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Les apports de l'économie industrielle pour définir la stratégie économique de gestion du secteur hospitalier public - article ; n°1 ; vol.13, pg 5-46

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Sciences sociales et santé - Année 1995 - Volume 13 - Numéro 1 - Pages 5-46
Résumé. Les spécificités économiques de l'hôpital sont ici reliées à des modèles plus généraux élaborés pour d'autres activités relevant en partie de l'intervention publique. On présente tout d'abord le cadre de la théorie des marchés contestables, en le reliant aux apports plus habituels de l'économie de la santé. Ces modèles sont utilisés ici pour la réflexion sur le devenir de l'hôpital public en France, notamment en ce qui concerne le rôle des économies d'échelle et la place des mécanismes concurrentiels. Ensuite, un aperçu de la régulation hospitalière est donné, tant par rapport aux références de la théorie de l'Agence, que par rapport à la pratique empirique. Cette approche est confrontée à certains résultats récents de la régulation en information asymétrique. Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent être mobilisés à cet égard (1).
Contributions of industrial economies to the management strategy of the public hospital sector.
In this study, the economic characteristics of public hospitals are linked with general economic models, elaborated for the analysis of sectors concerned with public intervention. The framework of contestable markets is first presented and is related to the traditional analysis of health economics. These models are applied to the debate about the future of public hospitals in France, with particular emphasis on economics of scale and competition. Some insights about hospital regulation are given, with reference to the Principal/Agency framework and the empirical evidence in France and the United States. The recent results of the theory of regulation with information asymmetry, which aim at defining some canonical forms of regulation, are presented. This allows to assess the scope and interest of the mechanisms used in practice. This also opens the way towards a more coherent economic System of regulation in France. Finally, all the concepts used are put together in the general framework of « network economics », which applies to a quite diverse range of activities having some common economic features. The central issue of vertical integration, relevant for all networks, is discussed in the case of public hospitals. Certain results of « contract economics » and the economic analysis of organisations can be quite interesting in this respect. All of this produces a very large set of economic instruments, which can be used to reflect on the adaptation of the french system of public hospitals. It also opens the way to some future empirical research.
Los aportes de la economia industrial para definir
la estratégia económica de la administración
del sector público hospitalario
Relacionamos las especificidades económicas del hospital con modelos mas générales, concebidos para otras actividades en parte ligadas a la intervención pública.
Presentamos el marco teórico de los mercados discutibles, vinculandolos con los aportes mas comunes de la economía de la salud. Esos modelos se utilizan aqui para reflexionar sobre el futuro del hospital público en Francia, en particular en lo referente al roi de las economias de escala y el lugar de los mecanismos de competencia. En seguida, presentamos una apreciación general de la regulación hospitalaria tanto con relación a la teoría de la agencia como con relación a la práctica empírica. Cotejamos este enfoque a ciertos resultados recientes de la regulación en información asimétrica.
Finalmente, todos esos enfoques se reunen dentro de una problemática de las redes públicas. El concepto de red permite comprender de manera transversal actividades con problemáticas económicas comunes. Esto permite abordar la cuestion central de la integracion vertical con respecto a las filiares de atencion a la salud ligadas al hospital. Podemos recurrir a los aportes de la teoría de los contratos y de las organizaciones en esta óptica.
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Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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Publié le 01 janvier 1995
Nombre de lectures 51
Langue Français
Poids de l'ouvrage 2 Mo

Exrait

Stéphane Jacobzone
Les apports de l'économie industrielle pour définir la stratégie
économique de gestion du secteur hospitalier public
In: Sciences sociales et santé. Volume 13, n°1, 1995. pp. 5-46.
Citer ce document / Cite this document :
Jacobzone Stéphane. Les apports de l'économie industrielle pour définir la stratégie économique de gestion du secteur
hospitalier public. In: Sciences sociales et santé. Volume 13, n°1, 1995. pp. 5-46.
doi : 10.3406/sosan.1995.1314
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/sosan_0294-0337_1995_num_13_1_1314Résumé
Résumé. Les spécificités économiques de l'hôpital sont ici reliées à des modèles plus généraux
élaborés pour d'autres activités relevant en partie de l'intervention publique. On présente tout d'abord le
cadre de la théorie des marchés contestables, en le reliant aux apports plus habituels de l'économie de
la santé. Ces modèles sont utilisés ici pour la réflexion sur le devenir de l'hôpital public en France,
notamment en ce qui concerne le rôle des économies d'échelle et la place des mécanismes
concurrentiels. Ensuite, un aperçu de la régulation hospitalière est donné, tant par rapport aux
références de la théorie de l'Agence, que par rapport à la pratique empirique. Cette approche est
confrontée à certains résultats récents de la régulation en information asymétrique. Finalement,
l'ensemble de ces approches sont réunies au sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept
de réseau permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux problématiques
économiques communes. Ceci permet d'aborder la question centrale de l'intégration verticale au niveau
des filières de soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des organisations peuvent
être mobilisés à cet égard (1).
