Thèmes sanitaires et sociaux 2022-2023 - Cours et QCM
341 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Thèmes sanitaires et sociaux 2022-2023 - Cours et QCM , livre ebook

-

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus
341 pages
Français

Vous pourrez modifier la taille du texte de cet ouvrage

Obtenez un accès à la bibliothèque pour le consulter en ligne
En savoir plus

Description

Cet ouvrage dresse un panorama complet des problèmes sanitaires et sociaux de la France actuelle. Il se veut aussi exhaustif qu’objectif sur ces questions, qui sont d’une importance capitale pour l’avenir de notre pays et pour celui de son fameux modèle social, aussi critiqué à l’intérieur qu’envié à l’extérieur. Il présente :Les principaux faits de l’actualité sanitaire et sociale sous la forme de 10 thèmes, divisés eux-mêmes en 40 chapitres,Des fiches claires, concises et complètes,Un état des lieux de la situation actuelle pour chaque thème, les différentes évolutions du problème, les chiffres-clés et les faits essentiels à retenir,Des séries de QCM pour tester les connaissances acquises.

Sujets

Informations

Publié par
Date de parution 28 septembre 2021
Nombre de lectures 0
EAN13 9782340060142
Langue Français

Informations légales : prix de location à la page 0,1050€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

Exrait

Collection
Actu concours
–––––



Retrouvez tous les titres de la collection sur www.editions-ellipses.fr









Les opinions soutenues dans cette collection n’engagent que les auteurs et en aucun cas les institutions au sein desquelles ils exercent leurs activités.




Sommaire
Avant-­propos
Santé publique
Fiche 1. Santé et santé publique
Fiche 2. La santé dans le monde
Fiche 3. La santé des Français
Le système de santé français
Fiche 4. Les différents systèmes de santé
Fiche 5. La protection sociale en France
Fiche 6. L’assurance-­maladie en France
Fiche 7. Les dépenses de santé
Fiche 8. L’offre de soins en France
Fiche 9. La prévention
Fiche 10. La sécurité sanitaire
Pathologies dominantes
Fiche 11. Cancers
Fiche 12. Maladies cardio-­vasculaires
Fiche 13. Diabète, surpoids et obésité
Fiche 14. Accidents et suicides
Fiche 15. Santé mentale, troubles mentaux et démences
Fiche 16. Handicap
Fiche 17. Infections sexuellement transmissibles et Sida
Éthique médicale et bioéthique
Fiche 18. Secret médical
Fiche 19. Procréation médicalement assistée et gestation pour autrui
Fiche 20. Don du sang, don d’organe, don du corps
Fiche 21. Fin de vie
Fiche 22. Bioéthique
Fiche 23. Les droits des patients
La démographie
Fiche 24. La démographie française
Fiche 25. La démographie de l’Union européenne
Fiche 26. La démographie mondiale
La famille
Fiche 27. Famille et parentalité
Fiche 28. L’adoption
La jeunesse
Fiche 29. Enfance et maltraitance
Fiche 30. L’adolescence
Fiche 31. L’éducation
Les femmes
Fiche 32. Les inégalités homme-­femme
Fiche 33. Contraception et IVG
Les personnes âgées
Fiche 34. Le vieillissement
Fiche 35. Retraite et dépendance
Fiche 36. La maltraitance des personnes âgées
Problèmes sociaux
Fiche 37. Chômage et précarité
Fiche 38. Les inégalités économiques et sociales
Fiche 39. La délinquance
Fiche 40. Drogues et addictions
Réponses


Avant-­propos
Cet ouvrage s’inscrit dans la collection Actu’ Concours 2022-2023 , et s’adresse essentiellement à tous les étudiants qui souhaitent passer les concours sélectifs des différentes écoles du domaine sanitaire et social, qu’il s’agisse des filières paramédicales (infirmiers, orthophonistes, psychomotriciens, etc.) ou sociales (assistant de service social, éducateur spécialisé, éducateur de jeunes enfants…), ainsi que les concours administratifs, tout aussi difficiles. Même si beaucoup de ces concours du domaine sanitaire et social ont disparu pour s’inscrire dans la procédure Parcoursup, il n’est pas inutile de disposer d’un minimum de connaissances en la matière pour l’oral. Il s’adresse aussi à ceux qui ont réussi leurs concours et souhaitent avoir leur diplôme. Plus généralement il s’adresse à toute personne intéressée par les questions sanitaires et sociales, dont certaines font souvent l’actualité, mais sans que la singularité éphémère du fait divers ne permette de prendre du recul et de voir le contexte global dans lequel il s’inscrit.
C’est pourquoi cet ouvrage offre un panorama complet de la situation sanitaire et sociale de la France actuelle, en s’appuyant sur les données statistiques les plus récentes. Il est organisé en dix thèmes et quarante fiches qui permettent de comprendre quelle est la situation démographique, sanitaire et sociale de la France en 2021.
Cette année 2021 est bien évidemment marquée par la pandémie de Covid-19, qui a frappé l’ensemble de la planète : en juillet 2021, ce sont déjà plus de 200 millions de personnes qui ont été contaminées dans le monde, avec plus de 4 millions de morts. En France, ce sont 6 millions de personnes qui ont été contaminées, et plus de 111 000 personnes sont décédées. Cette pandémie n’est malheureusement pas terminée, même si la vaccination avance avec près de 4 milliards de doses administrées dans le monde.
Néanmoins, cette épidémie a permis de mettre en lumière un certain nombre de problèmes en France, à commencer par son système de santé publique, notamment l’hôpital, qui s’est retrouvé tout à la fois en première ligne et complètement démuni face à cette épidémie, faute d’une préparation et de moyens suffisants. Ces images de soignants obligés de se vêtir de sacs-­poubelles, faute de blouses, ou de compter sur la générosité des entreprises pour avoir des masques indispensables à l’exercice de leur profession dans des conditions de sécurité sanitaire ont choqué à juste titre l’opinion publique. De fait, cette crise a mis en lumière un certain nombre de professions (les caissières, les éboueurs, les soignants, les agriculteurs…) dont on avait tendance à oublier l’importance. Elle a aussi mis en lumière la fracture économique et sociale qui existe entre une France qui peut télétravailler dans sa maison de campagne et une France qui est obligée de prendre des risques pour aller travailler et faire fonctionner les services essentiels à la population et à la bonne marche de l’économie. La crise économique qui s’en suit aura malheureusement des conséquences dramatiques, tant la chute du PIB a été brutale. Néanmoins, si la France a pu s’en sortir malgré tout, c’est avant tout grâce à son système social, qui risque d’être fortement mis à contribution lors des prochains mois pour amortir le choc de cette crise. Il faut espérer que le Président et le gouvernement comprennent les enjeux décisifs et vitaux qu’il y a à renforcer autant le système de santé que celui de la protection sociale, et que les centaines de milliards d’euros des divers plans de relance concoctés par la France et l’Union européenne aillent financer des activités utiles à la nation.
Il convient donc d’analyser la situation sanitaire et sociale globale de la France pour mieux comprendre ses forces et faiblesses au regard des menaces actuelles. C’est le but de cet ouvrage.
L’auteur remercie son épouse, pour son soutien indéfectible et son infinie patience, ainsi que son fils, dont la joie de vivre constitue une source intarissable de bonheur et d’espoir.


Santé publique


1
Santé et santé publique
I.La santé
A.Définitions de la santé
Il existe de nombreuses définitions de la santé, qu’on peut schématiquement classer en quatre grandes catégories :
¡ L’approche adaptative : la santé est la capacité pour un individu de s’adapter à son environnement et à ses déficiences. C’est l’approche que retient par exemple Canguilhem qui définit la santé comme la normativité, c’est-­à-dire la capacité à imposer ses normes à l’environnement naturel ou social, donc pas simplement s’adapter à son environnement mais aussi adapter son environnement à soi en le transformant, être créateur de normes vitales.
¡ L’approche fonctionnelle de la santé ou approche biomédicale : la santé est définie comme la capacité de l’individu à fonctionner. Elle se définit négativement comme l’absence de maladie ou de déficience.
¡ L’approche perceptuelle de la santé : elle renvoie à la notion de bien-­être. L’angle ici adopté est celui de la subjectivité du patient, qu’on va chercher à mesurer à travers des indicateurs de qualité de vie.
¡ L’approche conjuguant les deux précédentes : elle allie les notions biomédicales et psychologiques de bien-­être. C’est notamment la définition de la santé donnée par l’OMS qui la définit comme « un état de complet de bien-­être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
B.Un droit à la santé
Parce qu’elle est de nature à la fois individuelle et sociale, la santé renvoie aussi à des droits spécifiques. Le droit à la santé est ainsi un droit particulier qui se rapporte à la fois à l’individu, en ce qu’il a de plus personnel, et à l’organisation sociale en ce qu’elle a de plus essentiel.
La Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948, ratifiée par l’Assemblée générale des Nations unies stipule ainsi dès son article 2 que « Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la santé de sa personne », mais aussi, à l’article 25 que « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-­être et ceux de sa famille. »
De même, l’institution internationale qui agit pour favoriser la santé de tous les hommes s’appelle l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et a été créée le 22 juillet 1946. Le but de l’OMS est d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible. Dès sa création en 1946, l’Organisation mondiale de la santé énonce ainsi dans l’article 1 de sa Constitution : « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelle que soit sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. »
En France, c’est dans le préambule de la Constitution de 1946 (qui crée la IV e République) qu’est affirmé un droit à la protection de la santé : « la nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère ou aux vieux travailleurs la protection de la santé ». Le droit à la santé a donc une valeur constitutionnelle en France.
Ce droit a été réaffirmé par la loi du 4 mars 2002 « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ». Cette loi affirme en particulier que « le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance-­maladie ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. » (Article L. 1110-1 du Code de santé publique). Elle affirme aussi que toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé, d’accéder à son dossier médical, et de prendre les décisions concernant sa santé.
C.Les déterminants de la santé
L’état de santé d’une personne se caractérise par des interactions complexes entre plusieurs facteurs individuels, socio-­environnementaux et économiques. Il existe divers modèles explicatifs de ces déterminants de la santé : certains privilégient le rôle des conditions de naissance et de vie dans la petite enfance qui, lorsqu’elles sont défavorables, poseraient les fondements créateurs des inégalités. D’autres se fondent sur l’effet cumulatif de déterminants sociaux et économiques défavorables se combinant et interagissant au cours de la vie.
Un exemple souvent utilisé pour schématiser les déterminants de la santé est le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991), qui se présente sous la forme d’un arc-­en-­ciel et distingue cinq niveaux interdépendants des déterminants de la santé.
1.Le premier niveau « Facteurs liés au sexe, à l’âge et à l’héritage » concerne les particularités physiques de la personne qui sont en fait des déterminants non modifiables mais qui constituent souvent des facteurs de risque pour certaines maladies.
2.Le deuxième niveau « Réseaux sociaux et communautaires » comprend les influences sociales et collectives : la présence ou l’absence d’un soutien mutuel dans le cas de situations défavorables, notamment le contact des enfants avec les adultes, a des effets positifs ou négatifs.
3.Le troisième niveau « Habitudes de vie » concerne les comportements et styles de vie personnels. Ces conduites peuvent être favorables ou défavorables à la santé. Les personnes désavantagées ont tendance à montrer une prévalence plus élevée des facteurs comportementaux comme le tabagisme ou la consommation de drogues en général, une alimentation médiocre, mais peuvent avoir aussi une vie sexuelle plus à risque.
4.Le quatrième niveau « Conditions de vie et de travail » se rapporte à l’accès au travail, l’accès aux services et aux équipements essentiels : eau, habitat, services de santé, nourriture, éducation mais aussi conditions de travail.
5.Le cinquième niveau « Conditions socio-­économiques, culturelles et environnementales » englobe les facteurs qui influencent la société dans son ensemble. Ces conditions, comme la situation économique du pays ont une incidence sur toutes les autres strates.
Modèle de Dahlgren et Whitehead


