La démarche qualité dans les soins de santé
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Description

La qualité des services de soins de santé est l'un des plus grands défis de ce siècle, marqué par l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), recommandés par la communauté internationale. Pour y parvenir, les efforts des gouvernements africains sont, depuis quelques temps, orientés vers l'amélioration de l'offre des services de soins de santé d'une part, et la stimulation de la demande des soins de santé, d'autre part.


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Informations

Publié par
Date de parution 01 avril 2015
Nombre de lectures 245
EAN13 9782336374499
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait



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Couverture
4e de couverture
Titre
Benjamin Alexandre NKOUM et Antoine SOCPA (eds)



La démarche qualité
dans les soins de santé


Un défi en Afrique



Préface de Joseph Ndi-Okalla
Copyright

© L’Harmattan, 2015
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.harmattan.fr
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr

EAN Epub : 978-2-336-72460-7
Préambule

Le présent ouvrage a été conçu à partir de certaines communications présentées et sélectionnées lors du deuxième colloque scientifique international organisé du 14 au 15 mai 2013, par l’École des Sciences de la Santé (ESS) de l’Université Catholique d’Afrique Centrale (UCAC) à Yaoundé au Cameroun.
Colloque international
Du 14 au 15 mai 2013
Démarche qualité dans les services de soins de santé au Cameroun

Comité scientifique
Pr Chantal Eymard (Présidente)
Université de Provence-Marseille-France

Pr Marie HATEM : Université de Montréal (Canada)
Pr Ibrahima CHEIKH NIANG : Université Cheikh Anta Diop (Sénégal)
Pr Peter GESCHIERE : Université d’Amsterdam (Pays-Bas)
Pr MBONJI EDJENGUELE : Université de Yaoundé I (Cameroun)
Pr Valentin NGA NDONGO : Université de Yaoundé I (Cameroun)
Pr Paul NCHOJI NKWI : Université Catholique de Bamenda (Cameroun)
Pr Godefroy : NGIMA MAWOUNG : Université de Yaoundé I (Cameroun)
Pr Antoine SOCPA : Université de Yaoundé I (Cameroun)
Pr Claude ABE : Université Catholique d’Afrique Centrale (Cameroun)
Pr Honoré MIMCHE : IFORD/ Université de Yaoundé II (Cameroun)
Dr Benjamin Alexandre NKOUM : École des Sciences de la Santé de l’Université Catholique d’Afrique Centrale (Cameroun)
Dr Pierre OUM NDIGI : Université de Yaoundé I (Cameroun)
Dr Julienne Louise NGO LIKENG : École des Sciences de la Santé de l’Université Catholique d’Afrique Centrale (Cameroun)
Les auteurs
Benjamin Alexandre Nkoum ; Marie Hatem ; Kan Koffi ; Etienne Kimessoukié ; Francis Ampère Simo Kouam ; Honoré Mimche ; Antoine Socpa ; Félicien Fomekong ; Kaltsam Magrama, Yves Bertrand Djouda Feudjio.
Préface
L’Université Catholique d’Afrique Centrale, Institut Catholique de Yaoundé, en la 20 e année de la fondation, s’honore d’un fleuron plus ancien qu’elle, en son sein, l’ École des Sciences de la Santé dont la genèse remonte à plus de 50 ans. La place et l’importance de l’École des Sciences de la Santé au sein du système des formations aux professions de la santé au niveau local, régional, africain et international sont bien établies. L’UCAC s’honore ainsi, à travers un développement institutionnel exemplaire, d’une école qui n’a cessé de donner la priorité aux services de santé pour la personne humaine. Le 50 e anniversaire de l’École des Sciences de la Santé a célébré l’anamnèse de ces étapes et des différents protagonistes de cette aventure.
C’est cette Institution qui, grâce au dynamisme académique de son Directeur, Docteur Benjamin Alexandre NKOUM, a invité à une rencontre scientifique internationale importante, consacrée à la « Démarche qualité dans les services de soins de santé », considérée comme « un défi en Afrique ».
Le Rectorat remercie Monsieur le Directeur de l’École des Sciences de la Santé et toute son équipe, le comité scientifique, pour pareille initiative. Voici un thème qui place au cœur des réflexions et des contributions de cet ouvrage, l’exigence de la qualité , la qualité dans les soins de santé et la prise en soins. Comment ne pas insister à nouveaux frais, à cette occasion, sur le droit à la santé et à la qualité des soins de santé dont doit bénéficier toute personne humaine ? Le droit à la santé participe fondamentalement des droits de la personne humaine pour une vie de dignité, notamment le droit à bénéficier d’un niveau optimal de santé physique et mentale. Dès 1946 , le préambule de la Constitution de l’ Organisation mondiale de la santé souligne qu’en matière de santé, il s’agit d’un état de bien-être physique, mental et social intégral et pas simplement l’absence de maladie ou d’infirmité. Le préambule insiste aussi sur la jouissance de ce droit fondamental pour toute personne humaine sans discrimination de race, de religion, d’opinion politique, de condition sociale et économique. La Déclaration universelle des droits de l’homme (1948) insiste aussi sur la Santé comme participante à part entière, pour atteindre et maintenir un bon niveau de vie (Article 25).Différentes Conventions internationales (1966, 1993) reviennent sur les Droits sociaux où est intégré ce droit à la santé, à la qualité des soins de santé. Depuis lors, à différents niveaux et à différentes instances, s’est établie une reconnaissance qui prend diverses formes de mise en œuvre, en termes de défis, d’obligations, de dispositions, à partir de la Responsabilité publique des États, l’implication des ONG, etc.
Les Églises chrétiennes et l’Église Catholique en particulier, articulant « Santé et Salut » maintiennent aussi toute leur orientation, dès qu’il s’agit de mettre au centre la Personne humaine, « créée à l’image et à la ressemblance de Dieu ». La longue tradition de formation des Agents et personnels de la Santé l’atteste. Et la longue tradition sur plus de 50 ans des activités de cette École est un exemple patent de ce souci d’apporter toute la qualité des soins destinés au Patient, au Malade, reconnu et identifié au Seigneur lui-même : « J’étais malade, vous m’avez visité, vous m’avez soigné… » (Évangile, Matthieu 25). L’École des Sciences de la Santé de l’Université Catholique d’Afrique Centrale est garante de cette orientation.
De plus en plus, depuis une vingtaine d’années, il est question dans tous les secteurs de la Formation, de la Recherche et de la Production, de la « Quality Insurance ». Dans quelle mesure cette « Démarche Qualité » s’inscrit-elle dans la planification, l’exécution, l’évaluation, des soins de santé ? Il y a là plusieurs enjeux qui se prêtent aux réflexions et aux contributions de ce volume, en lien avec les défis à la qualité des soins, au carrefour de tant de logiques sociales, économiques, politiques, souvent en conflit. Il y a là des enjeux existentiels, sociaux, éthiques, managériaux qui nous interpellent tous quant à l’« impératif catégorique » (Kant) de la qualité des soins.
Chers lecteurs, chères lectrices, votre volume au thème ambitieux dans notre contexte africain est une grande contribution à la promotion du bonheur humain intégral. Que les fruits de ce travail puissent servir à mieux sensibiliser tous les acteurs et protagonistes de la santé, à cette question de la démarche qualité, et puisse promouvoir la Qualité de Vie.