Abstract
Contributions of industrial economies to the management strategy of the public hospital sector.
In this study, the economic characteristics of public hospitals are linked with general economic models,
elaborated for the analysis of sectors concerned with public intervention. The framework of contestable
markets is first presented and is related to the traditional analysis of health economics. These models
are applied to the debate about the future of public hospitals in France, with particular emphasis on
economics of scale and competition. Some insights about hospital regulation are given, with reference
to the Principal/Agency framework and the empirical evidence in France and the United States. The
recent results of the theory of regulation with information asymmetry, which aim at defining some
canonical forms of regulation, are presented. This allows to assess the scope and interest of the
mechanisms used in practice. This also opens the way towards a more coherent economic System of
regulation in France. Finally, all the concepts used are put together in the general framework of «
network economics », which applies to a quite diverse range of activities having some common
economic features. The central issue of vertical integration, relevant for all networks, is discussed in the
case of public hospitals. Certain results of « contract economics » and the economic analysis of
organisations can be quite interesting in this respect. All of this produces a very large set of economic
instruments, which can be used to reflect on the adaptation of the french system of public hospitals. It
also opens the way to some future empirical research.
Resumen
Los aportes de la economia industrial para definir
la estratégia económica de la administración
del sector público hospitalario
Relacionamos las especificidades económicas del hospital con modelos mas générales, concebidos
para otras actividades en parte ligadas a la intervención pública.
Presentamos el marco teórico de los mercados discutibles, vinculandolos con los aportes mas comunes
de la economía de la salud. Esos modelos se utilizan aqui para reflexionar sobre el futuro del hospital
público en Francia, en particular en lo referente al roi de las economias de escala y el lugar de los
mecanismos de competencia. En seguida, presentamos una apreciación general de la regulación
hospitalaria tanto con relación a la teoría de la agencia como con relación a la práctica empírica.
Cotejamos este enfoque a ciertos resultados recientes de la regulación en información asimétrica.
Finalmente, todos esos enfoques se reunen dentro de una problemática de las redes públicas. El
concepto de red permite comprender de manera transversal actividades con problemáticas económicas
comunes. Esto abordar la cuestion central de la integracion vertical con respecto a las filiares
de atencion a la salud ligadas al hospital. Podemos recurrir a los aportes de la teoría de los contratos y
de las organizaciones en esta óptica.Sciences Sociales et Santé, Vol. 13, n° 1, mars 1995
Les apports de l'économie industrielle
pour définir la stratégie économique
de gestion du secteur hospitalier public
Stéphane Jacobzone*
Résumé. Les spécificités économiques de l'hôpital sont ici reliées à des
modèles plus généraux élaborés pour d'autres activités relevant en
partie de l'intervention publique. On présente tout d'abord le cadre de
la théorie des marchés contestables, en le reliant aux apports plus
habituels de l'économie de la santé. Ces modèles sont utilisés ici pour la
réflexion sur le devenir de l'hôpital public en France, notamment en ce
qui concerne le rôle des économies d'échelle et la place des
mécanismes concurrentiels. Ensuite, un aperçu de la régulation
hospitalière est donné, tant par rapport aux références de la théorie de
l'Agence, que par rapport à la pratique empirique. Cette approche est
confrontée à certains résultats récents de la régulation en information
asymétrique. Finalement, l'ensemble de ces approches sont réunies au
sein d'une problématique des réseaux publics. Le concept de réseau
permet en effet de comprendre de façon transversale des activités aux
problématiques économiques communes. Ceci permet d'aborder la
question centrale de l'intégration verticale au niveau des filières de
soins liées à l'hôpital. Les apports de la théorie des contrats et des
organisations peuvent être mobilisés à cet égard (1).
Mots clés : monopole naturel, réseau, hôpital, théorie des contrats,
régulation en information asymétrique.
* Stéphane Jacobzone, économiste, INSEE, Département des études économiques
d'ensemble, 15 boulevard Gabriel Péri, 92244 Malakoff Cedex. Une version
préliminaire de ce travail a été présentée aux XVes Journées des économistes de la
santé en janvier 1994.