II.La santé publique
A.Définition
En 1952, l’OMS propose une définition de la santé publique qui fait aujourd’hui consensus : « La santé publique est l’art et la science de prévenir la maladie, de prolonger la vie, d’améliorer la santé physique et mentale des individus par une action collective et concertée qui vise à assainir le milieu, lutter contre les épidémies, enseigner les règles d’hygiène personnelle, organiser des services médicaux et infirmiers en vue d’un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de sa santé. »
La santé publique est ainsi une discipline qui vise à protéger et promouvoir la santé des populations. Elle fonde sa démarche sur une analyse des besoins de santé, de la mesure des risques pour la santé et des capacités de prévention, de détection et de prise en charge des problèmes de santé. C’est pourquoi elle fait appel à des spécialités multiples comme l’épidémiologie, l’hygiène, la sécurité sanitaire, l’environnement, les sciences humaines (sociologie, anthropologie, économie), l’information, la prévention, l’éducation, l’évaluation.
Elle implique donc nécessairement tous les professionnels de santé ; mais également les gestionnaires et administrateurs des structures de santé, ainsi que les responsables politiques et les décideurs de politique de santé. Elle doit aussi prendre en compte les besoins et les attentes des citoyens qui doivent être impliqués et informés des choix des politiques de santé. L’engagement de la responsabilité des pouvoirs publics constitue le fondement des politiques de santé et représente la part incessible de l’État pour assurer l’égalité des droits en matière de santé, et favoriser la réduction des inégalités de santé.
On a coutume d’ailleurs d’opposer la santé publique à la médecine clinique. Santé publique et médecine clinique apparaissent en effet comme les deux visages de la médecine : d’un côté, nous avons un colloque singulier entre un patient et un médecin, au sens où la médecine clinique s’occupe avant tout de gens qui sont malades ; de l’autre, il s’agit de s’adresser à des populations et la particularité de ces populations est qu’elles ne sont pas nécessairement malades : il s’agit plutôt, à travers la prévention par exemple, d’éviter qu’elles ne tombent malades. Or dans la mesure où l’on s’adresse à des populations, nous quittons la sphère privée et secrète de la relation médecin-­malade pour entrer dans la sphère publique, où ce n’est plus le médecin mais le politique qui prescrit et proscrit.
Médecine clinique
Santé publique
Cible
Individu
Population
État de santé de la cible
Malade
Saine
Sphère d’exercice
Privée (colloque singulier)
Publique (dispositifs publics)
Professionnel responsable
Médecin
Politique
Méthode
Thérapeutique
Épidémiologique
Objectif
Traiter la maladie
Promouvoir la santé, prévenir l’apparition de la maladie
Un exemple concret permet de mieux comprendre les liens entre médecine clinique et santé publique, mais aussi de montrer l’efficacité de la santé publique, notamment quand elle s’organise à un niveau mondial. Cet exemple est celui de la variole. La variole est une maladie infectieuse et très contagieuse, due à un virus à ADN de grande taille, le Poxvirus. Les manifestations cliniques de la variole, aussi appelée petite vérole, consistent en des éruptions cutanées violentes avec des pustules, éruptions qui conduisent le plus souvent au décès de la personne ou, qui, si elle a la chance de survivre, la laissent défigurée, aveugle ou stérile. Depuis l’Antiquité, en Orient, les hommes se prémunissent de cette maladie par la technique de la variolisation : il s’agit d’inoculer du pus ou des croûtes de varioleux sous la peau d’un individu sain de manière à l’immuniser contre cette maladie. Le problème est que parfois, cette inoculation produit l’effet inverse et contamine la personne. Intervient alors Edward Jenner (1743-1823), médecin anglais, qui va mettre au point une nouvelle méthode de protection contre la variole. Au lieu d’inoculer le virus de la variole, Jenner utilise celui des vaches, la vaccine ( cow pox en anglais), qui présente moins de danger pour une immunité comparable. Il observe en effet les filles qui traient les vaches atteintes de la vaccine (de « vacca » : la vache, en latin) et constate que ces vachères sont exemptes de la maladie humaine. Il prélève alors la substance d’un bouton de cow pox sur la main de la trayeuse Sarah Nelmes et l’inocule au jeune James Phipps : c’est la première vaccination, qui a lieu le 14 mai 1796. La vaccination devient alors progressivement obligatoire dans de nombreux pays (1840 en Angleterre, 1902 en France). En 1967, l’Organisation mondiale de la santé met en place un programme d’éradication de la variole, qui faisait encore 2 millions de morts par an dans le monde. Dix ans plus tard, en 1980, l’OMS déclare l’éradication totale de la variole, le dernier cas de variole contractée de manière naturelle ayant été diagnostiqué en Somalie le 26 octobre 1977.
B.Les domaines de la santé publique
La santé publique couvre ainsi un champ très large et il apparaît donc décisif de circonscrire précisément son domaine d’action. En France, c’est la loi du 9 août 2004 « relative à la politique de santé publique » qui a défini les dix domaines qui relèvent de la politique de santé publique :
1.La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et de ses déterminants.
2.La lutte contre les épidémies.
3.La prévention des maladies, traumatismes et incapacités.
4.L’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées, et dépendantes.
5.L’information et l’éducation à la santé de la population et l’organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires à travers les Conférences régionales de santé.
6.L’identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liée à des facteurs d’environnement, aux conditions de travail ou de transport, à l’alimentation ou à la consommation de produits et de services susceptibles de l’altérer.
7.La réduction des inégalités de santé par la promotion de la santé à travers le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire.
8.La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé.
9.L’organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps.
10. La démographie des professions de santé.
C.Les outils de la santé publique
1.Les disciplines
La médecine clinique et l’épidémiologie occupent évidemment une place centrale dans la santé publique, tout comme la démographie pour caractériser les populations dont on va chercher à améliorer la santé. De nombreuses autres disciplines issues des sciences humaines et sociales comme la sociologie (connaissances et représentations de la santé, inégalités sociales), l’économie (plus spécifiquement l’économie de la santé qui va traiter du coût des pathologies, des études coût-­efficacité de prises en charge, mais aussi plus largement des dépenses de santé et de protection sociale) ou encore le droit (notamment le droit de la santé, inscrit dans le Code de santé publique) jouent aussi un rôle central en santé publique. Néanmoins, un des outils méthodologiques essentiels de la santé publique, en tant qu’elle étudie des populations, est la méthode statistique, que l’on va retrouver aussi bien en épidémiologie qu’en démographie.
L’épidémiologie se définit comme l’étude de la fréquence et de la répartition dans le temps et l’espace des problèmes de santé dans des populations humaines, et des facteurs qui les déterminent. Traditionnellement, on distingue entre trois types ou trois branches de l’épidémiologie, qui représentent les trois temps ou les trois phases d’une action de santé publique :
¡ L’épidémiologie descriptive : elle a pour objectif d’étudier la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans les populations. Elle vise à établir des taux en rapportant le nombre de personnes présentant tel problème de santé à la population concernée.
¡ L’épidémiologie analytique (ou explicative) : il s’agit de mettre en évidence la relation causale entre les facteurs de risque et la maladie. On va mener soit des enquêtes de cohorte, soit des enquêtes cas-­témoin.
¡ L’épidémiologie évaluative : dans le domaine médical, on évalue en général aussi bien les structures sanitaires (le bon fonctionnement d’un hôpital par exemple), les stratégies médicales (coût/efficacité, coût/bénéfice), que les actions de santé publique en termes de mortalité, de morbidité ou de qualité de vie.
Selon la définition de l’Institut national des études démographiques (INED), la démographie se définit comme l’étude des populations, de leur effectif, de leur composition par âge, sexe, statut matrimonial… et de leur évolution future. Elle vise donc à décrire la composition et l’évolution d’une population, mais aussi à établir des comparaisons de populations entre elles. La démographie est donc la base pour la définition de politiques démographiques et de politiques de santé. Les données démographiques constituent en effet le premier niveau d’informations à recueillir pour caractériser une population. Ainsi les politiques de santé seront différentes si la population du pays est majoritairement jeune ou si elle est âgée car les problèmes de santé ne seront pas les mêmes.
2.Les sources de données
Pour établir des statistiques démographiques et sanitaires fiables, il est évidemment nécessaire de disposer de données elles-­mêmes fiables. Si l’état civil est la principale source de données démographiques (naissances, mariages, décès), la surveillance épidémiologique se fait quant à elle à plusieurs niveaux.
Tout d’abord, il existe un recueil permanent et exhaustif d’un certain nombre de problèmes de santé qui se fait selon différentes modalités et selon différentes structures. En premier lieu, il faut noter que certaines maladies sont à déclaration obligatoire : tout médecin (généraliste, hospitalier ou biologiste) qui diagnostique une maladie appartenant à ce groupe doit obligatoirement la déclarer aux autorités sanitaires, c’est-­à-dire à l’Agence Régionale de Santé, les informations étant centralisées à l’agence Santé Publique France. En 2018, il existe 34 maladies à déclaration obligatoire : 32 sont des maladies infectieuses (poliomyélite, rougeole, tétanos, tuberculose, infection par le VIH, infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B…) et 2 maladies sont non infectieuses (mésothéliomes, saturnisme de l’enfant mineur). Si le Covid-19 ne fait pas partie de la liste des maladies à déclaration obligatoire, il est néanmoins une maladie à déclaration obligatoire, dans un système spécifique et temporaire : le médecin qui diagnostique un cas de Covid-19 doit ainsi le déclarer sur la plateforme « Contact Covid », avec les informations personnelles. Il est aussi fortement encouragé à recenser les personnes vivant sous le même toit que la personne malade, mais il n’est pas tenu légalement de le faire. « Contact Covid » constitue ainsi un système d’information (SI) utilisé par tous les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, biologistes des laboratoires de dépistage COVID), qui aide à la prise en charge des cas Covid-19. Il permet d’aller au plus vite dans l’identification des personnes-­contacts autour d’un cas Covid-19. Il permet de vérifier que chacun a été appelé, informé, testé, et accompagné. Deux autres systèmes d’information sont utilisés dans le cadre de la pandémie de Covid-19 :
¡ Le SI-­DEP (Système d’Informations de DEPistage) : c’est une plateforme sécurisée où sont systématiquement enregistrés les résultats des laboratoires de tests Covid-19. Elle permet de s’assurer que tous les cas positifs sont bien pris en charge.
¡ Le SI-­CIV : créé en 2016 suite aux attentats de Paris, le système d’information pour le suivi des victimes d’attentats et de situations sanitaires exceptionnelles (SI-­VIC) est déclenché lorsque des évènements et des catastrophes de ce type se produisent. Il a pour objectif d’assurer l’identification et le dénombrement hospitalier, d’offrir une visibilité de l’impact de l’événement sur l’offre de soins (ventilation des patients dans les hôpitaux et leur gravité) et de faciliter l’accompagnement des victimes par leurs proches. SI-­VIC permet de renseigner et de mettre à jour les informations relatives à l’identité du patient pris en charge ; la prise en charge (hospitalière ou médico-­psychologique) du patient ; la personne à contacter. Il est accessible via un site web sécurisé, ouvert à des utilisateurs identifiés dans différentes entités : les établissements de santé, les SAMU, les cellules d’urgences médico-­psychologiques et les agences régionales de santé.
Il en est de même pour les causes de décès : tous les décès enregistrés en France font l’objet d’une transmission obligatoire. Ainsi chaque médecin qui remplit un certificat de décès (obligatoire pour toute personne décédée) doit envoyer une partie de ce certificat à l’état civil (nominative) et l’autre partie (anonyme) au Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (Cépi-­DC), qui va pouvoir ainsi déterminer les causes des 660 000 décès enregistrés chaque année en France. C’est grâce à ces certificats de décès que les Français ont pu suivre en temps réel la mortalité due au Covid-19 ; qui a fait environ 111 000 morts jusqu’à présent.
On peut signaler aussi l’existence de registres de maladie, qui recueillent en continu et de façon exhaustive les données épidémiologiques nominatives concernant un problème de santé (par exemple le cancer) dans une population bien définie (par exemple une région). En 2016, il existait en France 62 registres de morbidité répartis comme suit :
¡ 18 registres de cancer généraux.
¡ 13 registres de cancer spécialisés.
¡ 6 registres de maladies cardio ou neuro vasculaires.
¡ 6 registres de malformations congénitales.
¡ 7 registres portant sur des pathologies diverses.
¡ 12 registres de maladies rares.
Depuis 2014, le Comité d’évaluation des registres (CER), comité indépendant, est chargé de l’évaluation scientifique des registres.
Enfin, au sein des hôpitaux existe ce que l’on appelle le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) : il permet le recueil des diagnostics principaux et des actes pour tous les patients hospitalisés, ainsi que le recueil de tous les signalements d’événements indésirables liés aux soins. De même, le Répertoire national interrégimes des bénéficiaires de l’assurance-­maladie (RNIAM) permet d’avoir accès à l’historique médical de tous les assurés sociaux et constitue à ce titre une mine d’informations quant à l’état de santé des Français.
Certaines enquêtes de morbidité peuvent porter sur un âge spécifique. Ainsi, les certificats de santé des enfants constituent une source de données fondamentale pour ce qui concerne la santé infantile : entre la naissance et 16 ans, 20 examens de santé sont obligatoires, dont 3 donnent lieu à un certificat (8 e jour, 9 e mois, 24 e mois). Ces données sont recueillies par le médecin traitant (formulaire dans le carnet de santé), et adressées au service départemental de la PMI (Protection maternelle et infantile) puis informatisées et disponibles au niveau national.
On peut noter aussi des enquêtes qu’on appelle « Un jour donné » : par exemple, un jour de juin 2003, les autorités sanitaires ont décidé d’enquêter sur les personnes détenues atteintes par le VIH et VHC en milieu pénitentiaire afin d’évaluer leur nombre.
Inversement, on peut faire des enquêtes de morbidité périodiquement comme l’Enquête décennale santé, qui permet d’évaluer l’état de santé perçue des Français tous les 10 ans et ainsi de voir son évolution. L’Enquête santé et protection sociale (ESPS), réalisée tous les deux ans par l’IRDES, en est aussi un bon exemple.
3.Les indicateurs
Voici les principaux indicateurs présentés sous la forme d’un tableau. Nous avons distingué ici indicateurs démographiques et indicateurs épidémiologiques même si, en pratique, les épidémiologistes utilisent des indicateurs démographiques comme les différents taux ajustés de mortalité (infantile, néonatale, prématurée, etc.), alors que les démographes n’utilisent pas les indicateurs comme la prévalence ou l’incidence. Nous avons ajouté 2 indicateurs épidémiologiques qui ont beaucoup été utilisés pendant la pandémie de Covid-19 : le fameux R 0 , ou taux de reproduction de base ; et le taux de létalité.
Indicateurs démographiques
Nom
Définition
Natalité
Ensemble des naissances vivantes.
Taux (brut) de natalité
Proportion de naissances vivantes enregistrées pendant une année pour 1 000 habitants.
Indicateur imparfait de la fécondité des populations car sa valeur dépend non seulement du niveau de la fécondité mais aussi de la structure par âge de la population.
Indicateur conjoncturel de fécondité
Somme des taux de fécondité d’une année donnée.
Mesure le nombre moyen d’enfants qu’aurait une femme tout au long de sa vie si les taux de fécondité observés l’année considérée à chaque âge demeuraient inchangés.
Taux de mortalité
Rapport du nombre de décès de l’année à la population totale moyenne de l’année.
Taux de mortalité maternelle
Nombre de mères décédées suite à des complications de grossesse, d’accouchement enregistrées au cours d’une période rapporté au nombre de naissances vivantes.
Taux de mortalité infantile
Rapport entre le nombre d’enfants décédés à moins d’un an et l’ensemble des enfants nés vivants.
Taux de mortalité néonatale
Rapport du nombre d’enfants décédés à moins de 28 jours à l’ensemble des nés vivants.
Taux de mortalité périnatale
Nombre de mort-­nés et d’enfants décédés à moins de 7 jours à l’ensemble des nés vivants et mort-­nés.
Taux de mortinatalité
Rapport du nombre de mort-­nés à l’ensemble des nés vivants et mort-­nés.
Mortalité prématurée
Nombre de décès survenus avant 65 ans.
Indicateurs épidémiologiques
Nom
Définition
Prévalence
Nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population rapportée à la population totale.
Mesure de l’état de santé d’une population à un instant donné.
Est une proportion.
Exprimée en pourcentage.
Incidence
Nombre de nouveaux cas d’une maladie sur une période donnée
Mesure de la vitesse de survenue d’une maladie dans une population.
Incidence cumulée
Nombre de nouveaux cas d’une maladie survenant sur une période définie dans un groupe d’individus stable divisés par l’effectif du groupe sur la même période.
Définit la probabilité d’être malade.
Taux d’incidence ou densité d’incidence
Nombre de nouveaux cas d’une maladie survenant sur une période définie dans un groupe d’individus dont l’effectif peut changer durant cette période, divisés par le nombre de personnes-­temps à risque sur la même période.
Taux exprimé en nombre de nouveaux cas par personnes-­temps à risque.
Odds ratio (rapport des cotes)
Mesure statistique permettant de mesurer le degré de dépendance entre des variables aléatoires qualitatives (par exemple entre une exposition et une maladie).
Se définit comme le rapport des chances qu’un événement arrivant, par exemple une maladie, à un groupe de personnes A arrive également à un autre groupe B.
Toujours supérieur ou égal à zéro.
Proche de 1, la maladie est indépendante du groupe.
Supérieure à 1, la maladie est plus fréquente dans le groupe A.
S’il devient très élevé, la maladie est beaucoup plus fréquente dans le groupe A.
S’il tend vers zéro la maladie est beaucoup plus fréquente dans le groupe B.
Risque relatif
Mesure statistique du risque de survenue d’un événement entre deux groupes.
Détermine la différence de risque d’avoir une maladie (cancer du poumon par exemple) dans une population exposée à un facteur de risque (tabac chez une population de fumeurs) et chez une population témoin (non-­fumeur).
Si le RR est > 1, le risque est beaucoup plus élevé (par exemple, si RR = 3 cela signifie qu’on a trois fois plus de chances d’avoir la maladie).
Si RR < 1, alors on a moins de chances d’avoir la maladie (on parle de facteur protecteur).
Risque attribuable
Quantifie la probabilité additionnelle de la maladie dans la population associée à l’exposition.
Mesure la proportion correspondante rapportée à la probabilité globale de la maladie dans la population. Par exemple, la part attribuable du tabac dans le cancer est de 24 %, c’est-­à-dire que 24 % des cancers seraient causés par le tabac.
R 0
(Taux de reproduction de base)
Nombre moyen de nouveaux cas générés par un sujet infectieux dans une population susceptible
Si R0 > 1 : épidémie
Si R0 = 1 : endémie
Si R0 < 1 : disparition de la maladie
Valeurs de R 0 pour différentes maladies
–Rougeole : R 0 = 15-20
–Variole : R 0 = 3-5
–SRAS : R 0 = 2-3
–Grippe : R 0 = 2-3
Le R 0 dépend de 3 facteurs :
–La période de contagiosité du coronavirus (approximativement 10-14 jours pour le SARS-­CoV-2) ;
–Le nombre de personnes avec qui l’on est potentiellement en contact ;
–La capacité de transmission (les vecteurs par lesquels le pathogène peut se transmettre).
Concernant le Covid-19, le R 0 était estimé à presque 3 (2,8) début mars, soit avant les mesures de confinement : cela signifie qu’une personne contaminée en contamine 3 autres, qui elles-­mêmes en contaminent 3 autres, et ainsi de suite ; d’où une hausse exponentielle des cas.
Au moment du déconfinement, le 11 mai, le R 0 était à 0,8, puis à 0,9 le 25 juin, selon Santé Publique France. Depuis il oscille autour de 1, avec des pics à 1,5. Le fameux variant Delta aurait un R à 8 mais cela reste à vérifier.
Taux de létalité
Nombre de personnes qui, ayant contracté une maladie, meurent de cette maladie pour 1 000 personnes, pour une année donnée.
Quantifie le risque qu’une maladie entraîne la mort.
Le taux de létalité du Covid-19 se situerait entre 0,5 et 1 (contre 0,1 pour la grippe saisonnière). Un taux à 1 signifie qu’1 personne sur 1 000 personnes infectées meurt de cette maladie. Il y aurait néanmoins de grandes disparités en fonction notamment de l’âge ou de présence de comorbidités (le risque de mourir peut ainsi être 20 à 30 fois supérieur pour une personne de plus de 80 ans avec des comorbidités comme des maladies cardio-­vasculaires).