P., Prof., Dr Joseph NDI-OKALLA
Vice-recteur de l’Université Catholique d’Afrique Centrale
Avant-propos
Le présent ouvrage est l’aboutissement des différentes activités du deuxième colloque international organisé du 14 au 15 mai 2013 à Yaoundé, par l’École des Sciences de la Santé de l’Université Catholique d’Afrique Centrale. Il est composé de différentes communications sélectionnées par le comité scientifique en rapport avec les principales thématiques dudit colloque.

En effet, la démarche qualité dans les soins de santé intègre et privilégie avant tout une perspective éthique et humaniste. Elle souligne ainsi une volonté permanente d’efficacité et d’efficience dans les interventions de soins.

Elle s’inscrit désormais comme un impératif catégorique dans le fonctionnement des services de santé dans le monde et plus spécifiquement en Afrique et au Cameroun. Il s’agit d’un des plus grands défis de ce 21 e siècle qui va en droite ligne dans les Objectifs du Millénaire pour le Développement recommandés par la Communauté internationale.

En ce sens, les efforts du gouvernement camerounais sont davantage orientés vers l’amélioration de l’offre des services de santé dans nos établissements de soins d’une part et, vers la stimulation de la demande de soins de santé d’autre part.

L’organisation de ce colloque qui a généré le présent ouvrage avait donc pour but majeur de matérialiser cette perspective de démarche qualité dans une double dimension de réduction de la morbidité et de la mortalité dans les différentes institutions sanitaires du pays. Il s’agit là de deux indicateurs fondamentaux d’évaluation des soins du système de santé dans un pays.

Par ailleurs, la démarche qualité est l’un des moyens essentiels pour parvenir à la promotion de la santé des populations en tenant compte des paradoxes y afférents.

La démarche qualité dans les soins, sans être une panacée, n’en est pas moins une approche fédératrice qui implique compétence et responsabilité de la part des professionnels de la santé. Si elle met l’accent sur le respect des normes de bonnes pratiques professionnelles, elle consacre la recherche permanente de l’efficacité et de l’équité dans les soins.

Dans cette perspective, la formation des professionnels de santé doit intégrer dans ses programmes une logique qui promeut la qualité dans les pratiques de soins.

Les différentes interventions se sont articulées autour des thématiques proposées ; entre autres : l’acquisition des équipements biomédicaux et la mise en œuvre d’un plan de développement des ressources humaines ; l’accès aux médicaments essentiels de qualité ; le développement d’un système d’assurance qualité sur les médicaments, réactifs et dispositifs médicaux essentiels ; la maîtrise des pandémies émergentes et des catastrophes diverses ; l’administration des soins de qualité ; la prophylaxie des maladies évitables ; l’enseignement dans le domaine de la santé et la qualité des ressources humaines et enfin, la recherche dans le domaine de la santé.

De toutes ces interventions, il apparaît que pour mieux saisir la substance et l’effet de la qualité dans les pratiques en santé, celle-ci doit être appréhendée dans son champ conceptuel, son opérationnalisation et dans la perspective de la recherche en tant que priorité de cette approche.

Abondant dans le cadre des soins infirmiers, la démarche scientifique des soins s’affiche avec force et évidence comme une logique qui intègre la démarche qualité. En ce sens, le soignant doit faire de la démarche scientifique un élément de compétence et d’autonomie professionnelle. Dans cette perspective, la démarche qualité lui permet de développer ses capacités d’émancipation et la responsabilité dans les prestations des soins.

La problématique de la démarche qualité dans la prise en charge de la tuberculose et du SIDA au Cameroun a également été débattue. Il en est ressorti que trois raisons seraient à l’origine de l’inefficacité constatée dans l’action des unités de prise en charge des malades sur le terrain : l’absence de passerelle entre le Comité national de lutte contre le SIDA (CNLS) et le Programme national de lutte contre la Tuberculose (PNLT), le conflit de leadership entre ces deux structures et le déficit de formation du personnel de mise en œuvre. La fusion de ces deux unités pourrait constituer l’une des solutions, pour une action plus efficace et efficiente.

L’autre problématique explorée a été celle du recours au secteur informel du médicament au Cameroun. Constatant que la crise économique a eu pour conséquence la pratique du pluralisme thérapeutique au niveau des malades et surtout, le choix des médicaments de la rue comme source de traitement, cette situation a soulevé quelques questionnements quant à la qualité même de ces médicaments de la rue en rapport avec la qualité des soins de santé au Cameroun.

Prenant appui sur les données quantitatives issues d’une enquête menée en 2010, il en est ressorti que : les jeunes, les ménages dirigés par les hommes, les familles pauvres, recourent plus à l’informel pour obtenir les médicaments. Par ailleurs, le faible niveau d’instruction de certaines populations renforce cette tendance.

Quant aux médicaments de la rue, ils sont tout simplement de piètre qualité tant du point de vue de leur provenance que de leur mode de conservation qui laisse à désirer ; ils constituent de ce fait un réel danger pour le public. Cette situation nécessite alors une action urgente des pouvoirs publics si on veut sauver l’état de santé de la majorité des populations au Cameroun.

Une communication s’est également intéressée à la perception sociale et aux ripostes des populations démunies autour des hôpitaux de référence de Yaoundé, pour démontrer que, pour cette catégorie sociale, les hôpitaux de référence sont des lieux d’exclusion. Ils sont des lieux de production et de reproduction des comportements discriminatoires, des espaces de violence et du harcèlement sur les malades ; ceci pourrait donc expliquer pourquoi cette tranche de la population a recours au traitement de la rue ou alors s’intéresse aux charlatans.

La question de l’utilité de la recherche pour les soins infirmiers a été soulevée dans l’une des communications. Ainsi, il est apparu que la recherche est une nécessité pour la profession infirmière. C’est d’ailleurs pour cela qu’il s’est avéré utile de parvenir à la conception des programmes de recherche à partir des problèmes identifiés en pratique clinique. D’où le déroulement des différentes étapes à suivre pour mener une recherche en soins, la nécessité d’intégrer les résultats et les recommandations y afférents.

Le droit médical ou en santé a aussi été abordé dans le cadre de ce colloque. Il a été question d’étudier l’apport du droit dans l’évaluation des soins de santé. Après avoir rappelé le cadre juridique régissant les professions de santé au Cameroun, l’exposé s’est appesanti sur les exigences juridiques pour la qualité des soins.