(1) Je remercie B. Morel de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, D. Blanchet
de l'INSEE pour leurs remarques sur une version précédente de ce texte, ainsi que
Y.A. Flori, G. de Pouvourville et les participants des XVes Journées des économistes
de la santé en janvier 1994. Les remarques de deux intervenants anonymes ont été
également très constructives. 6 STEPHANE JACOBZONE
Introduction
La réorganisation sanitaire autour des Schémas régionaux
d'organisation sanitaire (SROS), et l'adaptation des structures de soins
(ENSP (2), 1993), conduisent à poser dans des termes nouveaux la
question de la régulation du secteur hospitalier. Dans le cadre de moyens
financiers contraints (3), de mutations technologiques et d'apparition de
demandes nouvelles liées à des pathologies spécifiques (4), les hôpitaux
publics et leurs tutelles sont amenés à envisager une redéfinition
stratégique de ces activités (Deroubaix, 1993), alors que la concurrence
des offreurs privés est vive. La modernisation des statuts résultant de la
loi du 31 juillet 1991 (Bonnici, 1992) autorise à terme à renforcer la
cohérence économique dans le fonctionnement des entités
hospitalières (5), en assouplissant les règles de gestion administratives.
Ce processus de mutation a été aussi observé pour d'autres secteurs
économiques en matière de réseaux de transport, d'énergie, et de
communication (Jacobzone, 1993). Le fonctionnement de l'hôpital public
en diffère d'une façon essentielle par une demande directe solvabilisée
par des tiers dans le cadre de budgets fixés. Il serait illusoire de penser
que le budget global, en dépit de progrès incontestables dans la maîtrise
des coûts, permet de résoudre les problèmes structurels du secteur, ne
serait-ce qu'en raison de la part restreinte réservée actuellement aux
mécanismes incitatifs. Mais, en dépit de ces différences, les similitudes
qui apparaissent, peuvent légitimer la transposition à l'hôpital de modèles
élaborés pour d'autres secteurs concernés par l'intervention publique.
Celle-ci est en effet justifiée par les imperfections de marché, qui
d' apportent Arrow et des Debreu restrictions (6), et au qui fonctionnement sont une donnée du habituelle paradigme de central toute
réflexion en économie de la santé : l'incertitude, introduisant la notion
d'assurance (Arrow, 1963), la notion d'équité dans l'accès aux services,
l'existence de coûts fixes levant l'hypothèse de convexité des fonctions
de production ou de coûts de transaction soulignant le rôle des
(2) Ecole nationale de la santé publique.
(3) Comme en témoigne le taux directeur prévu pour les dépenses hospitalières en
1994.
(4) Dépendance, Sida.
(5) Pour une description précise des mécanismes juridiques, cf. Soula et Chaintron
Esterman, 1993.
(6) Optimalité de l'équilibre concurrentiel décentralisé par le système de prix.
L'intervention publique ne joue qu'un rôle second au niveau de la redistribution des
pouvoirs d'achat individuels. ECONOMIE INDUSTRIELLE ET SECTEUR HOSPITALIER 7
mécanismes coopératifs. Ces imperfections sont enfin caractérisées par
des asymétries informationnelles (7). Les acteurs du système de santé
disposent souvent d'une quantité d'information supérieure à celle de leurs
mandants, patients ou gestionnaires. Ceci leur permet de dégager des
rentes économiques, qualifiées de rentes informationnelles, dans le cadre
de jeux stratégiques. Ceci trouve une illustration en économie de la santé
dans le cadre de la théorie de l'Agence et des mécanismes de demande
induite (8).
Cependant, cette analyse des imperfections de marché est également
la démarche centrale de l'économie industrielle récente, de la réflexion
sur l'évolution des monopoles publics (cf. encadré n°l) induite par les
débats concernant ATT (9) aux États-Unis (Baumol, Panzar et Willig,
1988), à la théorie des incitations de la nouvelle école de la régulation
(cf. encadré n°2). On va donc tenter de montrer leur pertinence pour
l'analyse du secteur hospitalier public. Cette démarche a déjà été initiée
en France (10). Certains éléments sont également présents dans les
analyses anglo-saxonnes classiques en économie de la santé (Feldstein,
1992). On tentera seulement ici d'effectuer une revue systématique
d'outils issus de l'économie industrielle, centrés sur la problématique
spécifique de l'hôpital public tout en les situant par rapport aux références
plus classiques en économie de la santé. Tout ceci peut s'organiser en
forme de tryptique : concurrence, régulation, coopération. Ainsi, la
théorie du monopole naturel et des marchés contestables et les apports de
la nouvelle école de la régulation seront abordées. On mentionnera plus
brièvement des données issues de la théorie des organisations et de la
firme, pour les situer dans le cadre d'une approche polyvalente et
transversale en termes de réseaux. Bien que théorique, la démarche
choisie restera proche de la problématique empirique des débats actuels.