Testez-­vous
1. Concernant la santé publique, cocher la ou les réponses fausses :
□ A. D’après la définition de santé selon l’OMS, la santé se résume à l’absence de maladie ou d’infirmité.
□ B. La santé publique traite surtout de la santé de chaque individu.
□ C. La santé publique implique uniquement les professionnels de santé et les gestionnaires des structures de santé.
□ D. La santé des êtres humains est conditionnée par plusieurs facteurs : physiques, chimiques, biologiques, génétiques, psychologiques, sociaux, et économiques.
□ E. La santé publique traite aussi de l’interaction entre le milieu de vie et l’organisation sociopolitique.
2. L’épidémiologie se définit comme l’étude :
□ A. des épidémies.
□ B. de la distribution des états de santé dans le temps et dans l’espace.
□ C. des facteurs des épidémies.
□ D. des facteurs qui influencent la distribution des états de santé dans le temps et dans l’espace.
□ E. des états de santé qui influencent la distribution des facteurs.
3. Chassez l’intrus parmi ces déterminants de la santé :
□ A. L’épidémiologie.
□ B. Le système de santé.
□ C. Le niveau socio-­économique.
□ D. Le mode de vie.
□ E. L’environnement.
4. Le taux d’incidence (cochez les bonnes réponses) :
□ A. mesure le nombre de nouveaux cas d’une maladie sur une certaine période.
□ B. mesure le nombre de cas d’une maladie à un moment donné.
□ C. divise le nombre de malades par l’effectif total de la population.
□ D. mesure la vitesse de propagation de la maladie.
□ E. porte sur les personnes à risque.
5. Qu’est-­ce que la prévalence d’une maladie ?
□ A. Le nombre de décès de cette maladie dans la population étudiée.
□ B. Le nombre de nouveaux cas dans une population pendant une période définie.
□ C. L’étiologie de cette maladie.
□ D. La proportion de malades présents dans une population à un moment donné.
□ E. La proportion de décès.


2
La santé dans le monde
Les années 2020-2021 ont été le théâtre de la plus grave crise sanitaire depuis l’épidémie de grippe asiatique de 1956-1957, qui a fait entre 2 et 3 millions de morts dans le monde (contre près de 50 millions de morts pour la grippe espagnole de 1918-1919, et 35 millions de morts du SIDA depuis le début des années 1980). Avec plus de 4 millions de morts et plus de 200 millions de personnes contaminées (contre 530 000 morts et plus de 10 millions de personnes contaminées un an auparavant, en juillet 2020), et plus de la moitié de la population mondiale qui a été confinée plusieurs mois chez elle, la pandémie de Covid-19, malgré une campagne de vaccination massive qui a vu plus de 4 milliards de doses administrées dans le monde, a durablement changé la face du monde, d’autant qu’elle a pour conséquence la plus grave crise économique que le monde ait jamais connue, crise que certains appellent la « crise du Grand Confinement ». D’un point de vue politique, cette crise a aussi conduit à de nombreuses tensions, notamment avec l’OMS qui a été mise sur la sellette dans la gestion de cette crise, tout comme le gouvernement de la République populaire de Chine, qui a paradoxalement été le premier pays à se sortir de cette crise, tout en en étant à l’origine. À l’inverse, les États-­Unis sont en juillet 2021 (comme en juillet 2020) le pays le plus touché au monde avec plus de 34 millions de cas cumulés depuis le début de l’épidémie et environ 610 000 décès (contre 3 millions de cas et plus de 130 000 morts en juillet 2020), d’après le Coronavirus Resource Center de l’Université Johns Hopkins ( https://coronavirus.jhu.edu/map.html ). Ils sont talonnés par l’Inde, avec plus de 31 millions de cas et plus de 410 000 décès, et le Brésil (environ 20 millions de cas et plus de 540 000 décès). La France quant à elle comptait en juillet 2021 environ 6 millions de cas cumulés et plus de 111 000 décès dus au Covid-19.
I.La situation actuelle
A.Les causes de décès dans le monde
Tout d’abord, il peut paraître intéressant de connaître le nombre de personnes qui meurent chaque année et les 10 principales causes de mortalité dans le monde.
D’après l’OMS, sur les 58,3 millions de décès survenus dans le monde en 2019, plus de la moitié (54 %) est due aux 10 causes suivantes :
1.Les cardiopathies ischémiques sont responsables de 16 % des décès dans le monde, soit près de 9 millions de personnes. Elles constituent la première cause de décès dans le monde depuis au moins 15 ans et leur proportion ne cesse d’augmenter.
2.Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) arrivent à la deuxième place avec 11 % des décès dans le monde, soit plus de 6 millions de personnes.
3.Viennent ensuite les broncho-­pneumopathies chroniques qui représentent 6 % des décès, soit un peu plus de 3 millions de morts.
4.Les infections des voies respiratoires inférieures constituent la 4 e cause de décès, avec 2,6 millions de morts. À noter que ces infections constituent la maladie transmissible la plus mortelle dans le monde.
5.Le cinquième groupe de maladies renvoie aux maladies et aux conditions néonatales (malformations congénitales, hypoxies et asphyxies, syndrome de détresse respiratoire…) : 2 millions de nouveau-­nés et de jeunes enfants sont morts dans le monde en raison de ces maladies.
6.Les cancers des bronches, de la trachée et des poumons arrivent en 6 e position avec 1,8 million de morts.
7.En 7 e position, on trouve la maladie d’Alzheimer et les autres démences, qui ont tué environ 1,6 million de personnes, majoritairement (à 65 %) des femmes.
8.Ensuite, ce sont les maladies diarrhéiques qui sont responsables de 1,5 million de morts, soit 1 million de morts en moins qu’il y a 20 ans.
9.Le diabète sucré est entré récemment dans les 10 principales causes de mortalité, avec environ 1,4 million de morts.
10. Enfin, les maladies du foie constituent la dixième cause de mortalité dans le monde avec 1,3 million de morts.
De nombreuses maladies qui étaient dans cette liste en l’an 2000 n’y sont plus : les morts liées VIH/sida sont ainsi passées de la 8 e à la 19 e cause de mortalité dans le monde.
Enfin, avec plus de 4 millions de morts, le Covid-19 deviendrait la 3 e cause de mortalité dans le monde
B.Des inégalités de santé criantes
Cela montre que les inégalités persistent entre les différents pays, et notamment entre les pays du Nord et ceux du Sud. Ainsi, plus de la moitié des décès dans les pays à faible revenu en 2019 sont dus aux maladies transmissibles, à des pathologies survenant pendant la grossesse et l’accouchement ou à des carences nutritionnelles. En revanche, elles ne comptent que pour 7 % des décès dans les pays à revenu élevé. Les infections des voies respiratoires inférieures font partie des principales causes de mortalité dans tous les pays, quel que soit leur niveau de vie.
Ainsi, les habitants des pays à faible revenu sont beaucoup plus susceptibles de mourir d’une maladie transmissible que d’une maladie non transmissible. Dans les pays à faible revenu, six des 10 principales causes de mortalité sont des maladies transmissibles, malgré le recul de ces dernières à l’échelle mondiale : les affections néo-­natales constituent par exemple la 1 re cause de décès dans les pays à faibles revenus, avec plus de 550 000 décès en 2019 ; suivies par les infections des voies respiratoires basse (un peu plus de 400 000 décès en 2019). À l’inverse, dans les pays à revenu élevé, les affections néo-­natales ne font pas partie des 10 principales causes de décès, et les infections des voies respiratoires basses ne pointent qu’à la 6 e place, loin derrière les maladies cardio-­vasculaires et les cancers.
Le paludisme, la tuberculose et le VIH/sida continuent de compter parmi les 10 principales causes de mortalité dans ces pays, quoiqu’ils reculent tous considérablement.
Les maladies diarrhéiques se placent au cinquième rang des principales causes de décès dans les pays à faible revenu, jouant ainsi un rôle plus important dans la mortalité dans ces pays. Elles sont néanmoins en recul, et représentent le deuxième déclin le plus important enregistré parmi les 10 principales causes de mortalité (avec 231 000 décès de moins).
De même, concernant les accidents de la route, l’OMS estime qu’environ 1,3 million de personnes perdent la vie dans un accident de la route, avec plus de 20 à 50 millions de blessés chaque année. Mais la répartition géographique des accidents fait apparaitre de nombreuses inégalités : plus de 90 % des décès sur les routes surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et c’est dans la Région africaine que le taux de mortalité par accidents de la route est le plus élevé. Même dans les pays à revenu élevé, les personnes appartenant aux classes socio-­économiques défavorisées risquent davantage d’être impliquées dans un accident de la route. De plus, concernant le sexe, près des trois quarts (73 %) des tués sur les routes sont des hommes de moins de 25 ans qui courent près de trois fois plus de risques d’être tués dans un accident de voiture que les jeunes femmes.
Ainsi, on ne meurt ni de la même façon ni avec la même intensité en fonction du niveau de richesse de la région du globe où l’on habite.
C.Bilan de la santé dans le monde
Ainsi, on peut à présent dresser un bilan de l’état de santé des populations dans le monde, bilan qui loin d’être satisfaisant.
¡ Les inégalités de santé sont criantes : les besoins de base ne sont pas couverts dans de nombreux pays. La mortalité infantile avant 5 ans en est un bon indicateur : le nombre d’enfants qui décèdent avant 5 ans a certes reculé, passant de 12,5 millions en 1990 à 5,2 millions en 2019, mais la pauvreté demeure le premier facteur à combattre pour protéger la santé.
¡ La situation nutritionnelle est très déséquilibrée : on assiste aussi bien à des situations chroniques de malnutrition et de carence, que des situations d’obésité et de pléthores. On estime qu’il y a, dans le monde, à peu près autant de personnes en surpoids ou obèses que de personnes dénutries (environ 1 milliard de personnes en surpoids ou obèses, et 1 milliard de personnes dénutries).
¡ Des maladies et des risques émergent : la sécurité sanitaire dans le monde doit prendre en compte l’émergence de menaces nouvelles qui exigent une solidarité mondiale. La mondialisation des échanges, l’accroissement important de la circulation des biens et des personnes, les développements industriels, sources de pollution massive ou de risques nouveaux, l’émergence d’épidémies nouvelles, comme celle du Covid-19, dans un contexte de fragilités et de bouleversements économiques, politiques, sociologiques et démographiques sont les principaux éléments à prendre en compte qui menacent la santé des populations, exposant toujours de façon plus importante les pays les plus pauvres. Les systèmes de soins sont très insuffisants et la couverture par une assurance-­maladie le plus souvent inexistante.
Face à ce constat très préoccupant, la communauté internationale s’est mobilisée au début des années 2000. Sous l’égide des Nations unies, des dispositifs pour promouvoir la santé ont vu le jour, en particulier la création en 2002 du Fonds mondial dédié à la lutte contre les 3 grandes pandémies : Sida, paludisme et tuberculose.
II.Les acteurs de la santé à l’échelle mondiale
¡ L’OMS : pour le compte des Nations unies, l’OMS est en charge de promouvoir une politique de santé à l’échelon mondial, pour toutes les populations. L’Assemblée mondiale de la santé, qui se réunit une fois par an, arrête la politique de l’OMS. L’OMS emploie près de 4 000 personnes et dispose d’un budget de plus de 3 milliards de dollars. Elle est composée d’un siège à Genève, et de six bureaux régionaux : Asie du Sud-­Est, Méditerranée orientale, Pacifique occidental, Amérique, Afrique, Europe. Ses principales missions sont :
– Aider les gouvernements à renforcer les services de santé ;
– Fournir l’assistance technique appropriée ;
– Établir des services d’épidémiologie et de statistiques ;
– Faire progresser les actions pour la maîtrise des maladies (épidémiques en particulier) ;
– Favoriser l’amélioration de la nutrition, du logement, de l’assainissement et des conditions de travail ;
– Favoriser les actions dans le domaine de l’hygiène mentale.
Néanmoins, de nombreuses autres structures des Nations unies concourent à la santé, en particulier :
¡ L’Unicef : il s’agit du Fonds des Nations unies pour l’enfance. Ses missions principales concernent la santé des nouveau-­nés, les vaccinations, la protection de l’enfance, la lutte contre le Sida, l’éducation des filles ;
¡ La FAO : il s’agit de l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture. Son objectif est de libérer le monde de la faim, comme l’atteste sa devise : « Fiat panis » (Du pain pour tous). Elle fournit une assistance technique aux pays en développement et collabore avec l’OMS pour sécuriser l’alimentation ;
¡ Le PNUD : il s’agit du Programme des Nations unies pour le développement. Ses objectifs sont de réduire la pauvreté, d’aider à la gestion des ressources, de promouvoir le développement humain et de promouvoir une gouvernance démocratique ;
¡ Le PAM : il s’agit du Programme alimentaire mondial. Chaque année le PAM contribue à l’alimentation des populations les plus défavorisées dans 80 pays. Son objectif principal est de répondre aux aides d’urgence, en particulier face aux catastrophes et en faveur des réfugiés et des populations déplacées. Sa mission est d’éliminer la faim dans le monde, de contribuer à lutter contre les carences alimentaires, en particulier chez les femmes et les enfants. Il dispose d’un budget de 3 millions de dollars.
III.Les 17 Objectifs de développement durable
En septembre 2015, les 193 États membres de l’ONU ont convenu d’atteindre à l’horizon 2030 17 objectifs de développement durable (ODD). Pratiquement tous ont une composante sanitaire ou contribueront à améliorer la santé mondiale.
Les 17 objectifs de développement durable (2015-2030)
1
Éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde.
2
Éliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’agriculture durable.
3
Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-­être de tous à tout âge.
4
Assurer l’accès de tous à une éducation de qualité, sur un pied d’égalité, et promouvoir les possibilités d’apprentissage tout au long de la vie.
5
Parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles.
6
Garantir l’accès de tous à l’eau et à l’assainissement et assurer une gestion durable des ressources en eau.
7
Garantir l’accès de tous à des services énergétiques fiables, durables et modernes à un coût abordable.
8
Promouvoir une croissance économique soutenue, partagée et durable, le plein emploi productif et un travail décent pour tous.
9
Bâtir une infrastructure résiliente, promouvoir une industrialisation durable qui profite à tous et encourager l’innovation.
10
Réduire les inégalités dans les pays et d’un pays à l’autre.
11
Faire en sorte que les villes et les établissements humains soient ouverts à tous, sûrs, résilients et durables.
12
Établir des modes de consommation et de production durables.
13
Prendre d’urgence des mesures pour lutter contre les changements climatiques et leurs répercussions.
14
Conserver et exploiter de manière durable les océans, les mers et les ressources marines aux fins du développement durable.
15
Préserver et restaurer les écosystèmes terrestres, en veillant à les exploiter de façon durable, gérer durablement les forêts, lutter contre la désertification, enrayer et inverser le processus de dégradation des terres et mettre fin à l’appauvrissement de la biodiversité.
16
Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et ouvertes à tous aux fins du développement durable, assurer l’accès de tous à la justice et mettre en place, à tous les niveaux, des institutions efficaces, responsables et ouvertes à tous.
17
Renforcer les moyens de mettre en œuvre le Partenariat mondial pour le développement durable et le revitaliser.
IV.Veille et sécurité sanitaire dans le monde
La sécurité sanitaire regroupe l’ensemble des dispositifs de surveillance, d’alerte et d’intervention qui doivent permettre de répondre et de maîtriser les menaces pour la santé des populations. Elle constitue une responsabilité incessible de l’État, garant de la sécurité des citoyens. Les politiques de veille et de sécurité sanitaire ont été beaucoup renforcées ces dernières années dans le monde. La pandémie de Covid-19 a montré que ces politiques n’étaient pas assez fortes dans la plupart des pays, et n’avaient pas permis d’endiguer ou d’empêcher le virus de se répandre : la seule option a été celle du confinement, qui est la plus efficace certes, mais aussi la plus brutale, avec des conséquences psychologiques, économiques et sociales dévastatrices. Il s’agit là d’un échec de la sécurité sanitaire, en France comme dans le monde.
Depuis 2005 il existe un Règlement sanitaire international, ratifié par les tous les États membres de l’OMS : le RSI est un instrument juridique qui oblige les États membres de l’OMS à notifier toutes les urgences sanitaires de portée internationale afin de renforcer la sécurité sanitaire nationale, régionale et mondiale. Les premières maladies concernées ont été la peste, le choléra et la fièvre jaune. Le RSI tentera de diminuer les pertes économiques liées aux urgences sanitaires de portée internationale.
Face aux menaces d’épidémies émergentes, en particulier dans le domaine des zoonoses (maladies qui peuvent toucher l’homme et les animaux), l’OMS a défini 6 niveaux d’alerte en fonction de l’importance des risques.
Pandémie : les 6 niveaux d’alerte de l’OMS
Niveau d’alerte
Situation épidémique
Chronologie du Covid-19
1
Nouveau virus détecté chez les animaux, sans danger pour les humains.
2
Nouveau virus chez les animaux, potentiellement dangereux pour l’homme.
3
Quelques personnes infectées, mais pas de transmission d’homme à homme.
Le premier cas de Covid-19 a été détecté à Wuhan le 1 er décembre 2019.
Le 4 janvier 2020, l’OMS signale sur les médias sociaux l’existence d’un groupe de cas de pneumonie – sans décès – à Wuhan, dans la province du Hubei.
Le 10 janvier, l’OMS considère qu’il « n’y a pas de transmission interhumaine ou que celle-­ci est limitée ».
4
Montée en puissance du risque : infection entre humains localement vérifiée.
Le 13 janvier 2020, les autorités confirment un cas de COVID-19 en Thaïlande, premier cas signalé hors de Chine.
Les 22-23 janvier 2020, le Directeur général de l’OMS convoque un comité d’urgence au titre du Règlement sanitaire international (RSI 2005) pour déterminer si la flambée constitue une urgence de santé publique de portée internationale. Aucun consensus ne se dégage.
Le 30 janvier 2020, le Directeur général de l’OMS convoque à nouveau le comité d’urgence. Cette fois, le comité d’urgence parvient à un consensus et considère, dans l’avis qu’il transmet au Directeur général, que la flambée constitue une urgence de santé publique internationale (USPPI).
5
Risque important de pandémie : foyers infectieux dans plus de deux pays.
6
Début de la pandémie : hausse des infections entre humains dans plusieurs régions.
Le 11 mars 2020, l’OMS reconnaît que l’épidémie de Covid-19 est une pandémie.