Il en est ressorti que le soignant est tenu d’être compétent, car soumis à l’obligation des résultats et l’obligation des moyens pour la grande satisfaction des bénéficiaires de soins. Dans cette perspective, plusieurs dispositifs juridiques ont été définis pour autoriser le soignant à poser des interventions sur l’organisme du patient : le sens de la responsabilité, le consentement éclairé du malade et le professionnalisme du soignant.

Sans être exhaustive, l’économie de ces différentes présentations souligne avec force et pertinence la richesse du grand débat que suscite le concept de la qualité et surtout celle de la démarche qualité d’un point de vue épistémologique, voire paradigmatique. Il s’agit là d’un thème heuristique à plus d’un titre, c’est d’ailleurs ce qui en fait l’intérêt scientifique et praxéologique dans les pratiques en santé.

Benjamin Alexandre Nkoum 1
1 Ph.D, Directeur de l’ESS/UCAC
Président du comité d’organisation du colloque
Première partie Introduction à la démarche qualité dans les soins
Leçon inaugurale La démarche qualité dans les soins : pour une perspective de professionnalisation en santé
Benjamin Alexandre NKOUM 2
Introduction
Dans la plupart des pays de la planète, les efforts et les moyens nécessaires sont déployés dans le domaine de la santé pour prodiguer aux populations des soins de qualité. Sous l’impulsion de l’OMS (2003), la démarche qualité s’affiche alors comme une approche inéluctable dans la rationalisation des ressources disponibles et des services. C’est dans cette perspective que s’inscrit le référentiel qualité dans le système de santé.

En effet, inscrit dans la démarche qualité, le concept de référentiel est généralement associé à celui de compétence et représente ainsi la traduction des normes directement objectivables servant à l’évaluation des pratiques professionnelles en santé. Dans le domaine de la santé, le référentiel compétence est à la base de tout processus de prestation de soins ; il se réfère à la concrétisation de la professionnalité.

La démarche qualité dans les soins de santé intègre avant tout une perspective de professionnalité sans toutefois éluder celle de professionnalisme, qui prend en compte l’altérité du bénéficiaire de soins, ainsi que l’aspect humaniste et éthique.

Par ailleurs, la démarche qualité s’affiche comme une approche qui intègre la nécessité d’une acquisition permanente des compétences professionnelles et d’une amélioration constante des connaissances et des pratiques de soins de santé.

En ce sens, l’utilisation du référentiel qualité dans le système de santé en tant qu’outil de démarche qualité implique la définition des compétences attendues pour exercer une profession de santé. Le référentiel qualité se présente ainsi comme un système de repérage aux pratiques des professionnels. Il est constitué de dispositifs préétablis devant être respectés et appliqués par tous.

Dans le cadre de ce colloque, cet exposé inaugural vise à poser des bases conceptuelles et théoriques qui serviront de fil conducteur aux différentes communications scientifiques qui vont agrémenter cette rencontre.

Nous développerons donc l’aspect conceptuel et épistémologique de la qualité, et plus spécifiquement de la démarche qualité qui intègre la notion d’accréditation, de soins de qualité, les finalités de la qualité dans un système de santé et enfin la mise en œuvre de la démarche qualité dans les services de soins, concrétisée dans le chemin clinique.
Approche conceptuelle et épistémologique de la qualité
La qualité est généralement envisagée comme ce qui n’offre plus de prise à la critique ; elle s’affiche de ce fait avec force de l’évidence comme une réalité fondamentalement irréprochable (J.G.Torres, 1996). La qualité prétend ainsi valoriser l’homme tout en cherchant à reproduire de façon fiable des produits conformes aux normes établies (J.P.Hubérac, 2001). Il apparaît alors que la qualité implique forcément l’établissement des normes par lesquelles les résultats d’une action sont mesurés et appréciés.

Toutefois, cette définition de la qualité ne laisse voir que l’aspect normatif, c’est-à-dire « mesure et contrôle » de la qualité. Elle ne se donne à voir qu’en tant que mesure de l’écart à la norme préétablie et inchangeable. Cette acception de la qualité « sert à la mise en place des normes pour constituer la conformité d’un produit ou d’un service » (M. Vial, 2001a : 202). Cette approche justifie l’effort de production de référentiels de bonnes pratiques et de définition des responsabilités, consacré dans les procédures d’accréditation et de démarche qualité, telles que proposées et mobilisées dans différents systèmes de santé de par le monde.

La seconde acception de la qualité est philosophique. Elle désigne un processus, un élan, une manière d’être provisoire. Elle est toujours en mouvement vers une recherche du sens de l’action, elle n’est pas mesurable.

D’un point de vue épistémologique, la qualité peut être scrutée à partir de deux « gestes » qui la caractérisent : « la désignation et l’attribution ». Par « désignation », il s’agira de chercher l’essence, l’état, l’immuable de la qualité (M. Vial, 2001b). C’est l’intemporalité. Elle s’inscrit dans le paradigme déterministe. C’est la vision positiviste de la « qualité » que privilégie la démarche qualité dans les procédures d’accréditation. Dans cette perspective, le geste de la qualité que donne à voir « la désignation » est le normalisé, le repérable. Ici la qualité a statut de loi, du définitif, du certain, du saisi.

Par contre, s’il s’agit d’identifier un processus, un élan, une manière d’être provisoire, c’est alors « l’attribution ». Il est donc question de faire naître plusieurs possibles, de dévoiler, d’exposer à la vue ce qu’on ne voyait pas au départ. La qualité dans cette perspective est de l’ordre de l’existence (M. Vial, 2001b) ; elle est incertaine, insaisissable, irréductible. Elle est toujours en mouvement vers une recherche de sens de l’action.

Ces deux mouvements rhétoriques de nature contradictoire s’inscrivent dans deux paradigmes distincts : « la désignation » se réfère au paradigme de la raison , c’est-à-dire de celui du contrôle du sens, alors que « l’ attribution » s’inscrit dans le paradigme de la complexité , à savoir du questionnement du sens.