Enfin, elle est le prélude d'une investigation appliquée ultérieure.
(7) Ces asymétries ont aussi leurs conséquences directes en termes de risque moral
(Pauly, 1968) et de sélection adverse (Akerlof, 1970). Ces imperfections sont plutôt
relatives aux aspects de la demande, les aspects d'offre étant privilégiés dans ce texte.
(8) Pour une revue, on pourra consulter Rochaix (1992).
(9) American Téléphone and Telegraph, compagnie qui a eu longtemps le monopole
des télécommunications aux États-Unis.
(10) On pourra se reporter à Béjean-Gadreau (1992 a et b), Mougeot (1993), Rochaix
(1992), Batifoulier (1992), Fargeon (1993). STEPHANE JACOBZONE
Encadré n°l
La théorie du monopole en économie industrielle
Cette théorie permet de donner un fondement microéconomique plus
rigoureux à la notion de monopole en précisant l'impact des économies
d'échelle. Précédemment, la théorie s'était surtout préoccupée de la
tarification optimale sous contrainte budgétaire de type Ramsey-Boiteux, peu
pertinente ici (11). Les apports de Baumol, Panzar et Willig (1982, réédité en
1988) (12) concernent la structure optimale de marché. On s'intéresse ainsi
aux fonctions de coûts, en considérant tant les firmes présentes sur le marché
que celles qui pourraient l'être.
Fonctions de coûts et taille des marchés
dans le cas d'une entreprise monoproduit
L'équilibre concurrentiel d'un marché s'établit à l'intersection des
courbes de demande p(q) avec les courbes d'offre, caractérisées par le coût
moyen C(q)/(q). On considère des fonctions de coûts correspondant au
schéma 1. Chacune des courbes de coût moyen C(q)/q comprend une partie
décroissante, en raison de la part prépondérante des coûts fixes, et une
croissante, quand les coûts variables jouent un rôle plus important.
C'(q)
Schéma 1
P(q)/(q): coût moyen
C'(q) : coût marginal
P(q) : courbe de demande
(11) Ces règles prévoient, dans le cadre de l'équilibre budgétaire, une tarification
inverse à l'élasticité prix de la demande, pour taxer la demande la moins élastique, et
minimiser le coût d'utilisation de l'infrastructure. Pour l'hôpital, les problèmes
d'équité dans l'accès aux soins, la place des urgences les rendent peu applicables.
(12) Cf. aussi Sharkey (1982). Pour un aperçu synthétique : Curien et Gensollen
(1992). ÉCONOMIE INDUSTRIELLE ET SECTEUR HOSPITALIER
Dans le cas concurrentiel, chacune des firmes étant petite par rapport au
marché, l'équilibre s'établit pour chaque firme à un prix égal à son coût
marginal, au point où la courbe de coût marginal coupe la courbe de coût
moyen en E, qui est le point de coût moyen le plus bas. Une telle analyse
n'est plus pertinente dans un marché monopolistique ou oligopolistique, avec
de forts coûts fixes, où le nombre n de firmes potentiellement présentes est
un entier petit, inférieur à 5 par exemple, ce qui est le cas des marchés
hospitaliers au niveau local (cf. infrà).
Le monopole non réglementé
Dans un marché en monopole, le prix proposé par ce dernier tient
compte de la fonction de demande du consommateur. À l'équilibre, le
monopole restreint la quantité offerte pour que sa recette marginale soit égale
à son coût marginal. Ce prix d'équilibre varie comme le coût marginal et est
d'autant plus élevé que l'élasticité prix de la demande est faible. Ce prix est
supérieur au coût marginal et au coût moyen C^ correspondant. Le surplus
des consommateurs (13) qui correspond à l'aire SI en dessous de la courbe
de demande est réduit d'autant, le prix étant plus élevé qu'en situation
concurrentielle et la demande servie restreinte.