Testez-­vous
1. Concernant les principales missions de l’OMS, cocher la réponse fausse :
□ A. Établir des services d’épidémiologies et de statistiques.
□ B. Éliminer la faim dans le monde, contribuer à lutter contre les carences alimentaires, en particulier chez les femmes et les enfants.
□ C. Aider les gouvernements à renforcer les services de santé.
□ D. Favoriser les actions dans le domaine de l’hygiène mentale.
□ E. Favoriser l’amélioration de la nutrition, du logement, de l’assainissement et des conditions de travail.
2. Quel organisme a pour devise « Fiat Panis » ?
□ A. PAM.
□ B. FAO.
□ C. PNUD.
□ D. HCR.
□ E. Unicef.
3. Concernant les causes de décès dans le monde cocher la réponse fausse :
□ A. 58,3 millions de personnes sont mortes en 2019.
□ B. Les maladies cardio-­vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde.
□ C. Le diabète tue de plus en plus de monde.
□ D. Le nombre de morts par SIDA n’a jamais été aussi élevé.
□ E. Les accidents de la route touchent essentiellement les hommes.
4. Concernant les inégalités et les évolutions des causes de décès, cocher la réponse fausse :
□ A. Les pays les plus riches sont plus touchés par les maladies transmissibles que les pays pauvres.
□ B. Les maladies non transmissibles sont à l’origine de 70 % des décès dans le monde.
□ C. C’est dans les pays à revenu faible que le taux de mortalité par accident de la route est le plus élevé.
□ D. On estime qu’il y a, dans le monde, à peu près autant de personnes en surpoids ou obèses que de personnes dénutries.
□ E. 5,2 millions d’enfants de moins de 5 ans sont morts en 2019.
5. Concernant les 6 niveaux d’alerte de l’OMS, cocher la réponse fausse :
□ A. Le niveau 1 correspond à la détection chez des animaux d’un nouveau virus, sans risque pour les humains.
□ B. Le niveau 5 d’alerte de l’OMS est déclenché quand il y a des foyers infectieux dans plus de pays.
□ C. Le niveau 3 d’alerte de l’OMS est déclenché quand il y a transmission d’homme à homme.
□ D. Le niveau 6 est déclenché quand la pandémie débute, c’est-­à-dire quand les humains s’infectent entre eux dans plusieurs régions.
□ E. Le niveau 2 est déclenché quand un nouveau virus apparaît chez les animaux et qu’il est potentiellement dangereux pour l’homme.