Comment alors articuler, faire cohabiter ces deux qualités pour faire de la démarche qualité une approche de développement des potentiels des acteurs de la santé ? Il est question de prendre en compte tous les deux aspects de la qualité sans privilégier l’un au détriment de l’autre. Dans le souci d’articuler les deux pôles de la qualité, il est nécessaire de clarifier la place du référentiel qualité dans les prestations des soins. S’il est fort pertinent de reconnaître quelque utilité à cet outil dont la visée est de garantir un minimum de sécurité et d’équité pour tous dans les soins, on doit cependant relever quelques dérives possibles qui pourraient accompagner son utilisation abusive au travers d’une standardisation et d’une protocolisation excessives des soins (C. Eymard, 2001). L’un des risques entre autres, serait la non-prise en compte de la singularité des malades et la disparition de l’esprit d’initiative et de créativité chez les professionnels de la santé. En ce sens, le référentiel qualité est un outil de référence et non forcément un outil d’application ; c’est un outil de confrontation aux particularités (Ibid.).
À propos de la procédure d’accréditation en santé
Depuis l’avènement de l’accréditation dans les établissements de santé, tant en Europe que dans d’autres pays du monde, la démarche qualité a été consacrée comme une approche incontournable pour garantir la sécurité des patients et usagers des services de santé, et rationaliser par ailleurs les ressources disponibles. Inscrite dans une logique économique d’efficacité et d’efficience, la procédure d’accréditation, bien que confinant les professionnels de la santé dans une logique de contrôle sous-tendue par une finalité avouée de productivité, n’empêche guère de lien entre qualité et recherche de sens dans les soins.

L’accréditation est une démarche qui s’inscrit dans une logique économique de la qualité. Il s’agit d’une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé. Elle se donne pour mission de vérifier l’ensemble des fonctionnements et des pratiques d’établissements de santé et vise à s’assurer de bonnes conditions de sécurité et de qualité dans la prise en charge des patients.

En effet, la première procédure d’accréditation établie en 1999 en France a permis de développer la démarche qualité dans les établissements de santé, en portant essentiellement sur les démarches transversales menées au sein de chaque établissement. Ainsi, trois références structurent l’évaluation des pratiques professionnelles en santé : la référence qui a trait à l’efficience et conduit les équipes et les établissements à évaluer la pertinence des actes et soins réalisés ; celle qui traite de l’évaluation des risques dans les secteurs d’activités cliniques médico-techniques par une approche d’identification des risques et aussi par une analyse des événements indésirables ; la référence qui concerne l’évaluation de la qualité de la prise en charge par pathologie ou problème de santé (ANAES, 2004). En ce sens, l’évaluation de la pertinence vérifie l’adéquation des soins ou des prestations aux besoins des patients, notamment sur le plan de la sécurité et le coût ( Ibid.). Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d’actions d’amélioration. L’évaluation de la satisfaction des patients repose généralement sur l’identification de leur perception au travers d’un questionnaire de sortie. Les aspects ayant trait à la qualité des soins s’articulent autour des droits à l’information, du dossier de prise en charge du patient, du management, des fonctions de supports, des vigilances sanitaires et de la lutte contre les infections nosocomiales (HAS, 2005).

La deuxième procédure d’accréditation mise en place en 2005 en France, tout en apportant quelques améliorations par rapport à la première, a mis l’accent sur l’évaluation du service médical rendu au patient ou à la collectivité. C’est dans cette perspective qu’elle s’attache à étudier plus en détail le parcours du patient dans un établissement de santé et les actions mises en œuvre par les différents secteurs et les professionnels, pour assurer la qualité de la prise en charge des patients ( Ibid.).
À propos de la démarche qualité dans les prestations des soins
La démarche qualité fait désormais partie du paysage des pratiques dans le système de santé. Elle s’affiche ainsi comme une nécessité catégorique.

C’est dans un contexte économique mondial de diminution des ressources disponibles et d’augmentation exponentielle des besoins et demandes en matière de santé ainsi que des dépenses induites que la démarche qualité a vu le jour dans le domaine de la santé. L’option de réduire les dépenses de santé, sans pour autant altérer la qualité des services et des prestations, est désormais à l’ordre du jour. Il est ainsi question « de faire mieux, avec moins » (B.A. Nkoum, 2003).

Naguère l’apanage du monde industriel, la qualité fait son entrée dans le secteur de la santé. La démarche qualité est dans la vision industrielle, l’application d’une politique qui permet de livrer avec certitude au client ce qu’il attend ( Ibid.). Elle suppose alors l’élaboration des référentiels et des procédures qui doivent sous-tendre et guider les pratiques professionnelles. En ce sens, la démarche qualité tente de reproduire à l’identique des actions qui déboucheraient sur la qualité requise , c’est-à-dire à une certaine normalisation . Par la transparence qu’elle implique dans les rapports professionnels, elle nécessite le développement d’une certaine confiance entre les différents partenaires de la santé.
Approche conceptuelle des soins de qualité
Qu’est-ce qu’un soin ?
La notion de « soin » fait partie des termes fréquemment utilisés pour désigner les prestations des professionnels de la santé. Cependant, elle revêt à tout point de vue un caractère polysémique. Ainsi, entend-on très souvent « prendre soin d’un patient », « donner des soins… » D’où l’expression anglo-saxonne : « to take care of… ». La caractérisation et la mise en œuvre d’un soin dépendent très souvent du modèle de santé mobilisé par le personnel de santé. En ce sens, le « soin » ne prendra pas la même signification selon que le professionnel mobilise le modèle biomédical ou alors le modèle global de la santé.

Dans le modèle biomédical de la santé, c’est l’aspect thérapeutique du soin qui est privilégié ; « soin » prend ici le sens de guérir : « to cure ». Dans le modèle global de la santé, la relation thérapeutique est autant nécessaire que la relation éducative. Ici « soin » prend le sens d’« être attentif à quelqu’un ou à quelque chose pour s’occuper de son bien-être ou son état, de son bon fonctionnement » (W. Hesbeen, 1997 :7).

L’expression « prendre soin » ou « faire avec soin » désigne cette attention particulière que le soignant va porter au bénéficiaire. Cela signifie que la relation soignante déborde le thérapeutique parce qu’elle contient en même temps la relation éducative. En ce sens, le soin est la relation thérapeutique associée à la relation éducative.

Illustration des soins de qualité dans les modèles biomédical et global de la santé

Les soins de qualité
Le document de « stratégie sectorielle de santé » du ministère de la Santé publique du Cameroun (2002 : 141) définit les soins de qualité comme « des soins globaux, intégrés et continus couvrant des aspects curatifs, préventifs, promotionnels et réhabilitatifs et qui sont offerts de manière équitable ». Ici la qualité des soins dépend des différents déterminants tels que : l’amélioration de l’accueil dans les services de santé, la promotion de l’accessibilité des femmes aux soins, l’adaptation de l’organisation des services de santé à l’environnement socioculturel, si possible prendre en charge les personnes pauvres et démunies, l’humanisation des services de santé, la dotation des services de santé en matériels suffisants et adéquats et disponibles tant quantitativement que qualitativement en personnels dans tous les services de santé (Ibid.).

