SRH-RAS-F014E  Modification à l assurance maladie -  Enseignant
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SRH-RAS-F014E Modification à l'assurance maladie - Enseignant

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ˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆˆMODIFICATION Régimes collectifs d’assurance vie et santé des à l’assurance santé professeurs et professeures de l’Université Laval o(Contrat n 5185) N0M DU PRENEUR DE CONTRAT : Syndicat des professeurs et professeures de l’Université Laval (SPUL) ASSUREUR : Desjardins Sécurité financière IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT(E) NOM : PRÉNOM : oN DE L’EMPLOYÉ(E) : DATE DE NAISSANCE : / / SEXE : M F année mois jour ÉTAT CIVIL : SANS MARIÉ(E) OU CONJOINT(E) DE FAIT CONJOINT(E) UNI(E) CIVILEMENT Date de cohabitation : / / Année mois jour Adresse : Ville / Province : Code postal : Téléphone (résidence) : Téléphone (bureau) : ( ) ( ) IDENTIFICATION DES PERSONNES À CHARGE POUR L’ASSURANCE SANTÉ NOM, Prénom SEXE DATE DE Étudiant(e) Couvert(e) NAISSANCE à temps plein danspar un autre une institution régime d’enseignement reconnue M / F (aaaa/mm/jj) OUI / NON OUI / NON Conjoint(e) : / / / / Enfant : / / / / / / Enfant : Enfant : / / / / / Enfant : / / / Veuillez noter que seules les personnes à charge désignées sur le présent formulaire seront admissibles à l’assurance. Tout ajout ou retrait d’une personne à charge devra se faire par écrit au ...

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Langue Français

Extrait

RÉVISION LE 2007-06-11
N:\Avantages sociaux\Procédures de travail - SRH-RAS\Formulaires\SRH-RAS-F014E
Modification à l'assurance maladie - Enseignant.doc
Régimes collectifs d’assurance vie et santé des
professeurs et professeures de l’Université Laval
N0M DU PRENEUR DE CONTRAT :
Syndicat des professeurs et professeures de l’Université Laval (SPUL)
ASSUREUR :
Desjardins Sécurité financière
IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT(E)
NOM :
PRÉNOM :
N
o
DE L’EMPLOYÉ(E) :
DATE DE NAISSANCE :
/
/
SEXE :
M
ˆ
F
ˆ
année
mois
jour
ÉTAT CIVIL :
SANS
MARIÉ(E) OU
CONJOINT(E) DE FAIT
CONJOINT(E)
ˆ
UNI(E) CIVILEMENT
ˆ
Date de cohabitation :
/
/
Année
mois
jour
Adresse :
Ville / Province :
Code postal :
Téléphone
(résidence)
:
(
)
Téléphone
(bureau)
:
(
)
IDENTIFICATION DES PERSONNES À CHARGE POUR L’ASSURANCE SANTÉ
NOM, Prénom
SEXE
M / F
DATE DE
NAISSANCE
(aaaa/mm/jj)
Étudiant(e)
à temps plein dans
une institution
d’enseignement
reconnue
OUI / NON
Couvert(e)
par un autre
régime
OUI / NON
Conjoint(e)
:
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Enfant :
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Veuillez noter que seules les personnes à charge désignées sur le présent formulaire seront admissibles à l’assurance. Tout
ajout ou retrait d’une personne à charge devra se faire par écrit au Bureau des assurances collectives (BAC).
VERSO…
MODIFICATION
à l’assurance santé
(Contrat n
o
5185)
RÉVISION LE 2007-06-11
N:\Avantages sociaux\Procédures de travail - SRH-RAS\Formulaires\SRH-RAS-F014E
Modification à l'assurance maladie - Enseignant.doc
ASSURANCE SANTÉ (Contrat n
o
5185)
Je désire adhérer au module suivant :
(Cochez une des cases suivantes)
ˆ
Régime de base (D5185)
Changement permis le 1
er
juin ou le 1
er
décembre seulement.
ˆ
Régime élargi (E5185)
Obligation de le conserver durant trois (3) ans.
Type de protection choisie :
(Cochez une des cases suivantes)
ˆ
Individuelle
ˆ
Monoparentale
ˆ
Familiale
ˆ
Je ne désire pas adhérer aux protections d’assurance santé.
Vous devrez fournir une preuve que vous êtes assuré(e) par une autre assurance santé qui couvre les médicaments selon les normes
de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
MOTIF DU CHANGEMENT
DATE DE L’ÉVÉNEMENT :
_______________________________________
ˆ
Mariage
ˆ
Douze mois de vie commune [conjoint(e) de fait]
ˆ
Naissance
ˆ
Autre (spécifiez)
_____________________________________
ˆ
Adoption
DÉCLARATION ET AUTORISATION
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements indiqués ci-haut. Je reconnais que les garanties offertes sont assujetties aux
clauses de limitation ou de réduction, ainsi qu’aux exclusions stipulées au contrat. En cas de décès, j’autorise expressément mon ou mes
bénéficiaires, héritiers ou liquidateurs de ma succession, à fournir à l’assureur tous les renseignements ou autorisations jugés nécessaires
pour l’étude de la réclamation et l’obtention de pièces justificatives. J’autorise mon employeur à déduire les cotisations requises de mon
salaire et j’autorise l’assureur à utiliser ou communiquer mon numéro d’assurance sociale aux fins fiscales et administratives.
Les renseignements personnels que le Bureau des assurances collectives (BAC) détient ou détiendra à votre sujet seront traités de façon
confidentielle et seront consignés dans un dossier dont l’objet est de vous permettre de bénéficier des avantages sociaux qu’il administre.
Ils
ne seront consultés que par le personnel du Bureau des assurances collectives (BAC) qui doit y avoir recours dans l’exercice de ses
fonctions.
Vous pouvez avoir accès à votre dossier et faire rectifier des renseignements si vous démontrez qu’ils sont inexacts, incomplets, équivoques,
périmés ou non nécessaires.
Vous devez alors faire une demande écrite au Bureau des assurances collectives (BAC).
SIGNATURE DE L’ADHÉRENT(E) :
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DU BAC :
DATE :
DATE :
Veuillez transmettre l’original au Bureau des assurances collectives, Pavillon Jean-Charles-Bonenfant, bureau 5333,
Cité Universitaire, Québec (Québec) G1K 7P4 et conserver une copie pour vos dossiers. Une confirmation d’adhésion
vous sera transmise ultérieurement.
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