3
La santé des Français
Le 11 mai 2017, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et Santé publique France ont publié la 7 e édition du rapport sur « L’état de santé de la population en France ».
Globalement, les Français sont en bonne santé…
• L’espérance de vie est élevée : 85 ans pour les femmes, 78,9 ans pour les hommes, et l’écart entre les sexes se réduit comme dans d’autres pays européens.
• La mortalité toutes causes continue à diminuer, pour toutes les classes d’âges, pour les hommes et les femmes. Cette réduction de la mortalité concerne la plupart des maladies chroniques : cancers, maladies cardio-­vasculaires, maladies respiratoires, diabète…
• La baisse de la mortalité prématurée observée depuis 15 ans se poursuit, et la mortalité évitable liée aux comportements à risques continue à baisser notamment chez les hommes.
… mais le poids des décès prématurés reste important, et la morbidité par maladies chroniques ne régresse pas
• Près d’un décès sur cinq est prématuré (décès avant 65 ans).
• La mortalité prématurée est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.
• La mortalité évitable par une réduction des comportements à risques représente 30 % de cette mortalité prématurée, elle est plus de trois fois supérieure chez les hommes comparé aux femmes.
• L’incidence des maladies chroniques ne régresse pas, et la prévalence, déjà importante, est en forte hausse, notamment du fait du vieillissement de la population et de l’allongement de l’espérance de vie.
I.Une espérance de vie élevée mais de fortes disparités entre les hommes et les femmes
Au 1 er janvier 2021
Population totale
67,4 millions d’habitants
(65,3 millions en métropole et 2,1 millions dans les cinq départements d’outre-­mer)
Natalité
736 000 naissances
Mortalité
669 000 décès
Solde naturel
+67 000 personnes par an
Solde migratoire
+87 000 personnes
Espérance de vie à la naissance tous sexes confondus
82,1 ans
Espérance de vie à la naissance pour les femmes
85,1 ans
Espérance de vie à la naissance pour les hommes
79,1 ans
En tête des pays européens en termes de fécondité
Indice Conjoncturel de Fécondité = 1,84/femme
Taux de mortalité infantile
3,6/1 000 enfants nés vivants
Avec la pandémie de Covid-19, l’état démographique et sanitaire de la France s’est nettement dégradé : les naissances ont baissé, comme les mariages, tandis que les décès ont augmenté, faisant baisser l’espérance de vie.
Ainsi, en 2020, 736 000 bébés sont nés en France, soit 17 000 naissances de moins qu’en 2019 (–2,3 %). Le nombre de naissances diminue chaque année depuis six ans : en 2020, il y a eu 83 000 naissances de moins qu’en 2014. Ce nombre de naissances est le plus bas observé depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale et inférieur au point bas de 1994. La baisse du nombre des naissances s’explique par la diminution de la population féminine en âge de procréer et par la baisse de sa fécondité. Les femmes âgées de 20 à 40 ans, les plus fécondes, sont de moins en moins nombreuses depuis le milieu des années 1990. Elles sont environ 8 millions en 2020, contre 9,3 millions en 1995.
En 2020, l’indicateur conjoncturel de fécondité (ICF) s’établit à 1,84 enfant par femme. Il était de 2 en 2014. Ces 6 années de baisse font suite à huit années de relative stabilité, autour de 2 enfants par femme. En France, la fécondité reste malgré tout globalement élevée. En 2019, la France reste le pays de l’Union européenne (UE) le plus fécond (ICF de 1,86), suivie par la Roumanie (1,77). Aussi fécondes que la France il y a quelques années, l’Irlande et la Suède ont un ICF désormais plus bas : 1,71 en 2019, comme la République tchèque. Trois pays méditerranéens ont des ICF inférieurs à 1,3 : Malte, l’Espagne et l’Italie. L’Allemagne, qui faisait partie il y a dix ans des pays les moins féconds de l’UE, figure désormais dans la moyenne (ICF de 1,54, contre 1,53 pour l’ensemble de l’UE).
En 2020, l’âge moyen à la maternité se stabilise à 30,8 ans, contre 29,8 en 2008.
Concernant la mortalité, 669 000 personnes sont décédées en France en 2020, d’après l’INSEE : c’est 56 000 de plus qu’en 2019. En raison de l’arrivée des générations nombreuses du baby-­boom à des âges où la mortalité est plus élevée, le nombre de décès augmente chaque année depuis 2010. La hausse observée en 2020 est cependant sans commune mesure avec celle des années passées. À espérance de vie constante depuis 2019, l’augmentation de la population et son vieillissement en 2020 auraient entraîné un accroissement des décès d’environ 14 000. Si les gains d’espérance de vie s’étaient prolongés au même rythme que ceux observés lors de la dernière décennie, l’augmentation aurait été moindre, de l’ordre de 6 000. L’essentiel de la hausse des décès en 2020 est donc porté par l’augmentation des taux de mortalité aux âges élevés du fait de l’épidémie de Covid-19. Cette dernière entraîne une diminution marquée de l’espérance de vie à la naissance, d’un peu plus de 6 mois par rapport à 2019. On peut distinguer deux vagues distinctes de mortalité : la première a eu lieu en mars-­avril 2020, et la seconde de septembre à décembre 2020 : En mars-­avril 2020, 27 300 décès supplémentaires sont survenus par rapport à la même période de 2019 (+ 27 %). L’excédent de décès entre septembre et décembre est, quant à lui, moins intense mais a duré plus longtemps : il s’avère au final plus important que celui de la première vague (+ 34 300, soit + 17 %).
Le taux de mortalité globale (taux brut de 9,9 pour 1 000 en 2020, contre 9,1 en 2019) reste l’un des plus faibles d’Europe, seuls l’Irlande et les Pays-­Bas ayant un taux plus faible. En corollaire, on assiste un accroissement spectaculaire du nombre de centenaires : 27 497 au 1 er janvier 2021 (d’après l’INSEE), alors qu’ils n’étaient que 3 760 en 1990. La France est le pays d’Europe qui compte le plus de centenaires.
De même le taux de mortalité infantile (3,6‰ en 2020 pour la France métropolitaine, 3,8‰ pour la France entière) est l’un des plus faibles d’Europe, seules la Suède, la Finlande et la République tchèque ayant un taux plus faible (entre 2 et 3 pour 1 000).
II.Une surmortalité importante avant 65 ans : la mortalité prématurée
Au sein de l’Union européenne, la France bénéficie d’une position relativement favorable en matière de maladies cardiovasculaires. En revanche, la mortalité prématurée, définie comme la mortalité survenue avant l’âge de 65 ans, est importante puisqu’elle concerne un décès sur 6, soit 106 000 décès environ. Les décès avant 65 ans représentent environ 19 % de l’ensemble des décès et concernent à 70 % des hommes.
Le taux de mortalité prématurée observée en France (240 pour 100 000 pour les hommes, et 124 pour 100 000 pour les femmes en 2020) est, à structure d’âge égale, inférieur à la moyenne européenne, qui s’élève à 282 pour 100 000 pour les hommes et 140 pour 100 000 pour les femmes. La France occupe ainsi le 16 e rang des pays européens.
Les taux de mortalité prématurée varient beaucoup en fonction des régions. Ainsi, en 2019, le taux de mortalité prématurée tous sexes confondus est de 230 pour 100 000 dans les Hauts-­de-­France, alors qu’il n’est que de 150 pour 100 000 en Île-­de-­France.
Néanmoins, la part des décès avant 65 ans dans l’ensemble des décès a baissé de 1990 à 2015 : en France métropolitaine, le taux de mortalité prématurée a diminué de 28 % chez les femmes et de 40 % chez les hommes.
Le taux de mortalité prématurée est deux fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Les causes essentielles de la mortalité prématurée chez les hommes sont des décès dus à des conduites à risque, essentiellement la consommation de tabac et d’alcool. Les principales causes de mortalité prématurée chez les femmes sont les tumeurs du sein et du poumon. Il est à noter que la part des décès pour tumeurs du poumon chez les femmes avant 65 ans est passée de 1,5 % à 8,7 % et que cet accroissement a été constant sur toute cette période. Les femmes relaient les hommes sur les conduites à risque.
Au sein de cette mortalité prématurée, on distingue la « mortalité prématurée évitable » (estimée à 32 000 décès/an, soit 30 % de la mortalité prématurée) :
¡ liée aux comportements à risque : ce sont les causes de décès dont la fréquence pourrait être diminuée essentiellement par une action sur les comportements individuels (tabagisme, alcoolisme, conduite dangereuse)
¡ liée aux systèmes de soins : ce sont les causes de décès dont la fréquence pourrait être diminuée essentiellement par une meilleure prise en charge par le système de soins, notamment à travers la prévention et le dépistage. Il s’agit ici essentiellement des maladies cardiovasculaires, des cancers féminins, et de la mortalité maternelle et périnatale.
Chez l’homme, la mortalité évitable liée aux comportements est trois fois supérieure à celle liée aux systèmes de soins. Chez la femme, la mortalité évitable liée aux systèmes de soins est la plus fréquente.
III.Causes de mortalité et morbidité
A.Les principales causes de décès
Principales causes de décès en 2016 en France
Femmes
Hommes
Ensemble
Effectif
en %
Effectif
en %
Effectif
en %
Tumeurs
72 740
25,1
95 324
33
168 064
29
Maladie de l’appareil circulatoire
75 447
26
64 977
22,5
140 424
24,2
Autres causes
62 383
21,5
53 247
18,4
115 620
20
Démences
28 163
9,7
12 173
4,2
40 336
7
Causes externes (y compris Suicides et Accidents de la route)
14 397
5
20 719
7,1
35 116
6,1
Cause inconnue
11 846
4,1
12 743
4,4
24 589
4,2
Maladies respiratoires chroniques
4 704
1,6
6 452
2,2
11 156
1,9
Maladies infectieuses et parasitaires (y compris SIDA)
5 355
1,8
4 822
1,7
10 177
1,8
Total
290 304
100
288 926
100
579 230
100
Champ : France métropolitaine.
Source : Inserm-­CépiDc (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès).
Les causes de décès les plus fréquentes sont les tumeurs (29 % des causes de décès), les maladies de l’appareil circulatoire (24,2 % des causes de décès), les démences (7 %, soit environ un décès sur quinze), et les morts violentes (accidents, suicides et autres causes extérieures de décès, 6,1 % des causes de décès).
B.La morbidité : de quoi souffrent les Français ?
La morbidité désigne le fait d’être malade et permet d’apprécier l’état de santé des Français, en fonction de l’âge et du sexe. Tout d’abord, concernant le sexe, il faut noter que, quel que soit l’âge, les femmes déclarent en moyenne plus de maladies ou de troubles de la santé que les hommes (3,3 contre 2,3 en 2008).
Concernant l’âge, on peut constater que les jeunes âgés de moins de 25 ans déclarent peu de maladies, qui sont de plus pour la plupart bénignes. Entre 25 et 64 ans, les affections le plus souvent déclarées sont les maladies de l’œil et les troubles de la vue (58 % des hommes et 72 % des femmes en déclarent). Puis viennent les affections ostéo-­articulaires, qui touchent plus de 35 % des personnes, et les maladies de l’appareil circulatoire, dominées par l’hypertension artérielle.
Au-­delà de 64 ans, les Français déclarent 6,4 affections en moyenne pour les femmes et 5,5 pour les hommes. Presque les trois quarts des enquêtés présentent au moins une maladie de l’appareil circulatoire ; la seule hypertension artérielle est déclarée par la moitié des personnes de cette tranche d’âge, tandis que les maladies du système ostéo-­articulaire (arthropathies, ostéoporose, lombalgies, etc.) viennent au troisième rang de fréquence des maladies déclarées (53 % chez les hommes et 72 % chez les femmes).
En France, on estime que 15 millions de personnes souffrent de maladies chroniques , soit une prévalence de 20 % de la population, maladies qui représenteraient 60 % des décès. Sur ces 15 millions, 7 millions de personnes souffrent d’hypertension artérielle, 3,7 millions de diabète, 3,5 millions d’asthme, 3 millions de bronchite chronique et autant d’insuffisance rénale chronique, ou encore 700 000 de cancer. Or, en 2017, 10,7 millions de personnes, sont prises en charge à 100 % par l’assurance-­maladie car elles bénéficient de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD). Cela représente donc près d’un français sur sept, avec une incidence qui ne cesse de s’accroître. On estime que cette population concentre près de 64 % des remboursements de l’assurance-­maladie.
La transition épidémiologique, qui désigne le changement intervenu au XX e siècle dans les pays occidentaux qui voient les maladies non transmissibles, aussi appelées maladies chroniques (maladies cardio-­vasculaires, cancers, maladies pulmonaires obstructives chroniques, diabète) remplacer, sans les faire disparaître, les maladies infectieuses comme problèmes de santé dominants sous l’effet du progrès économique et social, mais aussi du vieillissement de la population, constitue donc aujourd’hui le principal défi pour le système de santé français.
IV.Les inégalités de santé
A.Les inégalités géographiques de santé
La France se caractérise par des disparités géographiques encore marquées. Ainsi, en France métropolitaine, entre les régions les plus et moins favorisées, l’espérance de vie à la naissance varie d’environ 5 ans pour les hommes et de 3 ans pour les femmes. Pour les deux sexes, c’est dans la région Nord-­Pas-­de-­Calais que cet indicateur est le plus faible. Globalement, la situation est plus favorable au sud qu’au nord de la France. En 2013 ce sont les régions Rhône-­Alpes et Pays de la Loire qui détiennent le record de longévité féminine et l’Île-­de-­France celui de l’espérance de vie masculine. Les différences d’espérance de vie entre régions sont en outre plus élevées pour les hommes que pour les femmes : 6 ans d’écart environ pour les hommes, contre 4 ans d’écart environ pour les femmes (cartes pages suivantes).
Disparités départementales d’espérance de vie à la naissance chez les femmes en 2013


Disparités départementales d’espérance de vie à la naissance chez les hommes en 2013


B.Les inégalités sociales de santé
Les inégalités de santé sont définies comme des « différences systématiques, évitables et importantes dans le domaine de la santé » observées entre des groupes sociaux. Malgré des résultats globaux satisfaisants, des disparités sociales significatives demeurent tant en matière d’état de santé que de recours aux soins.
Tout d’abord, on constate des disparités entre milieux sociaux en matière d’espérance de vie et de causes de décès.
En effet, les principaux indicateurs d’état de santé s’améliorent continûment au fur et à mesure qu’on monte dans « l’échelle sociale ». Par exemple, l’espérance de vie augmente selon la catégorie socioprofessionnelle. De même, avec le nombre d’années d’étude, la santé perçue s’améliore et les prévalences déclarées de maladie chronique et de limitation d’activité diminuent. Ce phénomène est connu sous le terme de « gradient social de santé ». Les classes les plus favorisées économiquement et/ou les plus diplômées bénéficient d’un meilleur état de santé, d’une capacité d’appropriation des messages de prévention plus adéquate et d’un accès au système de santé, notamment de recours aux soins plus adapté. Les indicateurs de position sociale sont ainsi considérés comme des déterminants structurels de la santé et utilisés dans la mesure des inégalités sociales de santé ; on observe en effet des différences entre catégories socioprofessionnelles pour pratiquement l’ensemble des activités humaines et par conséquent l’ensemble des déterminants de santé : conditions de travail et de logement, comportements (sociabilité et reconnaissance sociale, alimentation et consommation de substances psychoactives, recours aux soins…). La société contribue très largement aux inégalités sociales de santé, au-­delà des contraintes budgétaires qui pèsent par exemple sur les pratiques alimentaires ou le recours aux soins. Pour de nombreux indicateurs (à l’exception entre autres du surpoids et de l’obésité), les inégalités sociales de santé sont beaucoup plus marquées entre les hommes qu’entre les femmes. Ces inégalités, déjà présentes dès les premières années de l’enfance et même avant la naissance, se cumulent tout au long de la vie.
Les inégalités sociales de mortalité qui demeurent stables depuis plusieurs décennies témoignent de ce cumul : sur la période 2009-2013, l’écart d’espérance de vie à 35 ans entre cadres et ouvriers est de 6,4 ans pour les hommes et de 3,2 ans pour les femmes, en légère augmentation depuis la période 2000-2008. Ainsi, à 35 ans, un homme cadre peut espérer vivre jusqu’à 84 ans, contre 77,6 ans pour un ouvrier. Une femme cadre peut quant à elle espérer vivre jusqu’à 88 ans, contre 74,8 pour une ouvrière.
Si l’on se réfère au seul niveau de revenu, les inégalités sont encore plus marquées. Ainsi, selon une étude de l’INSEE parue en février 2018, parmi les 5 % les plus aisés, l’espérance de vie à la naissance des hommes est de 84,4 ans, contre 71,7 ans parmi les 5 % les plus pauvres, soit 13 ans d’écart. Chez les femmes, cet écart est plus faible : 8 ans séparent les plus aisées des plus pauvres. Aux alentours d’un niveau de vie de 1 000 euros par mois, 100 euros supplémentaires sont associés à 0,9 an d’espérance de vie en plus chez les hommes et 0,7 an chez les femmes, tandis que l’écart n’est plus que de 0,3 an et 0,2 an aux alentours d’un niveau de vie de 2 000 euros par mois. Les personnes les plus aisées ont plus souvent un diplôme du supérieur, mais cela n’explique qu’en partie les écarts d’espérance de vie selon le niveau de vie. Avec ou sans diplôme, plus on est aisé, plus l’espérance de vie augmente.
En réalité, les inégalités sociales de santé apparaissent avant même la naissance, avec des différences de suivi prénatal et de comportements à risque pour l’enfant à naître. Ainsi, selon l’étude « France, portrait social. Édition 2020 », effectuée par l’INSEE, 94 % des femmes cadres déclarent ne pas avoir fumé pendant leur grossesse, contre 66 % des ouvrières. Dès la petite enfance, des inégalités de santé se développent. À 6 ans, les enfants de milieu social modeste sont plus souvent en surcharge pondérale et celle-ci persiste plus souvent au cours de l’enfance et de l’adolescence. En ce sens, si les inégalités sociales de santé apparaissent avant la naissance, elles se creusent durant l’enfance.
Les habitudes de vie, les facteurs culturels et économiques, ainsi que l’exposition environnementale contribuent à creuser les inégalités de santé durant l’enfance. Ainsi, les enfants de familles favorisées ont une alimentation meilleure pour la santé, pratiquent plus souvent une activité sportive extra-scolaire et passent moins de temps devant les écrans. En 2015, 8 % des enfants de cadres contre 16 % des enfants d’ouvriers en CM2 passent au moins deux heures par jour devant un écran en semaine. Consulter un dentiste à titre préventif est moins fréquent chez les enfants de familles modestes et, en CM2 comme en troisième, les élèves en éducation prioritaire ont deux fois plus souvent que les autres des troubles non corrigés de la vision de loin (10 % contre 5 % hors éducation prioritaire en troisième en 2017).
En revanche, à la sortie de l’adolescence, la consommation de substances psychoactives, en particulier de boissons alcoolisées, est plus fréquente dans les milieux sociaux favorisés, à l’exception du tabagisme quotidien. À 17 ans, les adolescents issus de familles favorisées se perçoivent aussi plus souvent en bonne santé que ceux de familles défavorisées.
Ce sont donc souvent les mêmes populations, les moins favorisées (faible revenu, peu diplômées), qui cumulent les expositions aux différents facteurs de risque pour la santé, dans l’environnement professionnel (exposition au travail physiquement pénible, au travail de nuit, aux produits toxiques, etc.) ou familial (bruit, mauvaise qualité de l’air ou de l’eau, etc.). Ce sont aussi celles dont les comportements (alimentaires, d’activité physique, de prévention, etc.) sont les moins favorables à la santé. Les inégalités de recours aux soins contribuent à la plus grande fréquence des problèmes de santé, mais aussi à leur retentissement plus important pour les plus démunis.
Ainsi, en France, dans la population masculine, les ouvriers ont deux fois plus de chances de mourir entre 35 et 64 ans que les cadres et les professions libérales et intellectuelles (9 contre 18 %), et la situation est encore pire pour les inactifs : ils ont 5 fois plus de chances de mourir entre 35 et 64 ans que les cadres (48 % contre 9 %). À niveau de diplôme donné, l’espérance de vie augmente aussi avec le niveau de vie, pour les hommes comme pour les femmes. L’augmentation de l’espérance de vie avec l’aisance financière ne s’explique donc pas seulement par le niveau d’éducation. Par exemple, chez les non-­diplômés, l’espérance de vie à 35 ans des hommes parmi les 25 % les plus aisés est de 46 ans, contre 39 ans pour ceux appartenant aux 25 % les plus modestes, soit 7 ans d’écart. Chez les diplômés du supérieur, l’écart est de 8 ans entre les hommes faisant partie des 25 % les plus aisés et ceux parmi les 25 % les plus modestes. Par ailleurs, les hommes les plus aisés sans diplôme vivent plus longtemps au-­delà de 35 ans que les diplômés du supérieur les plus modestes (46 ans contre 42 ans). Le tableau ci-­dessous illustre ces inégalités :
Espérance de vie à 35 ans des hommes en fonction de niveau de vie mensuel et diplôme
Diplôme
Niveau de vie mensuel moyen par quartile 1
Écart d’espérance de vie à 35 ans 2
921 €
1 464 €
1 957 €
3 501 €
Sans diplôme 2
38,9
43,0
44,0
45,9
7,0
Brevet, CEP 2
39,8
43,7
46,4
47,2
7,4
CAP, BEP, Baccalauréat 2
41,2
44,4
46,9
48,6
7,4
Supérieur au baccalauréat 2
41,8
45,9
47,8
50,3
8,5
Ensemble 2
40,4
44,1
46,5
49,0
8,6
Espérance de vie à 35 ans des femmes en fonction de niveau de vie mensuel et diplôme
Diplôme
Niveau de vie mensuel moyen par quartile 1
Écart d’espérance de vie à 35 ans 2
921 €
1 464 €
1 957 €
3 501 €
Sans diplôme 2
46,7
48,6
50,0
51,1
4,4
Brevet, CEP 2
48,6
51,0
52,2
52,0
3,4
CAP, BEP, Baccalauréat 2
48,1
51,4
52,0
53,7
5,6
Supérieur au baccalauréat 2
48,5
51,0
51,9
53,6
5,1
Ensemble 2
48,0
50,6
51,8
53,1
5,1
1. En euros.
2. En années.
Lecture : en 2012-2016, parmi les 25 % les plus aisés, dont le niveau de vie moyen est de 3 500 euros par mois, l’espérance de vie à 35 ans des hommes ayant un diplôme supérieur au baccalauréat est de 50,3 ans.
Champ : personnes âgées de 35 ans ou plus, France hors Mayotte.
Source : Insee-­DGFIP-­Cnaf-­Cnav-­CCMSA, Échantillon démographique permanent.
Le lien entre le milieu social et les conséquences des maladies et accidents que sont les incapacités et les handicaps a aussi été clairement mis en évidence. Des études ont ainsi montré que les écarts d’espérance de vie entre milieux sociaux sont accrus si l’on décompte les années de vie passées en incapacité : les ouvriers ont donc non seulement une durée moyenne de vie inférieure (41 ans pour ouvrier, 47 ans pour un cadre), mais passent en outre un plus grand nombre d’années de vie en incapacité que les cadres. À 35 ans, un ouvrier peut espérer vivre 24 ans sans incapacité, un cadre peut espérer vivre 34 ans sans incapacité. Le premier n’atteindra pas l’âge de la retraite (60 ans) sans incapacité, le second bénéficiera de 9 ans de retraite sans incapacité. Le travail est donc le déterminant essentiel de la santé.