La qualité des soins est également envisagée comme la garantie que chaque patient reçoive les prestations d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui procureront le meilleur résultat en termes de santé, selon l’état actuel de la science médicale, de façon efficiente, en réduisant au maximum le risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures et de résultats à l’intérieur du système de soins (OMS, 2003). Il ressort de ces deux définitions l’idée d’efficacité, d’efficience, d’équité et de responsabilité éthique. Garantir la qualité des soins est un gage d’engagement tant de la part des professionnels de la santé que de celle des autorités gouvernementales. Il s’agit d’un objectif généreux mais ambitieux, eu égard à la complexité des processus des soins, de la nature et du domaine d’intervention, de la diversité de la demande et de l’offre des soins, de la variété des pratiques professionnelles, de l’évolution des connaissances scientifiques dans le domaine de la santé et des technologies médicales. À ce titre, l’évaluation des pratiques professionnelles constitue l’outil de premier ordre dans la perspective d’une démarche d’amélioration des activités de soins. En ce sens, l’évaluation des pratiques professionnelles est définie comme « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée d’amélioration des pratiques » (HAS, 2005 :4).
L’évaluation de la qualité des soins
L’évaluation peut se faire par des méthodes implicites et explicites. L’évaluation par des méthodes implicites repose essentiellement sur la revue de dossier par les pairs et un jugement clinique du ou des évaluateurs. Les critères de jugement ne sont pas au préalable précisés.

L’évaluation par des méthodes explicites est généralement utilisée dans l’audit clinique. Elle consiste à définir les critères de qualité sur une pratique précise. Elle vise à mesurer l’écart entre les pratiques réalisées par rapport aux pratiques requises, afin de mettre en œuvre des actions correctives en vue d’une conformisation aux normes établies.

Quelques méthodes sont souvent utilisées pour établir les recommandations professionnelles, entre autres :
les conférences de consensus ;
les conférences formalisées d’experts ;
les recommandations pour pratiques cliniques (RPC) ;
les recommandations professionnelles non médicales (Ibid.).
Les finalités de la qualité dans un système de santé
L’évaluation est l’instrument indispensable à la qualité pour que celle-ci puisse exprimer ce qu’elle sous-tend (J.J.Bonniol, 1986). Il existe de ce point de vue un lien inextricable entre l’évaluation et la qualité ; c’est la perspective d’amélioration visée dans l’évaluation et atteinte dans la qualité.

La qualité n’est identifiée qu’au travers de l’évaluation qui mesure ou apprécie. Elle est un acte de jugement exprimé à partir des normes et critères a priori , relatifs à un objectif donné. L’attribution de ce qui est constitutif de la qualité des soins dépend ainsi du sujet évaluant qui donne de la valeur à un objet de soins à partir des structures et références internes. Dès lors que la qualité fait référence aux normes, on a affaire à la vérification, donc au registre du contrôle , ensuite à l’appréciation qui est du registre du questionnement du sens . Les deux registres en rapport avec la qualité sont portés par le professionnel en tant que sujet social doté de subjectivité. La qualité tout comme l’évaluation intègre le « vivant » dans leur approche conceptuelle. En ce sens, l’identification de la qualité d’un objet passera tant par la mesure que par l’appréciation au travers des différents critères. Ainsi, l’amélioration continue de la qualité intègre les normes réglementaires et les critères référencés dans la finalité de satisfaction des patients et des usagers des établissements de santé.
Les éléments de mise en œuvre du référentiel qualité en fonction des domaines de la pratique
La mise en œuvre du référentiel qualité dans le système de santé implique l’élaboration et l’application des normes de qualité dans les soins. Cette mise en œuvre s’inscrit ainsi dans cinq domaines majeurs : orientations philosophiques des pratiques de soins, prestation des soins, formation professionnelle permanente, gestion efficace et efficiente des soins, recherche en soins pour une amélioration permanente de la qualité des pratiques professionnelles. La schématisation ci-après en décline le contenu :


À propos du chemin clinique
Centré autour du patient, le chemin clinique décrit essentiellement, pour une affection donnée, tous les éléments de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution de soins. Cette méthode fait notamment appel à l’analyse des processus, la planification des soins et l’élaboration des procédures de soins et protocoles thérapeutiques (HAS, 2004).

Cette démarche s’inscrit dans une logique de traçabilité de la prise en charge des patients en suivant leurs parcours au sein de l’établissement de santé. Elle permet d’identifier les contributions des uns et des autres dans la prise en charge globale des patients pour une pathologie donnée. En ce sens, elle favorise l’amélioration de la coordination des divers acteurs engagés dans la prise en charge des patients. Les résultats escomptés sont entre autres :
la simplification des prises en charge pour les professionnels ;
l’amélioration de l’efficacité des soins ;
la clarification et la simplification de l’information donnée au patient ;
la rationalisation et l’optimisation des ressources humaines et matérielles.

Le chemin clinique se définit synthétiquement comme une liste des actes à réaliser, permettant de guider la prise en charge d’un patient. Elle évite la duplication des actes et l’oubli.

Dans sa forme la plus développée, le chemin clinique se présente sous forme d’un dossier papier ou informatisé, où chaque étape de la prise en charge est décrite en présentant tous les actes à réaliser pour la pathologie concernée ( Ibid. ). À ce propos, chaque acte doit être signé par la personne qui l’a réalisé, en précisant l’heure, permettant ainsi d’assurer la traçabilité des interventions.
Conclusion
Au terme de cette réflexion, il en ressort que la démarche qualité dans les soins exige l’existence de l’élaboration des normes qui sous-tendent les pratiques professionnelles en santé. Elle s’inscrit de ce point de vue dans une perspective d’évaluation permanente des prestations de soins qui intègre une volonté continue d’efficacité et d’efficience.

Même si la démarche qualité semble mettre l’accent sur l’application des normes de soins, privilégiant du coup la logique du contrôle, donc de la normalisation et de la conformisation, au risque parfois de dévoyer l’approche complexe des soins, il n’en demeure pas moins qu’elle met au centre des préoccupations, l’intérêt du bénéficiaire de soins, en insistant sur sa sécurité et son bien-être.

Tout en prenant en compte la singularité du sujet dans les soins, la démarche qualité souligne la prise de responsabilité du professionnel et le respect de la justice et de l’équité dans les soins. C’est alors que se déploie la professionnalité qui met en exergue le respect absolu des normes des pratiques professionnelles des soins, sans pour autant obérer le professionnalisme qui privilégie la prise d’initiative et la créativité du professionnel.

C’est donc à travers cette dialectisation de la professionnalité et du professionnalisme que la professionnalisation en santé prend tout son sens inscrit dans l’essence et l’existence.
Références bibliographiques
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2 Ph.D, Enseignant/ chercheur, Directeur de l’ESS/UCAC.
Deuxième partie Administration des soins de qualité
La place de la démarche scientifique en soins infirmiers dans l’intervention auprès des malades hospitalisés
Benjamin Alexandre NKOUM 3
Résumé
La démarche scientifique en soins infirmiers est l’une des normes de la pratique infirmière. Elle constitue le socle même de la profession infirmière, car c’est elle qui permet d’établir les diagnostics infirmiers, éléments de base pour des soins infirmiers efficaces et efficients. Elle s’inscrit de ce point de vue dans la « démarche qualité ». Elle est l’élément fondamental au centre de la pratique infirmière ; l’occulter lors des prestations de soins scotomise l’aspect scientifique de ces derniers et les rend ainsi inefficaces et spéculatifs.