C(q)/(q)
Schéma 2
S : surplus du consommateur
C(q)/(q) : coût moyen
P(q) : courbe de demande
C(q) : coût marginal
Re'(q) : recette marginale
Re(q) = pq
(13) Le surplus mesure l'avantage net retiré d'une consommation d'une certaine
quantité de biens. Il est défini conceptuellement comme l'écart entre la valeur totale
que le consommateur aurait été prêt à payer pour un ensemble de biens et la valeur
nette payée jusqu'à la dernière unité supplémentaire. L'utilité de cette dernière unité
étant inférieure à celle de la première unité, le surplus est bien positif (Picard, 1987). STÉPHANE JACOBZONE 10
Équilibres de marché en présence d'un nombre réduit de firmes
Avec des coûts fixes importants, l'équilibre spontané de marché peut être
oligopolistique, voire monopolistique. Cet équilibre va s'établir au point de
coût moyen le plus bas sur le marché. On visualise ceci avec plusieurs firmes
ayant une courbe de coût moyen identique, C(q)/q, la courbe correspondant à
la présence de n firmes conjointement sur le marché étant C(q/n)/(q/n). On a
ainsi présenté le cas C(q)/q (1 firme), C(q/2)/(q/2) (2 firmes), C(q/3)/(q/3), (3
firmes) (cf. schéma 3). La courbe de coût moyen le plus bas est la courbe
festonnée : dans la zone E, on aura un monopole, dans la zone G, on aura 3
entreprises, selon la position de la courbe de demande (équilibres El et E3
du schéma). Le monopole peut donc correspondre à un équilibre spontané du
marché, ce qui justifie la notion de monopole naturel.
. Courbe de demande 1
V^2^2* • Courbe de demande 2 C(q)/(q)
\ \\ /vC(q/3)/(q/3) /\
Courbes ^^p-^
de coût (offre)
q. 2(
ZoneE Zone F ZoneG
Schéma 3 Équilibre E, : équilibre de marché de type monopolistique E3 : de avec trois entreprises
C(q/2)/(q/2) : coût moyen de deux entreprises conjointes
Configuration soutenable et conte stabilité
Dans le cas d'un monopole naturel, il est important de savoir si ce
monopole émerge spontanément et s'il est stable. Cette stabilité est définie
au niveau économique comme la soutenabilité du monopole naturel et va
dépendre des équilibres de marchés. Quand l'équilibre de marché se réalise
avec un coût moyen décroissant (Cas E2), le monopole sera à même de
dissuader ses entrants potentiels, en glissant à droite sur sa courbe de coût,
avec une quantité plus grande et un coût moyen plus bas. En revanche, quand
l'équilibre correspond à un coût moyen croissant, ceci est impossible : le
monopole naturel n'est pas soutenable et doit être protégé
réglementairement. ÉCONOMIE INDUSTRIELLE ET SECTEUR HOSPITALIER 1 1
Ensuite, il faut considérer la contestabilité du marché. Celle-ci correspond à
la possibilité effective de venir concurrencer le monopole. Le marché est dit
contestable si l'entrée n'y est soumise à aucune autorisation préalable d'une
instance régulatrice portant sur des caractéristiques non liées aux conditions
jugées normales d'exercice de cette activité. Il faudra également qu'il n'y ait
pas de coûts fixes irréversibles (14), qui sont des coûts non récupérables en
cas de cessation d'activité, qui seraient susceptibles de freiner l'entrée de
compétiteurs potentiels. Le marché du transport aérien est contestable, car les
avions peuvent être revendus d'occasion, tandis que celui de l'électricité
nucléaire ne l'est pas.
Le cas d'une activité multiproduits
Dans le cas multiproduits, qui est celui de l'hôpital produisant par
exemple des consultations et du service clinique, cette approche est
généralisée en montrant, là aussi, que la simple notion de rendements
d'échelle croissants ne correspond pas directement à celle de monopole
naturel. C'est en effet la sous-additivité des coûts qui est pertinente pour la
définir, cette notion étant plus complexe et non réductible à la concavité
stricte de la fonction de coût. Elle correspond à la présence jointe
d'économies d'échelle spécifiques (E.E.S) (15) pour chacun des biens, ou
rendements unitaires croissants, et d'économies d'envergure (16), liées à des d'échelle croisés entre deux types de biens donnés, ou synergies
de production.
Les subventions croisées
Une difficulté aiguë des monopoles multiproduits réside dans l'existence
de transferts entre consommateurs, appelés aussi subventions croisées. En
effet, la difficulté à répartir les coûts fixes ou la volonté de maintenir des
activités spécifiques induit le subventionnement implicite de certains
produits, les uns étant vendus à un prix supérieur à leur coût de revient, les
autres à un prix inférieur. Dans une approche de théorie des jeux (Faulhaber,
1975), la stabilité et l'existence d'un équilibre exempt de ces subventions
croisées se traduisent en termes de possibilité de solutions coopératives du
jeu concerné. Il n'est pas sûr que ces solutions existent, ni qu'elles soient
compatibles avec des règles d'optimisation sociale obtenues par ailleurs,
(14) « Sunk costs » en anglais.
(15) Ceci est le cas quand le coût de production s'accroît moins que
proportionnellement face à l'accroissement des quantités produites.
(16) « Economies ofscope » en anglais.