Testez-­vous
1. Concernant les causes de mortalité en France, cocher la réponse fausse :
□ A. Les femmes meurent plus de maladies de l’appareil circulatoire que les hommes.
□ B. Les hommes meurent plus de tumeurs que les femmes.
□ C. Environ 33 % des morts sont dues aux maladies de l’appareil circulatoire.
□ D. Environ 33 % des morts masculines sont dues aux tumeurs.
□ E. 25 % des morts féminines sont dues aux tumeurs.
2. Quelle est la réponse fausse ?
□ A. La mortalité prématurée évitable n’est pas homogène sur le territoire.
□ B. La mortalité prématurée évitable peut être imputée au système de santé.
□ C. La mortalité prématurée évitable est plus forte en Île-­de-­France que dans les Hauts-­de-­France.
□ D. La France occupe ainsi le 16 e rang des pays européens en termes de mortalité prématurée.
□ E. La mortalité prématurée évitable peut être liée à une prise individuelle de risque.
3. Les trois principales causes de mortalité en France en 2016 sont :
□ A. Les démences.
□ B. Les suicides.
□ C. Les pathologies cardiovasculaires.
□ D. Les accidents de la route.
□ E. Les tumeurs.
4. La mortalité prématurée :
□ A. Est la mortalité des enfants pendant la grossesse.
□ B. Correspond à un nombre d’années potentielles de vie perdues.
□ C. Est beaucoup plus élevée pour les femmes que pour les hommes.
□ D. Représente 1/3 des décès.
□ E. Pourrait être évitée en agissant sur le système de soins ou sur les comportements individuels.
5. L’écart moyen d’espérance de vie à 35 ans entre un cadre et un ouvrier est de (cocher la bonne réponse) :
□ A. Aucun écart.
□ B. 3,4 ans.
□ C. 6,4 ans.
□ D. 10,4 ans.
□ E. 22,4 ans.


Le système de santé français


4
Les différents systèmes de santé
Tout système de santé a pour fonction d’améliorer la santé des populations. Historiquement, il existe trois grands types de systèmes de santé que nous allons détailler ci-­dessous, afin de mieux caractériser le système de santé français. Si chacun des trois types de systèmes de santé a ses avantages et ses inconvénients, il reste que certains sont quand même plus performants que d’autres et permettent à leurs usagers d’être en meilleure santé.
Il convient donc d’abord de déterminer ce qu’est un système de santé, de détailler les différents systèmes de santé, puis d’étudier le système de santé français plus en détail.
I.Définition et caractéristiques d’un système de santé
Un système de santé se définit comme l’ensemble des moyens (organisationnels, financiers, structurels ou humains) et activités dont la fonction est la préservation et l’amélioration de l’état de santé de la population, à travers des actions qui visent à promouvoir la santé, à prévenir les maladies, à guérir, à soulager les souffrances et à réduire les conséquences des maladies sur le plan fonctionnel et social .
Un système de santé idéal devrait être à la fois :
¡ Global : il ne doit négliger aucun secteur (préventif, curatif, palliatif) ;
¡ Efficace : il doit être efficient économiquement et efficace techniquement, c’est-­à-dire qu’il doit fonctionner correctement ;
¡ Accessible : chacun doit y avoir accès d’un point de vue géographique et économique ;
¡ Acceptable : il faut qu’il y ait un assentiment de la population (si par exemple on ferme un hôpital) ;
¡ Planifiable et évaluable : il faut qu’on puisse mesurer sa performance pour l’organiser plus efficacement ;
¡ Souple et modifiable : il doit pouvoir s’adapter aux changements de morbidité qui surviennent dans la population (vieillissement, maladies chroniques) ou aux progrès techniques.
II.Les trois grands types de systèmes de santé
Historiquement, c’est en Europe qu’apparaissent les premiers systèmes de santé cohérents, et notamment en Allemagne, dès la fin du XIX e siècle, sous l’égide du Chancelier Bismarck, suivie dans la première moitié du XX e siècle par la France et le Royaume-­Uni, mais aussi les États-­Unis. Traditionnellement, on distingue entre trois grands types de système de santé : le système professionnel dit « de Bismarck » ; le système universel dit « de Beveridge » ; et le système libéral américain ; le système de santé français partageant des propriétés avec ces trois systèmes.
Il s’agit donc d’étudier les principes et le fonctionnement de chaque grand système de santé, afin de faire ressortir les avantages et les inconvénients de chacun.
A.Le système professionnel dit « de Bismarck »
1.Quand ?
En 1881, en Allemagne, le chancelier Bismarck fait voter la « sozialpolitik » (la politique sociale) pour contenir ses adversaires de la social-­démocratie naissante. Cette politique sociale prend effet par le vote de trois lois destinées à protéger les ouvriers de l’industrie. La loi de 1883 rend l’assurance-­maladie obligatoire pour les ouvriers à bas salaires, celle de 1884 ajoute l’Assurance contre les accidents du travail, et celle de 1889 achève l’œuvre de Bismarck par l’instauration d’une Assurance invalidité et vieillesse obligatoire.
2.Comment ?
Dans le système bismarckien, le droit à l’assurance-­maladie constitue un attribut du travailleur et de ses « ayants droit » (sa famille et ceux qui vivent avec lui).
La protection sociale y est donc financée par les entreprises et les travailleurs. Le financement se fait donc par le biais de cotisations assises sur les salaires et à taux variables. La cotisation est ainsi proportionnelle au salaire du cotisant. Ces cotisations sont gérées par les représentants des entreprises et des travailleurs, c’est-­à-dire les syndicats, aussi appelés les « partenaires sociaux ».
Les partenaires sociaux président ainsi les conseils d’administration de « caisses de Sécurité sociale », gèrent les fonds et les risques et sont responsables du respect du droit et de l’équilibre financier. Ces prélèvements obligatoires sont contrôlés par le parlement.
Dans ce genre de système, la médecine est en général libérale, c’est-­à-dire payée à l’acte et indépendante. La participation des patients y est plus importante (10-15 %), et donc l’égalité d’accès a priori moins grande.
Cinq principaux inconvénients caractérisent le système de type bismarckien :
1.D’abord ce système, fondé sur les assurances sociales fait que certaines catégories de personne en sont exclues, c’est-­à-dire les citoyens qui ne travaillent pas et/ou qui n’ont pas de lien avec un travailleur. Il faut donc que l’État crée un système de sécurité sociale, selon les principes d’un système à la Beveridge, destiné à prendre en charge ces exclus, pour ne pas contrevenir au principe de solidarité et de l’égalité d’accès aux soins pour tous.
2.De plus, chaque caisse, étant liée à une profession (caisse des marins, des mineurs, des artisans, des salariés, etc.), doit préserver son équilibre financier en s’assurant que le nombre de cotisants et leur capacité contributive soit en adéquation avec le nombre de bénéficiaires et leurs besoins.
3.De même il existe nécessairement un déséquilibre financier entre les diverses caisses de Sécurité sociale qui sont liées chacune à une profession : il faut donc organiser une compensation financière entre les caisses, ce qui revient à imposer une solidarité entre les professions et donc à unifier une partie du financement.
4.Cette organisation des caisses par profession génère aussi une médecine à plusieurs vitesses puisque les taux de cotisation et les droits accordés aux différentes professions varient en fonction des caisses. Le système professionnel induit donc des inégalités de protection entre les différentes professions.
5.Enfin, d’un point de vue plus global, ces systèmes professionnels ont tendance à générer des déficits car le contrôle des dépenses y est moins efficace.
Mais deux avantages semblent contrebalancer ces inconvénients :
¡ la qualité des soins y est meilleure que dans d’autres systèmes ;
¡ l’accès aux soins y est aussi meilleur.
B.Le système national dit « de Beveridge »
1.Quand ?
C’est en 1942, en pleine Seconde Guerre mondiale, que Lord Beveridge publie un rapport qui propose que chaque citoyen britannique ait le droit à la Sécurité sociale. Il dote par là le Royaume-­Uni, au sortir du dernier conflit mondial, d’un nouveau système : le « Welfare State », ou l’État-­providence. La Sécurité sociale y apparaît en effet comme une composante de toute politique de progrès social car elle permet de redistribuer du pouvoir d’achat et ainsi de soutenir l’activité économique. Le rapport Beveridge a conduit à cinq grandes lois :
¡ la loi sur l’assurance-­maladie en 1946 qui unifie tous les régimes d’assurance-­maladie existants ;
¡ la loi sur le Service national de santé ( National Health Service , ou NHS ), votée en 1946, qui instaure un système de santé fournissant gratuitement les biens et services médicaux. L’administration et la gestion du NSH sont confiées au ministère de la Sécurité sociale ;
¡ la loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ;
¡ la loi sur l’assistance, votée en 1948, qui définit un seuil de pauvreté qui permet de bénéficier de prestations non contributives, c’est-­à-dire non sujettes à des cotisations (comme le Revenu de solidarité active en France par exemple) ;
¡ la loi sur les prestations familiales qui crée le premier régime d’allocations familiales pour les familles de deux enfants et plus.
Ce type de système a été instauré au Royaume-­Uni en 1946, mais aussi en Italie et au Portugal en 1979, en Grèce en 1983, en Australie et en Nouvelle-­Zélande en 1985, la plupart du temps par des gouvernements socialistes.
2.Comment ?
Dans le système beveridgien, le droit à l’assurance-­maladie constitue un attribut du citoyen . Les principes fondateurs de ce type de système se résument souvent aux trois « U » :
¡ Universalité : tout citoyen, indépendamment de sa situation professionnelle, est protégé contre tous les risques sociaux ;
¡ Unité : une administration unique est chargée de gérer chaque risque ;
¡ Uniformité : chacun bénéficie des aides en fonction de ses besoins et non de ses revenus.
Les bénéficiaires des prestations sociales sont tous les citoyens et les résidents étrangers en situation régulière. Le financement se fait par l’ impôt sur le revenu et non par les cotisations. Le montant de cet impôt est fixé par le Parlement. Ce financement repose donc sur une double solidarité : entre les riches et les pauvres, et entre les bien portants et les malades.
Dans ce genre de système, les soins sont en général gratuits et donc l’égalité d’accès aux soins y est a priori plus grande. Mais ce type de système génère un certain nombre d’inconvénients :
1.tout d’abord, ce type de système nécessite un rationnement : si tout le monde a un accès égal et gratuit aux soins, cela crée des files d’attente. Il faut donc définir des priorités et des critères d’accès aux soins ;
2.de plus, la qualité des soins n’y est pas optimale et n’est pas toujours adaptée aux attentes des patients. Les médecins n’ont en effet pas d’intérêt financier à soigner mieux leurs patients ;
3.enfin, ce type de système génère inévitablement un système privé en sus du secteur public, donc un « système à deux vitesses », d’autant plus important que le rationnement est fort dans le secteur public.
Néanmoins, il possède trois avantages majeurs :
¡ la gratuité des soins ;
¡ l’égal accès de tous aux soins ;
¡ le contrôle des dépenses y est plus efficace, puisque tout est géré par une administration unique.
C.Le système libéral des États-­Unis d’Amérique
1.Quand ?
C’est en 1930 qu’apparaissent aux États-­Unis les premiers plans d’assurance qui sont créés par les hôpitaux eux-­mêmes : la Blue Cross est ainsi la première compagnie privée d’assurance-­maladie. En 1940, cette assurance s’élargit aux soins ambulatoires avec la Blue Shields . Pendant la Seconde Guerre mondiale, la hausse des salaires est interdite, et pour faire face à la pénurie de main-­d’œuvre, l’octroi d’une assurance-­maladie permet de compenser l’absence de hausse des salaires. L’assurance-­maladie est donc conçue comme un élément de la rémunération des travailleurs, qui permet notamment de limiter la mobilité des salariés.
Néanmoins, face à cette absence d’assurance-­maladie publique, obligatoire et universelle, ont été mis en place un certain nombre de programmes publics visant à garantir un accès aux soins pour les plus démunis. En 1965, sous la présidence de Lyndon Johnson, sont ainsi créés Medicare qui étend l’assurance-­maladie aux personnes âgées de plus de 65 ans et aux handicapés ; et Medicaid qui permet aux personnes à bas revenus d’accéder aux soins. En 1997, sous l’administration Clinton, est créé le SCHIP, State Children’s Health Insurance Program , qui vise à garantir l’accès aux soins pour les enfants issus des familles à faibles revenus qui ne peuvent bénéficier de Medicaid .
2.Comment ?
Le système libéral américain se caractérise essentiellement par le fait qu’il n’existe aucun système d’assurance-­maladie obligatoire. Les acteurs privés (les assurances, collectives ou individuelles) y jouent donc un rôle majeur, et les organismes sont multiples. C’est un système de santé qui coûte cher, puisque les dépenses de santé représentent près de 18 % du PIB, soit environ 8 500 $ par habitant par an. Ce système engendre aussi de nombreuses inégalités.
Ainsi 60 % des Américains sont couverts par une assurance privée liée à leur emploi, 9 % ont une assurance individuelle, 14 % bénéficient de Medicare, 13 % de Medicaid, et 16 % (soit environ 46 millions d’Américains) n’ont aucune couverture.
Le financement de l’assurance-­maladie se répartit entre le public et le privé : en 2014, les dépenses de santé sont financées à 45 % par l’État, à 37 % par les assurances privées, et à 18 % par les ménages.
Ainsi, l’assurance-­maladie est aux États-­Unis essentiellement privée et est aujourd’hui principalement obtenue dans le cadre d’une entreprise. Cela signifie que quand une personne perd son travail, elle perd aussi sa couverture maladie.
En ce qui concerne les programmes publics, nous avons donc tout d’abord Medicare : c’est un programme fédéral d’assurance-­maladie qui est destiné aux personnes âgées de plus de 65 ans, aux handicapés et aux insuffisants rénaux sévères. Il concerne 14 % de la population et est accordé sans critère de revenus. Il est financé par les cotisations sociales des employeurs et des employés (hospitalisation), mais aussi par le budget fédéral et des contributions volontaires.
Puis nous avons Medicaid : c’est un programme financé à la fois par l’État fédéral (56 %) et les États fédérés. Il concerne les personnes à bas revenu (dont le revenu est inférieur à 200 % du seuil de pauvreté fédéral qui est fixé à 33 000 $) et répondant à certaines caractéristiques, mais aussi les enfants à travers le SCHIP, qui vient pallier en 1997 les insuffisances du programme Medicaid. Ces deux programmes concernent 13 % de la population (environ 33 millions de personnes).
Le problème est qu’une part importante de la population américaine à bas revenu n’a pas accès à Medicaid, notamment les familles sans enfants, les personnes seules et les jeunes de moins de 19 ans, et ceci quels que soient leurs revenus.
En fait on estimait que 50 millions d’Américains, soit 17 % de la population, n’étaient couverts par aucune assurance-­maladie. Cette absence de couverture avait un impact considérable sur l’accès aux soins mais également sur l’état de santé des Américains les plus pauvres ou précaires. C’est pour remédier à cette situation indigne du pays le plus riche de la planète que Barack Obama a promulgué le 30 mars 2010, et ce malgré la vive opposition de l’opposition conservatrice (aucun député de l’opposition n’a voté pour cette loi, une première dans l’histoire) et d’une partie de la population américaine, la « loi sur la protection des patients et des soins abordables » ( Patient Protection and Affordable Care Act ), appelée aussi « Obamacare » , qui visait à garantir à une bonne partie de ces 50 millions d’Américains non couverts une véritable assurance-­maladie.
Néanmoins, l’élection de Donald Trump a considérablement modifié la donne : si le fameux « Trumpcare » n’a finalement pas été voté, le gouvernement de Donald Trump s’emploie à détricoter les acquis de l’ Obamacare , ce qui risque de priver de couverture maladie 51 millions d’Américains en 2026, donc à revenir à la situation antérieure, alors même que le système de soins américain est mauvais : ainsi, un enfant américain né en 2016 vivra en moyenne 78,6 ans, contre 82,4 ans pour un enfant français. De même, les États-­Unis se classent 33 e sur 35 pays membres en matière de mortalité infantile, devançant uniquement la Turquie et le Mexique.
Tableau récapitulatif des systèmes de santé
Caractéristiques
Bismarck
Beveridge
Système libéral
Système français
Couverture
Assurances sociales assises sur une base socioprofessionnelle
(La protection sociale est attribut du travailleur)
Universelle (la protection sociale est un attribut du citoyen)
Assurances privées et programmes publics pour les plus démunis
Assurances sociales assises sur une base socio-professionnelle, mais évolution vers un système à la Beveridge avec la mise en place de la CMU
Obligation pour
Les Assurés
Tous
Pas d’obligation
Tous
Mode de financement
Cotisations salariales
Impôts
Cotisations et impôts
Cotisations et impôts (CSG, CRDS)
Bénéficiaire
Le travailleur
Le citoyen
Certains travailleurs et certains citoyens
Le travailleur et le citoyen
Avantages
Qualité des soins
Gratuité
Égalité d’accès aux soins
Contrôle des dépenses
Qualité des soins
Contrôle des dépenses
Égalité d’accès aux soins
Inconvénients
Risque d’exclusion
Déséquilibres financiers entre régimes
Inégalités de protection sociale
Contrôle des dépenses
Rationnement
Qualité des soins
Système à deux vitesses
Fortes inégalités d’accès aux soins
Exclusion
Système à deux vitesses
Contrôle des dépenses