Cet article vise donc à déterminer la place de cet outil dans les pratiques professionnelles en soins infirmiers. Il souligne par ailleurs avec force et pertinence sa place dans la mise en œuvre de l’autonomie de la profession infirmière et de la mise en exergue de son identité professionnelle. Il s’agit de définir clairement les responsabilités professionnelles de l’infirmier, et par conséquent son rôle propre et autonome au sein de l’équipe de soins de santé.

Mots clés : soins infirmiers, démarche scientifique, autonomie, identité, compétence, diagnostic infirmier, démarche qualité.
Introduction
Cet article s’inscrit dans le cadre des journées scientifiques de l’Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY) des 24 et 25 novembre 2010 dont le thème portait sur « la problématique de la démarche scientifique en soins infirmiers appliquée aux malades hospitalisés ». Il pose le cadre conceptuel, méthodologique et épistémologique des activités de ces journées.

Dans la plupart des pays de la planète, les efforts et les moyens nécessaires sont mobilisés par des gouvernements en matière de santé, pour mettre à la disposition des populations des soins de santé de qualité. C’est dans cette perspective que s’inscrit la démarche scientifique en soins infirmiers dans l’intervention auprès des malades hospitalisés. Cette réflexion vise donc à montrer la place de premier plan que doit occuper cette approche scientifique non seulement dans la prestation des soins de qualité, mais aussi et surtout dans l’édification et l’explicitation de l’identité professionnelle de l’infirmier dans l’équipe de soins.

Cette présentation s’articule autour de la définition même du terme infirmier ; les soins infirmiers dans le système de santé ; les caractéristiques de la profession infirmière, la démarche scientifique en soins infirmiers en tant que norme professionnelle, la démarche scientifique en soins infirmiers en tant qu’élément de compétence et d’autonomie professionnelle ; la mise en œuvre de la démarche scientifique en soins infirmiers dans les services en tant qu’élément de qualité des soins.
Définition de l’infirmier
La loi 84/009 du 5 décembre 1984 portant règlementation de l’exercice des professions d’infirmier, de sage-femme et de technicien médico-sanitaire définit l’infirmier au Cameroun, comme toute personne ayant suivi une formation en soins infirmiers et titulaire du diplôme d’État d’infirmier ou de tout autre titre reconnu équivalent.

Pour le Conseil International des Infirmières (CII), l’infirmier est une personne qui, ayant suivi une formation professionnelle en soins infirmiers reconnue, a acquis des connaissances et aptitudes nécessaires dans la promotion de la santé, la prévention des maladies et les prestations des soins aux malades.
1- Les soins infirmiers dans le système de santé
Les soins infirmiers sont un ensemble de prestations ayant pour finalité la protection de la vie, les services rendus à l’individu ou à la communauté pour l’aider à satisfaire ses besoins de santé (OMS). Ces interventions sont généralement sous-tendues par une démarche scientifique.

Fondamentalement, les soins infirmiers comprennent deux aspects essentiels : les soins délégués et/ou de collaboration, qui concernent les actes médicaux délégués et l’exécution des prescriptions médicales. Il peut également s’agir des prestations proposées par d’autres membres de l’équipe de soins, et ne représentant qu’à peine un quart de la fonction infirmière. Les soins autonomes, exclusivement du ressort de l’infirmier, initiés et prescrits uniquement par lui, représentent les trois quarts de la fonction infirmière. Ils sont essentiellement caractérisés par les soins de confort de base, les soins de réhabilitation, la gestion, l’organisation, la planification, le diagnostic infirmier sur la base de la démarche scientifique, l’évaluation des activités professionnelles, la formation, la recherche en soins et santé, la promotion de la santé, l’exécution des activités de santé dont il est le principal commanditaire.

Paradoxalement, dans la pratique courante, le rôle délégué est privilégié au détriment du rôle propre ou autonome de l’infirmier, ce qui dilue la place de celui-ci au sein de l’équipe de soins, laissant croire aux usagers que la fonction infirmière se limiterait à la prise de paramètres et à la simple exécution des prescriptions médicales. Les pratiques quotidiennes des professionnels infirmiers eux-mêmes renforcent cette représentation.

Dans la Revue « L’Infirmier », le professeur Claude Richir, médecin français asserte que les soins infirmiers et la médecine sont deux domaines bien dissemblables qui convergent et se retrouvent au même lieu. En effet selon ce dernier, il n’y a ni soins ni suivi sans infirmier. De même, qu’il n’existe pas de diagnostic, ni traitement sans médecin. Il conclut alors que c’est l’infirmier qui gère le malade, et non le médecin. Cette assertion illustre s’il en est besoin, les fonctions des uns et des autres dans l’équipe de soins et montre par ailleurs la place prépondérante de l’infirmier auprès du malade 24 h sur 24.

En effet, les soins infirmiers consistent aussi et surtout à manipuler l’environnement du malade pour faciliter l’accomplissement de l’œuvre de la Nature (Florence Nightingale).

Les soins infirmiers sont également décrits comme un ensemble d’activités menées par l’infirmier(e), consistant surtout à aider le patient ou la personne bien portante à accomplir des actions qui contribuent à la conservation ou au rétablissement de la santé, ou alors, à l’accompagner à mourir dans les meilleures conditions possibles, si la mort est inévitable (V. Henderson, 2003).

L’infirmier(e) aide ainsi la personne et/ou la famille dans les activités que celle-ci aurait pu réaliser elle-même sans aide, si elle en avait la force, la motivation et les connaissances nécessaires (Ibid.).
2- Les caractéristiques de la profession infirmière
D’un point de vue conceptuel et épistémologique, les sciences infirmières considèrent l’être humain dans ses dimensions biopsychosociales et spirituelles. L’approche globale ou holistique domine les pratiques infirmières. La profession infirmière est sous-tendue par six normes qui constituent le socle même de l’approche qualité dans les soins ; il s’agit entre autres de : l’utilisation d’un modèle conceptuel en soins infirmiers ; la démarche scientifique des soins ; la relation d’aide ; la responsabilité professionnelle illustrée dans le respect de l’éthique et du Code de déontologie ; les connaissances scientifiques de base qui sous-tendent le tout caractérisées par la maîtrise des sciences connexes telles que la biologie, la physiologie, l’anatomie, la pharmacologie, la psychologie, la sociologie, l’anthropologie, l’étude des pathologies et des sciences biomédicales. L’ensemble de ces connaissances de base donnent à l’infirmier des matériaux scientifiques permettant la surveillance thérapeutique et l’évolution de la maladie, le diagnostic infirmier et la prévention des maladies. Enfin, la sixième norme caractérisée par les différents niveaux d’intervention : primaire, secondaire et tertiaire, ainsi que les soins de santé primaires. L’accent est généralement mis sur la promotion et la prévention.

