fin de grossesse, s'ajoutent les aspects liés à
la réduction du risque postnatal d' infection par le VIH, par exemple au
moyen d' alternatives à l'allaitement maternel (Rollins et al., 2004). La
réduction de la transmission postnatale constitue maintenant un enjeu
social tout à fait particulier dans le contexte africain avec un risque de
stigmatisation majeur qui mérite encore d' être mesuré. Ces alternatives à
V allaitement maternel posent, outre le problème de V acceptabilité sociale
pour les mères, des problèmes de morbidité et mortalité potentiels pour
l'enfant en cours d' évaluation (Becquet et al., 2003).
Enfin, les femmes confrontées au sida sont également exposées à des
difficultés d'ordre économique : les femmes, dont les partenaires sont
malades du sida, qu'elles soient infectées elles-mêmes ou non, doivent
faire face à des situations économiques extrêmement difficiles, lorsque le
conjoint ne travaille plus mais qu'il faut le soigner et payer ses trait
ements, puis plus encore lorsqu'il décède et laisse la femme seule, soutien
de famille et parfois même privée de l'héritage qui revient, dans certains
pays, à la belle-famille.