Testez-­vous
1. Le système de santé idéal est :
□ A. Accessible.
□ B. Économique.
□ C. Global.
□ D. Universel.
□ E. Souple et modifiable.
2. Concernant le modèle bismarckien, cocher la ou les réponses fausses :
□ A. Il est géré par l’État et le Parlement.
□ B. Il est financé par les cotisations sur le travail.
□ C. Le rattachement est non obligatoire.
□ D. Il bénéficie d’abord au travailleur et à sa famille.
□ E. Il caractérise le modèle d’un système de santé national.
3. Cochez parmi les propositions suivantes les inconvénients d’un système bismarckien :
□ A. Certaines personnes sont exclues des soins.
□ B. Il existe des phénomènes de rationnement.
□ C. Il existe un mauvais contrôle des dépenses.
□ D. Il existe des déséquilibres financiers entre les caisses.
□ E. Cela génère inévitablement un système privé en sus du système public.
4. Que signifient les 3U du système beveridgien de santé ?
□ A. Uniformité.
□ B. Unicité.
□ C. Unité.
□ D. Universalité.
□ E. Ubiquité.
5. Concernant les programmes publics d’assurance-­maladie aux USA (cocher la réponse fausse) :
□ A. Medicare s’adresse aux personnes de plus de 65 ans et aux personnes handicapées.
□ B. le SCHIP s’adresse aux enfants vivant dans des ménages qui relèvent de Medicaid.
□ C. Le SCHIP a été créé en 1997.
□ D. Medicare et Medicaid ont été créés en 1965.
□ E. Medicaid s’adresse aux familles pauvres.


5
La protection sociale en France
Le « trou de la sécu » se creuse suite à la pandémie de Covid-19
Suite à une baisse des recettes, due à l’arrêt forcé d’une bonne partie de l’activité économique en raison du confinement, ainsi qu’à une hausse des dépenses pour financer l’hôpital et les arrêts de travail, le trou de la sécu a atteint en 2020 presque 45 milliards d’euros, après une chute brutale du PIB de 8 % en 2020. Il faudra du temps à la protection sociale pour retrouver un équilibre, alors même que les comptes de la protection sociale commençaient à s’améliorer, un certain nombre de branches étant, avant la crise, en excédent. Pendant ce temps, la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale, consacrée à l’autonomie, a été actée par la loi du 7 août 2020 relative à la dette et à l’autonomie. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) est chargée de la gestion de cette nouvelle branche de la sécurité sociale, qui va gérer les dépenses liées à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées : Allocation Adulte Handicapé (AAH), Allocation personnalisée d’autonomie (APA), prestation de compensation du handicap (PCH), financement des établissements et services médico-­sociaux… Elle devrait être dotée d’un budget d’environ 40 milliards d’euros.
I.Définition
La protection sociale peut être définie comme un ensemble de mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus, selon un principe de solidarité nationale, de faire face à des risques sociaux pouvant entraîner une diminution de ressources ou une augmentation de dépenses.
Il s’agit donc de garantir une sécurité contre les différents risques que peut comporter l’existence. Quand le risque se réalise, les institutions de la protection sociale versent alors des prestations sociales (ou transferts sociaux), c’est-­à-dire des prestations versées en nature ou en espèce (les prestations en nature correspondent au remboursement des soins ou médicaments nécessaires à l’assuré alors que les prestations en espèce désignent les indemnités journalières versées pendant les congés maladie, maternité ou invalidité ou encore les allocations familiales) à des individus ou à des familles afin de réduire la charge financière que représente la protection contre divers risques.
Ces prestations sont associées à six grandes catégories de risques :
1.La vieillesse et la survie (pensions de retraite, pensions de réversion, prise en charge de la dépendance) ;
2.La santé (prise en charge totale ou partielle de frais liés à la maladie, à l’invalidité, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles) ;
3.La maternité-­famille (prestations familiales : prestations liées à la maternité, allocations familiales, aides pour la garde d’enfants) ;
4.La perte d’ emploi (indemnisation du chômage) et les difficultés d’insertion ou de réinsertion professionnelle ;
5.Les difficultés de logement (aides au logement) ;
6.La pauvreté et l’exclusion sociale (minima sociaux : revenu minimum d’insertion ou RMI, minimum vieillesse, etc.).
En France, depuis 1945, la protection sociale s’appelle la Sécurité sociale (même si le champ de la protection sociale est plus large que celui de la Sécurité sociale). Ses principes sont définis dans le Code de la Sécurité sociale.
« L’organisation de la Sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale . Elle garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain. […]. » (art. L. 111-1 du Code de la Sécurité sociale).
II.Histoire de la protection sociale en France
Avant la Seconde Guerre mondiale, la France dispose d’un système fondé sur les assurances sociales. Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 garantissent ainsi aux salariés titulaires d’un contrat de travail une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès ; et la loi du 30 avril 1928 un régime spécial pour les agriculteurs.
Mais le système français de Sécurité sociale, tel que nous le connaissons aujourd’hui, naît en 1945 sous l’égide du général de Gaulle, chef du gouvernement provisoire, et de Pierre Laroque, le fondateur de la Sécurité sociale, en s’inspirant du programme du Conseil national de la Résistance.
L’ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes. Voici l’exposé des motifs de cette ordonnance qui institue la Sécurité sociale :
« La Sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes . Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d’infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d’eux-­mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère. Envisagée sous cet angle, la Sécurité sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité. »
La Sécurité sociale va progressivement se généraliser à l’ensemble de la population et des risques, tout en restant éclatée entre de nombreux régimes. Voici l’historique de cette construction :
Ordonnance du 19 octobre 1945
Protection contre les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès.
Loi du 22 août 1946
Extension des allocations familiales à pratiquement toute la population.
Loi du 22 mai 1946
Principe de la généralisation de la Sécurité sociale à l’ensemble de la population mais les professions non salariées non agricoles s’y opposent.
Ordonnance du 21 août 1967
Institution pour le régime général des trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et de l’ACOSS.
Loi du 4 juillet 1975
Généralisation à l’ensemble de la population active de l’assurance vieillesse obligatoire.
Loi du 22 juillet 1993
Création de la Contribution sociale généralisée (CSG) assise sur l’ensemble des revenus d’activité, de remplacement et du patrimoine pour financer la Sécurité sociale.
Ordonnance du 24 janvier 1996
Création de la Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).
Loi du 28 juillet 1999
Institution d’une Couverture maladie universelle (CMU) : protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire (CMUC) pour les plus démunis.
Loi du 26 janvier 2016
Instauration de la Protection Universelle Maladie (PUMA) qui vient remplacer la CMU : prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle, familiale ou de résidence.
III.Les principaux risques couverts
¡ Le risque vieillesse : il s’agit des pensions de retraite et de réversion, et des frais d’hébergement (aide sociale). C’est le poste le plus important en raison du poids des retraites, dû au vieillissement de la population. En 2019, il représente 45,4 % des prestations, soit 346,6 milliards d’euros.
¡ Le risque santé : il couvre les maladies (remboursement des soins de santé et indemnités journalières en cas d’arrêt maladie), les pensions d’invalidité, les accidents du travail et maladies professionnelles (AT). En 2019, il représente 35,1 % des prestations, soit 267,7 milliards d’euros.
¡ Le risque famille : il couvre le congé maternité (indemnités journalières) l’allocation pour jeune enfant, les aides à la garde d’enfant, les allocations familiales, et l’essentiel des aides au logement. En 2019, il représente 7,4 % des prestations, soit 56,5 milliards d’euros.
¡ Le risque emploi : il couvre l’allocation-­chômage, la formation et la réadaptation professionnelle. En 2019, il représente 6,1 % des prestations, soit 46,2 milliards d’euros.
¡ Le risque pauvreté/exclusion sociale : il couvre notamment le RSA (Revenu de solidarité active). En 2019, il représente 3,8 % des prestations, soit 28,8 milliards d’euros.
¡ Le risque logement : il couvre les aides au logement. En 2019, il représente 2,2 % des prestations, soit 16,9 milliards d’euros.
IV.Le poids économique de la couverture des risques
Il est mesuré chaque année dans le compte de la Protection sociale, compte satellite des comptes nationaux de l’INSEE. Il décrit :
¡ L’organisation de son financement, essentiellement les cotisations (les ressources) dont le montant en 2019 est de 823,2 milliards d’euros ;
¡ La dépense de Protection sociale (812,5 milliards d’euros en 2019) consiste essentiellement en prestations dont le montant en 2019 est de 762,8 milliards d’euros (94 % des dépenses). Ces prestations impliquent des acteurs à différents niveaux : pour la couverture de base : les différents régimes (à un niveau national, régional, local) de Sécurité sociale, et le régime d’assurance chômage ; pour la couverture complémentaire : les mutuelles, les régimes complémentaires (de santé ou de retraite), les compagnies d’assurances et sociétés d’assurance ; et, pour l’aide sociale : l’État et les collectivités locales (régions, départements…). Cela représente plus de 10 000 € par Français en 2019.
Décomposition des prestations totales de protection sociale en 2019 par risque