On peut observer clairement que la démarche scientifique en soins infirmiers fait bel et bien partie des normes de qualité de l’exercice de la profession infirmière. Elle est de ce point de vue l’élément clé de la détermination de l’autonomie et de l’identité professionnelle de l’infirmier. Elle définit également l’utilisation des normes de compétence et de qualité dans les prestations des soins. Elle permet ici d’expliciter l’identité professionnelle de l’infirmier.

À notre sens, l’identité est de l’ordre de l’existentiel et de l’organisation. Par identité professionnelle, nous entendons cette culture commune à un groupe d’individus, qui permet de les identifier au sein d’un ensemble socioprofessionnel donné. Plus concrètement, il s’agit de ce qui distingue les infirmiers au sein de l’équipe de soins, par rapport aux autres professionnels de la santé, en ayant une approche particulière en tant que professionnels infirmiers.
3- La démarche scientifique en soins infirmiers en tant que norme professionnelle
La démarche scientifique en soins infirmiers s’inscrit dans une logique de démarche qualité. Elle signe la professionnalité qui est caractérisée par la dextérité technique de l’infirmier et donc du respect strict des normes de pratiques professionnelles. Il s’agit du respect des règles et procédures qui régissent une profession donnée. La démarche scientifique en soins infirmiers s’affiche alors comme le fondement même de la profession infirmière. Sans elle, les pratiques infirmières seraient tout simplement assimilées à des actes de routine dénués de tout fondement scientifique et dangereux pour les usagers de soins.

La démarche scientifique en soins infirmiers peut également être considérée comme un dispositif de gestion des soins ou de management en ce sens qu’elle est un instrument d’évaluation et de contrôle permettant à la hiérarchie de porter un jugement sur la qualité des prestations des infirmiers(es).

L’utilisation de la démarche scientifique en soins infirmiers exige le choix et la mobilisation d’un cadre conceptuel de soins. En effet, le cadre conceptuel permet de cerner toutes les dimensions de la personne soignée afin de dispenser les soins globaux et complets. Un cadre conceptuel permet de définir la nature de la personne, les difficultés de santé éventuelles et la justification des interventions possibles. Sans cadre conceptuel, il serait impossible de cerner les besoins des individus ou des familles, donc d’orienter les interventions de soins. L’occultation du cadre conceptuel dans les soins scotomise l’aspect scientifique des soins infirmiers qui deviennent ainsi hasardeux et spéculatifs.

Il est de notoriété que toute discipline dispose de modèles conceptuels qui sous-tendent les pratiques professionnelles. En ce sens, un modèle conceptuel décline des postulats, des valeurs et six éléments qui sont : le but de la profession, le bénéficiaire des soins, le rôle du professionnel, la source des difficultés, l’intervention du professionnel et les conséquences désirées. Ces trois composantes du modèle conceptuel forment un tout cohérent qui indique explicitement le but du service infirmier, la raison d’être et la place de l’infirmier au sein de l’équipe de soins. Le modèle conceptuel peut alors être considéré comme un guide, un fil conducteur de la pratique infirmière.

La démarche scientifique en soins infirmiers met en exergue l’approche qualité dans les soins. En effet, dans le champ social, la qualité répond à deux acceptions : d’une part, elle est généralement envisagée comme ce qui n’offre plus de prise à la critique, caractérisée par le respect des normes professionnelles, pour constituer la conformité d’un produit ou d’un service. Elle « s’affiche avec force de l’évidence comme une réalité spontanément irréprochable » (J. G. Torres, 1986 :31-34).

Dans le contexte des professions de la santé, la qualité des soins est perçue selon l’OMS (2003), comme la garantie que chaque patient reçoive les soins adaptés, exempts de tout risque iatrogène, en rapport avec l’état actuel du développement de la science médicale, au meilleur coût, pour un même résultat. Cette conception de la qualité justifie l’effort de production des référentiels de bonnes pratiques et de définition des responsabilités. Il apparaît alors que la qualité implique forcément l’établissement des normes par lesquelles les résultats d’une action sont mesurés et appréciés (B.A.Nkoum, 2009).

D’autre part, la qualité vue sous l’angle philosophique est analysée comme une manière d’être, c’est-à-dire cette caractéristique sensible des choses qui ne se mesure pas. Elle répond à la définition qui voit en la qualité, un ensemble de propriétés permettant d’évaluer quelque chose ou une situation professionnelle donnée. En tant que telle, elle n’est pas quantifiable ; elle relève de l’appréciation. Elle participe de la construction de sens d’une action et de sa régulation. Le respect du référentiel compétence permet de mettre en exergue la qualité dans les soins. C’est en améliorant constamment la qualité à travers la maîtrise de la démarche scientifique en soins infirmiers qu’émerge progressivement l’innovation dans les conceptions et les pratiques de soins de santé.
4- La démarche scientifique en soins infirmiers en tant qu’élément de compétence et d’autonomie professionnelle
4.1-En tant qu’élément de compétence professionnelle
La démarche scientifique en soins infirmiers peut être considérée comme un élément de compétence en ce sens qu’elle est un outil qui détermine de la professionnalité de l’infirmier.

Elle est le processus qui fait appel à l’analyse et à la résolution des problèmes du malade et/ou de la famille. Elle est un outil de communication par excellence ; elle permet les soins individualisés, continus et adaptés. Orientée vers le bénéficiaire, elle est systématique et dynamique. Elle favorise une certaine interactivité par les relations qu’elle induit entre les différents acteurs de soins.

Elle s’articule autour de cinq principales étapes :

i ) la collecte des informations auprès du malade et/ ou de la famille ; ii ) l’analyse et interprétation des données recueillies pour en dégager des diagnostics infirmiers (tout ceci s’appuie sur un cadre conceptuel qui permet de cerner tous les aspects du patient pour une intervention efficace) ; iii ) la planification des interventions ou l’établissement du plan de soins qui constitue une étape déterminante dans ce processus ; iv ) la mise en œuvre ou l’exécution du plan de soins et v ) l’évaluation de l’ensemble du processus.

L’application de cette approche scientifique garantit la qualité des soins et atteste de la professionnalité de l’infirmier en même temps que de sa compétence. Dans cette perspective, la compétence professionnelle de l’infirmier consiste alors en sa capacité à identifier avec pertinence les vrais problèmes de santé des malades et à les gérer. C’est en donnant des réponses adaptées au travers des interventions autonomes ou en collaboration avec d’autres professionnels que l’infirmier concrétise son autonomie.