V.Les régimes
La mise en œuvre de la Sécurité sociale passe par l’affiliation des personnes physiques qui en relèvent à un ou plusieurs régimes légaux obligatoires, dits de base.
Un régime peut être défini comme l’ensemble des dispositions légales et réglementaires applicables à un groupe d’assurés, déterminés selon des critères professionnels (ex : exploitants agricoles) ou catégoriels (ex : artisans, salariés). On distingue donc, au titre des régimes de base :
1.Le régime général, qui couvre désormais près de 90 % de la population française. En effet, le régime social des indépendants (RSI), qui couvrait les artisans, les commerçants et industriels indépendants, ainsi que les professions libérales, a été supprimé au 1 er janvier 2018 et ses bénéficiaires rattachés au régime général.
2.Le régime des agriculteurs, géré par la MSA, qui représente environ 8 % de la population française.
3.Les régimes spéciaux, qui se divisent en de multiples régimes et qui concernant la fonction publique et militaire, les collectivités locales, les mines, la SNCF, la RATP, la Banque de France, les marins, le Sénat, l’Assemblée nationale, l’Opéra de Paris, les Cultes, etc. Il en existerait 167 qui couvrent environ 5 % de la population.
VI.Les branches
À cette organisation par régime s’ajoute une organisation par branche, qui transcende les régimes. Chaque branche compte une caisse nationale, et des caisses locales. Nous ne parlerons que du régime général. Les branches de la Sécurité sociale sont les suivantes :
A.La branche maladie et la branche accidents du travail-­maladies professionnelles
La CNAM (Caisse nationale d’assurance-­maladie des travailleurs salariés) gère la branche maladie du régime général de la Sécurité sociale et pilote le réseau des CPAM (Caisses primaires d’assurance-­maladie).
¡ Le régime général compte 59,2 millions de bénéficiaires (y compris personnes affiliées à une section locale mutualiste).
¡ 88 % de la population est assurée par la Cnam qui finance 90 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.
¡ 202,8 milliards d’euros de prestations nettes ont été versées en 2019.
¡ Les dépenses totales de santé représentent 11,2 % du PIB en 2019.
¡ Le déficit de la branche maladie est de 1,5 milliard d’euros en 2019.
La CNAM gère également, au plan national, la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles des salariés du régime général de la Sécurité sociale et pilote le réseau des CARSAT (Caisses d’assurance retraite et de la santé au travail) en ce qui concerne la gestion de ces prestations :
¡ 2,2 millions d’établissements cotisent à l’assurance accidents du travail – maladies professionnelles (AT-­MP) en 2019 et emploient 19,6 millions de salariés (soit les deux tiers de la population employée).
¡ 801 800 sinistres ont donné lieu à un arrêt de travail en 2019, dont 655 700 accidents du travail, 99 000 accidents de trajet et 47 100 maladies professionnelles.
¡ 9,4 milliards d’euros de prestations nettes ont été versés en 2019.
¡ L’excédent de la branche AT-­MP est de 1 milliard en 2019.
B.La branche vieillesse
La CNAV (Caisse nationale d’assurance vieillesse) gère la retraite du régime général et pilote le réseau des CARSAT (Caisses d’assurance retraite et de la santé au travail) en ce qui concerne le service des pensions :
¡ 14,5 millions de personnes sont retraitées du régime général en 2019.
¡ 129,2 milliards d’euros de prestations nettes ont été versées en 2019 par la Cnav.
¡ Les dépenses de l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaire représentent 13,6 % du PIB en 2018.
¡ Le déficit de la branche vieillesse est de 1,4 milliard d’euros en 2019.
C.La branche famille
La CNAF (Caisse nationale d’allocations familiales) gère les prestations familiales et de logement du régime général et pilote le réseau des CAF (Caisses d’allocations familiales).
¡ 13,8 millions d’allocataires soit environ 32 millions de personnes couvertes en 2019.
¡ 37 milliards d’euros de prestations familiales, d’action sociale et en faveur du logement versées par la Cnaf en 2019.
¡ L’ensemble de ces prestations représente 1,7 % du PIB.
¡ L’excédent de la branche famille est de 1,5 milliard d’euros en 2019.
D.La branche recouvrement
L’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS) est la caisse nationale de la branche de recouvrement du régime général de la Sécurité sociale. Elle est la banque de la Sécurité sociale : elle assure donc la gestion de la trésorerie de celle-­ci et coordonne l’action des 22 Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) qui assurent l’encaissement des cotisations et des contributions.
¡ 9,8 millions de comptes cotisants sont gérés en 2019.
¡ 532 milliards d’euros de recettes sont recouvrées en 2019.
¡ Les produits consolidés du régime général s’élèvent à 402,5 milliards d’euros en 2019
VII. Le financement
Les ressources de la protection sociale sont en progression constante. Elles suivent la croissance des dépenses de protection sociale. Elles se répartissent en trois catégories : cotisations sociales, « impôts et taxes affectés » et contributions publiques de l’État. Depuis quelques années, on assiste à une diminution du poids des cotisations sociales (qui restent quand même la première source de financement), et à une augmentation de la part des ressources fiscales, liée notamment à la montée en puissance de la contribution sociale généralisée (CSG). La France s’est ainsi rapprochée de la structure moyenne de financement de la protection sociale des pays de l’Union européenne.
1.Les cotisations sociales s’élèvent à 452,7 milliards d’euros en 2019 et représentant 55 % des ressources de la Sécurité sociale ;
2.Les impôts et taxes affectés (ITAF) s’élèvent à 247 milliards d’euros en 2019 et représentent 30 % des recettes de la Sécurité sociale ;
3.Les autres ressources, dont les contributions publiques de l’État, enfin, s’élèvent à 123,5 milliards d’euros en 2019, soit 15 % des ressources de la Sécurité sociale.
Il faut préciser que les contributions publiques diffèrent des impôts et taxes affectés. En effet, pour les premières, la ressource est une dotation décidée par l’administration publique qui est financée sur son budget global alors que pour les impôts et taxes une ressource prédéfinie est allouée à la protection sociale.
VIII. Le déficit de la Sécurité sociale
À chaque fin d’année, lors du vote de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) ressurgit dans les médias le fameux « trou de la Sécu » avec sa litanie de commentaires plus ou moins désabusés sur l’état désastreux de la Sécurité sociale française et son cortège de réformes douloureuses mais nécessaires. C’est devenu un tel lieu commun qu’on est bien incapable de remettre ce chiffre en perspective, tout le monde ayant oublié que de 1999 à 2001, ce déficit n’existait tout simplement pas puisqu’en 2001, la Sécurité sociale était excédentaire. D’ailleurs, si l’on considère la protection sociale et pas seulement la sécurité sociale, il se trouve qu’en 2019, le solde de la protection sociale était excédentaire à +10,7 milliards d’euros, pour la troisième année consécutive.
Ainsi, par exemple, en 2019, le montant du déficit n’est que de 1,4 milliard d’euros, alors même qu’il était de 30 milliards en 2010. Bien évidemment la crise liée au Covid-19 a fait replonger le déficit de la sécurité sociale, qui s’élève à 45 milliards d’euros en 2020, et qui baisserait à 25 milliards d’euros en 2021.
Néanmoins, si la croissance repart, le déficit baissera mécaniquement, puisque l’essentiel du financement de la protection sociale en France repose sur les cotisations (55 %). De plus il est fort probable que c’est aussi cette protection sociale qui a permis de préserver la vie et la santé des français, malgré les 110 000 morts.
Cette crise a aussi fait prendre conscience à la population aussi bien de la nécessité d’avoir un système de santé performant et gratuit, que de la déliquescence des hôpitaux et du personnel de santé en général, sans même parler de la situation des EHPAD et des maisons de retraite. Un « Ségur de la santé » a eu lieu en mai 2020 : il a permis de revaloriser les salaires d’1,5 million de soignants ou encore d’ouvrir des places supplémentaires pour les étudiants en Institut de Formations en Soins Infirmiers (IFSI) ou en Institut de Formation d’Aide-­Soignant (IFAS). Néanmoins, nul doute que cela sera insuffisant et ne compensera pas la casse de l’hôpital public qui est menée depuis une vingtaine d’années.


Testez-­vous
1. La Sécurité sociale ne protège pas contre les risques liés :
□ A. à l’invalidité.
□ B. au chômage.
□ C. à la maternité.
□ D. aux accidents professionnels.
□ E. à la maladie.
2. Concernant le financement de la Sécurité sociale en France, cocher la ou les réponses fausses :
□ A. La Sécurité sociale a toujours été en déficit depuis sa création.
□ B. Le déficit de la Sécurité sociale est d’environ 1,4 milliard d’euros en 2019.
□ C. La Sécurité sociale est financée exclusivement par les cotisations des salariés et des employeurs.
□ D. La Sécurité sociale finance environ 90 % des dépenses de soins hospitaliers.
□ E. La Sécurité sociale finance 65 % des dépenses de soins ambulatoires.
3. Choisir la ou les propositions vraies :
□ A. La vieillesse constitue à peu près 35 % du budget de la Sécurité sociale.
□ B. La maladie constitue à peu près 45 % du budget de la Sécurité sociale.
□ C. Il y a 14,5 millions de retraités du régime général en 2019 sur l’ensemble de la France.
□ D. Le déficit de la branche vieillesse est de 1,4 milliard d’euros en 2019
□ E. La part des dépenses de santé représente 11,2 % du PIB en 2019.
4. Le système de protection sociale français étant d’origine bismarckienne, donc financé par les cotisations, quelle est la part de ces cotisations dans le financement de la Sécurité sociale ?
□ A. Environ 45 %.
□ B. Environ 55 %.
□ C. Environ 65 %.
□ D. Environ 75 %.
□ E. Environ 85 %.
5. En moyenne, en 2019 chaque Français a bénéficié de la part de la protection sociale de plus de :
□ A. 1 000 €.
□ B. 5 000 €.
□ C. 10 000 €.
□ D. 20 000 €.
□ E. 50 000 €.


6
L’assurance-­maladie en France
Les principes de l’assurance-­maladie sont définis par l’ordonnance du 4 octobre 1945, qui crée la Sécurité sociale en France, et précisés dans l’article L. 111-2-1 du Code de la Sécurité sociale : « La Nation affirme son attachement au caractère universel , obligatoire et solidaire de l’assurance-­maladie. Indépendamment de son âge et de son état de santé, chaque assuré social bénéficie, contre le risque et les conséquences de la maladie, d’une protection qu’il finance selon ses ressources . »
L’assurance-­maladie française possède donc trois caractéristiques essentielles :
¡ Elle est universelle : cela a été rendu possible par la progressive couverture des différentes professions au cours de la deuxième moitié du XX e siècle, mais surtout grâce à l’instauration de la Couverture maladie universelle (CMU) par la loi du 28 juillet 1999 qui permet à chaque citoyen français ou étranger résidant régulièrement en France depuis plus de trois mois de disposer d’une protection de base, et aux plus démunis de disposer d’une complémentaire à travers la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). L’assurance-­maladie n’est donc plus seulement un attribut du travailleur, comme dans le système bismarckien, mais aussi du citoyen, au cas où celui-­ci n’aurait pas de travail et ne cotiserait pas à la Sécurité sociale. Cela marque l’évolution du système de santé français d’un modèle bismarckien vers un modèle beveridgien. Ce système permet à 99,9 % de la population française d’être couverte par une assurance-­maladie. Il évite donc les phénomènes d’exclusion et permet un accès de tous aux soins.
¡ Elle est obligatoire : tout personne française ou résidant en France a l’obligation de cotiser à la Sécurité sociale à partir du moment où elle travaille. Cela permet d’éviter ce qu’on appelle le phénomène d’anti-­sélection, c’est-­à-dire que seuls les mauvais risques s’assurent (par exemple, dans un système où l’assurance-­maladie serait purement privée, seuls ceux qui risquent d’avoir de graves problèmes de santé, ou qui en ont déjà, vont prendre une assurance). Cela permet aussi de garantir la troisième caractéristique de l’assurance-­maladie française, à savoir la solidarité.
¡ Elle est solidaire : cela signifie que les riches paient pour les pauvres et les bien-­portants pour les malades. En effet, chacun finance l’assurance-­maladie selon ses ressources, et non selon ses risques, comme cela serait le cas si l’assurance-­maladie était privée. En effet, une assurance privée fixe le montant de la prime d’assurance (c’est-­à-dire ce que l’assuré paie par mois ou par an) en fonction du risque prévisible d’événement indésirable : ainsi un automobiliste paiera son assurance-­automobile plus cher s’il habite à Paris que dans une petite ville de province, car le risque d’accident ou de vol y est plus élevé. De même s’il a beaucoup d’accidents, l’assurance augmentera ses tarifs, jusqu’à éventuellement ne plus l’assurer du tout. Cela est évidemment impossible dans le cas d’une assurance publique et solidaire : une personne ayant des comportements à risque (tabac, alcool) ou qui tombe souvent malade ne paiera pas plus cher qu’une personne ayant une vie saine.
I.Le fonctionnement de l’assurance-­maladie
C’est la Caisse nationale de l’assurance-­maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui gère la branche maladie du régime général et la branche accidents du travail-­maladies professionnelles. La CNAMTS définit les orientations et pilote le réseau des organismes chargés de les mettre en œuvre. Ce réseau est composé au niveau régional de 16 Caisses régionales d’assurance-­maladie (CRAM), et au niveau local et départemental de 101 Caisses primaires d’assurance-­maladie (CPAM) en France métropolitaine. On estime le nombre de bénéficiaires pour le régime général à 60 millions de personnes. 85 % de la population est assurée par la CNAMTS, qui finance environ 76 % des dépenses de santé. Pour les autres régimes, l’assurance-­maladie est gérée par la CANAM (Caisse nationale d’assurance-­maladie des professions indépendantes, désormais appelée Régime social des indépendants) pour les non-­salariés non agricoles, c’est-­à-dire les professions libérales, les artisans et les commerçants ; et par la Mutualité sociale agricole pour les agriculteurs.
Dans la mesure où le système de protection sociale français est hérité du modèle bismarckien, l’assurance-­maladie constitue un attribut du travailleur et de ses ayants droit. Or cela implique que certaines personnes (celles qui ne travaillent pas ou qui ne sont pas ayant droit d’un travailleur) sont exclues de toute couverture maladie. Afin de parvenir à une couverture totale de la population française a été mise en place la Couverture maladie universelle (loi du 28 juillet 1999).
Si jusqu’en 2016, la CMU de base couvrait les personnes qui n’étaient pas déjà couvertes par un autre régime obligatoire d’assurance-­maladie, cette CMU a été supprimée et remplacée au 1 er janvier 2016 par la Protection universelle maladie (PUMa) . Cette réforme, prévue par l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, garantit désormais à toute personne qui travaille ou réside en France un droit à la prise en charge des frais de santé (remboursements des frais de santé hors prestations en espèces), sans démarche particulière à accomplir. Cette réforme vise à moderniser l’assurance maladie pour simplifier la vie des assurés ; ses grandes mesures ayant pour objectif de :
¡ Garantir un droit au remboursement des soins de manière continue, sans que les changements familiaux ou professionnels n’affectent ce droit.
¡ Réduire au strict nécessaire les démarches administratives et les situations nécessitant de changer de caisse d’assurance maladie.
¡ Garantir davantage d’autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.
Ainsi, les personnes qui travaillent n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité professionnelle est pris en compte. Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France, à savoir résider en France depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits puis au moins 6 mois par an.
En pratique, dans la mesure où une personne travaille ou réside en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie lui garantit un droit à la prise en charge de ses frais de santé en simplifiant ses démarches. Il n’y aura plus de sollicitations pour apporter des justificatifs, parfois chaque année, pour faire valoir ses droits à l’assurance maladie.
De même, cette réforme permet de rester dans son régime d’assurance maladie (en dehors des régimes spéciaux), y compris en cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans les droits sont ainsi évitées.
En plus de la PUMa, qui est une couverture de base, s’ajoute le dispositif de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) , qui remplace à la fois la CMU complémentaire (CMUC) et l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), depuis le 1 er novembre 2019. Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire n’ont pas de reste à charge et ne font aucune avance de frais pour les consultations chez le médecin, le dentiste, l’infirmier, le kinésithérapeute, l’hôpital, etc. ; les médicaments en pharmacie ; certains dispositifs médicaux, comme les pansements, les cannes ou les fauteuils roulants ; une large gamme de lunettes de vue, prothèses dentaires ou prothèses auditives répondant à tous les besoins. La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pourrait profiter à plus de 10 millions de personnes, mais nous ne disposons pas des chiffres officiels du nombre de bénéficiaires. Dans le détail, la CSS est gratuite pour les personnes seules gagnant moins de 746 € par mois et qui bénéficiaient de la CMU-­C.

  • Accueil Accueil
  • Univers Univers
  • Ebooks Ebooks
  • Livres audio Livres audio
  • Presse Presse
  • BD BD
  • Documents Documents