En effet, même si la notion de compétence revêt des contours flous, il est possible de repérer quelques points de convergence dans les différents points de vue des auteurs qui ont traité de ce sujet. Ainsi, il ne saurait exister de compétence que dans l’action, c’est-à-dire dans la situation professionnelle (G. Le Boterf, 1999). En d’autres termes, on ne peut parler de compétence que dans l’agir professionnel.

Par ailleurs la compétence fait appel aux performances attendues, c’est-à-dire les résultats évaluables provenant des actions mises en œuvre. Enfin, l’existence d’une compétence suppose une reconnaissance et une validation (Ibid.). On peut dire que la compétence professionnelle « est de l’ordre de l’actualisation et non de la réalisation » (G. Le Boterf, 1999 :78). L’actualisation s’entend comme l’invention d’une nouvelle forme. Contrairement à la réalisation qui applique du déjà constitué, du prédéfini, l’actualisation en termes de compétence est la capacité d’un professionnel à construire du nouveau, à créer des solutions possibles en fonction de l’interprétation faite. Vue sous cet angle, la compétence professionnelle est toujours contextualisée. Elle est à la fois individuelle et sociale. Elle n’existe qu’en situation ; elle est donc contingente. À cet égard, un professionnel compétent n’est pas seulement celui qui a des capacités d’application des protocoles établis, mais aussi et surtout celui qui dispose des capacités d’adaptation et de création dans des situations nouvelles, c’est-à-dire de l’ordre de l’actualisation et non de l’application.

Il ressort ainsi que la compétence d’un personnel infirmier réside dans sa capacité à résoudre un problème dans des situations données. Elle renvoie à la reconnaissance sociale d’une certaine expertise acquise dans un domaine donné. Elle est fluctuante et revêt un caractère subjectif et contingent, dont la valeur est mouvante dans le temps (G. Le Boterf et al, 1992). En ce sens, l’expérience professionnelle devient l’élément fondamental du développement des compétences. La notion de compétence intègre alors un ensemble de savoir-faire développés par un individu tant dans la vie professionnelle que sociale. Elle est originale et spécifique à l’individu. Elle est de l’ordre du professionnalisme. Elle évoque de ce point de vue une perspective d’autonomie, de responsabilité et d’adaptabilité professionnelles.
4.2-En tant qu’élément d’autonomie professionnelle
La notion d’autonomie dans le champ social s’entend comme « le droit de se gouverner selon ses propres lois (normes) et, dans la perspective philosophique, la possibilité pour l’individu de déterminer librement les règles auxquelles il se soumet » (Littré, 1990, cité par J. Mallet, 1998 : 48). Dans le cadre professionnel, l’autonomie de l’infirmier est envisagée comme sa capacité à s’autodéterminer, à prendre des initiatives professionnelles pertinentes dans son champ d’actions et de compétences. Dans cette perspective, il agit en tant qu’auteur de son action, c’est-à-dire qu’il s’autorise à agir sans attendre que l’initiative lui soit dictée de l’extérieur par quelqu’un d’autre.

L’autonomie exige que les infirmiers disposent d’un large éventail de connaissances et d’idées dans le domaine des soins infirmiers, des sciences connexes et de la santé. Si l’autonomie évoque d’une certaine manière la liberté , elle se nourrit également de dépendance , c’est pour cette raison que cette notion est qualifiée de complexe (E. Morin, 1990). L’autonomie est subjective et personnelle. À ce titre, elle devient une capacité d’auto-connaissance, valide selon le contexte où elle est mise en œuvre, elle est de ce fait provisoire et constamment mouvante (J. Mallet, 1998). L’autonomie professionnelle en soins infirmiers s’inscrit ainsi dans une sorte de dialectique qui confronte contrainte et liberté. De ce point de vue, l’autonomie professionnelle est la capacité pour tout professionnel à prendre conscience de ses zones de dépendance.

Dans le cadre de la profession infirmière, susciter l’autonomie, c’est faire en sorte que l’infirmier puisse prendre davantage des responsabilités ; c’est l’amener à devenir plus responsable de ses actes 0.A. Hoffmans-Gosset, 2000). En définitive, acquérir l’autonomie pour l’infirmier, c’est affirmer son identité professionnelle et assumer efficacement ses responsabilités au sein de l’équipe et du système de santé. L’autonomie est envisagée alors comme la capacité à prendre des initiatives pertinentes sur le terrain professionnel, dans le strict respect des normes de la profession, dans son champ d’action et de compétences.

En ce sens, l’autonomie s’inscrit dans la démarche qualité, évoquant alors l’élaboration des référentiels et des procédures qui orientent les pratiques professionnelles. Par la transparence qu’elle implique dans les rapports professionnels, la démarche qualité qu’induit l’autonomie au travers de l’identité professionnelle nécessite le développement d’une certaine confiance entre les différents partenaires du système de santé.

En effet, la notion d’autonomie professionnelle conduit de fait à l’explicitation de l’identité professionnelle ; ces deux notions de ce point de vue semblent inextricablement liées.
4.3-De l’identité professionnelle infirmière
En effet, l’identité est de l’ordre de l’existentiel et de l’organisation. Elle indique notre perception et la représentation de notre expérience d’être au monde. C’est le caractère fondamental et permanent de quelqu’un au sein du groupe, ou même d’un groupe au sein d’un système. Exprimer son identité suggère donc le fait de décliner son appartenance, c’est-à-dire la manifestation d’un sentiment de faire partie d’un groupe social ou professionnel, qui amène à adopter les comportements caractérisant ce groupe.

Concernant l’identité professionnelle infirmière, nous entendons cette culture commune à ce groupe professionnel, qui permet de le distinguer au sein d’un ensemble socioprofessionnel donné, plus particulièrement celui de la santé. Elle crée un sentiment de cohérence et d’appartenance professionnelle.

L’identité professionnelle en santé en général évoque la capacité d’émancipation du professionnel de la santé à se distinguer dans son rôle spécifique et singulier, différent des rôles et fonctions des autres membres de l’équipe de santé. Elle révèle l’autonomie et la responsabilité professionnelles, tout en consolidant la confiance du praticien et l’estime de soi.

Dans les métiers de santé, l’identité professionnelle se caractérise par le repérage et l’explicitation du référentiel métier ou de compétence, de la définition claire, sans ambiguïté des rôles et fonctions de chaque catégorie de personnel au sein de l’équipe de santé. Il s’agit de définir tant la profession infirmière, l’infirmier, les soins infirmiers que les autres professions de la santé et leurs pratiques spécifiques. Fondamentalement, c’est de la spécification des soins autonomes infirmiers que s’inscrit l’aspect identitaire de la profession infirmière.
4.4-De l’innovation générée par la mise en œuvre de la démarche scientifique en soins infirmiers
L’innovation consiste à apporter des modifications à une structure donnée. Il s’agit de la transformation des représentations des pratiques professionnelles des infirmiers à travers une maîtrise des fonctions autonomes.

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