Accidents vasculaires cérébraux ischémiques

Sophie Crozier, Hughes Chabriat, Eric Jouvent, Yves Samson

Description

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une cause majeure de handicap, de mortalité et de démence. Aux États-Unis, la prévalence était estimée en 2012 à 1/35 personnes entre 45 et 64 ans, 1/16 entre 65 et 79 ans et 1/7 à partir de 80 ans. Le vieillissement de la population devrait donc entraîner une augmentation importante du nombre d’AVC. Le retentissement humain personnel et familial est dramatique et le coût médico-économique majeur. Il est estimé à 75 milliards de dollars et pourrait atteindre 183 milliards aux États-Unis en 2030. C’est pourquoi de nombreux pays ont fait de l’AVC une priorité de santé publique. En France, ceci s’est traduit par le plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » du ministère de la Santé, document de 77 pages qui se décline en 4 axes et 17 actions allant de la prévention et de l’information de la population au développement de la recherche. Les lecteurs intéressés peuvent le consulter sur Internet.Les AVC ischémiques ou AIC sont les plus fréquents (80 % environ). Les progrès thérapeutiques y sont spectaculaires, tant dans l’urgence qu’en matière de prévention secondaire. L’IRM en urgence et les nouvelles techniques d’imagerie vasculaire transforment la prise en charge. Ceci s’accompagne d’une explosion du nombre de publications scientifiques. L’interrogation « ischemic stroke » sur Medline retrouve plus de 6 000 articles en 2018 soit plus de 17 par jour, 3 fois plus qu’en 2003 et 6 fois plus qu’en 1993. L’interrogation « ischemic stroke guidelines » retrouve 238 articles en 2018. Il y en avait 37 en 2003 et 4 en 1993. Les plus intéressantes sont celles du site de l’American Heart Association/American Stroke Association et de l’European Stroke Organisation.

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 5 Mo

Extrait

1

Neurologie

Chapitre S14-P03-C10

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques

Y S , É J , H C S C VES AMSON RIC OUVENT UGHES HABRIAT ET OPHIE ROZIER

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10 -C 03 P 4- 1 S

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une cause majeure de han- dicap, de mortalité et de démence. Aux États-Unis, la prévalence était estimée en 2012 à 1/35 personnes entre 45 et 64 ans, 1/16 entre 65 et 79 ans et 1/7 à partir de 80 ans. Le vieillissement de la population devrait donc entraîner une augmentation importante du nombre d’AVC. Le retentissement humain personnel et familial est dramatique et le coût médico-économique majeur. Il est estimé à 75 milliards de dollars et pourrait atteindre 183 milliards aux États-Unis en 2030. C’est pourquoi de nombreux pays ont fait de l’AVC une priorité de santé publique. En France, ceci s’est traduit par le plan d’actions natio- nal « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » du ministère de la Santé, document de 77 pages qui se décline en 4 axes et 17 actions allant de la prévention et de l’information de la population au dévelop- pement de la recherche. Les lecteurs intéressés peuvent le consulter sur Internet. Les AVC ischémiques ou AIC sont les plus fréquents (80 % envi- ron). Les progrès thérapeutiques y sont spectaculaires, tant dans l’urgence qu’en matière de prévention secondaire. L’IRM en urgence et les nouvelles techniques d’imagerie vasculaire transforment la prise en charge. Ceci s’accompagne d’une explosion du nombre de publica- tions scientifiques. L’interrogation «ischemic stroke» sur Medline retrouve plus de 6 000 articles en 2018 soit plus de 17 par jour, 3 fois plus qu’en 2003 et 6 fois plus qu’en 1993. L’interrogation «ischemic stroke guidelinesarticles en 2018. Il y en avait 37 en» retrouve 238 2003 et 4 en 1993. Les plus intéressantes sont celles du site de l’Ame- rican Heart Association/American Stroke Association et de l’European Stroke Organisation. L’AVC était une fatalité incurable. Il est devenu, avec la throm- bolyse et la thrombectomie, une des plus grandes urgences médicales. Chaque minute compte et l’objectif est que les patients arrivent dans une structure hospitalière adaptée moins d’une heure après l’AVC. Il est donc essentiel d’organiser des campagnes d’information sur l’AVC destinées au public, aux centres d’appel d’urgence et à tous les profes- sionnels de santé. Les progrès de la prévention secondaire résultent du développement de la médecine fondée sur « les preuves » (plus exactement sur les essais randomisés). La prévention est d’autant plus urgente que les symp- tômes sont mineurs ou transitoires. En effet, en cas d’accident isché- mique transitoire (AIT) ou mineur, l’exploration et l’initiation du traitement dans les 24 heures diminue de 80 % le risque d’AVC ulté- rieur, d’où, là encore, l’importance de la formation du public et des médecins. L’efficacité de la prévention secondaire exige aussi une bonne observance thérapeutique au long terme. Ceci nécessite un accompagnement et une information permanente des patients et de leurs médecins référents, bombardés quotidiennement par des « scoops » médiatico-digitaux contradictoires, où le spectaculaire prend souvent le pas sur les connaissances réelles. Enfin, la gestion du

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stress lié à l’AVC même mineur, celle du retentissement familial et socioprofessionnel du handicap au long cours et celle de la fin de vie dans les accidents très graves deviennent un élément majeur de la médecine de l’AVC. Ceci explique que nous ayons choisi d’exposer d’abord la prise en charge en urgence de l’AVC aigu, celle des accidents ischémiques transitoires (AIT) et accidents mineurs, et les principes de la préven- tion secondaire fondée sur les « preuves », qui concerne notamment deux causes majeures des AIC, l’athérome et la fibrillation auriculaire (FA). Sont traités ensuite le phénotypage de l’AIC (concept récent qui, par rapport au classique bilan étiologique classique, tient compte de la fréquence des causes multiples et des pathologies sous-jacentes) puis trois domaines encore peu touchés par les essais thérapeutiques, mais où les connaissances évoluent rapidement : les maladies des petits vaisseaux, les dissections cervicales et les AIC du sujet jeune. Enfin, dans la dernière section, seront abordés les problèmes éthiques des AVC graves.

Prise en charge de l’AVC aigu

Elle relève d’une filière de soins multidisciplinaire de plus en plus sophistiquée, organisée autour de l’unité neurovasculaire (UNV) et de l’unité de soins intensifs (USI-NV) qui accueillent 24 h/24 et 7 j/7 les patients à la phase aiguë. Ces structures sont au cœur d’une filière com- plexe dont les éléments essentiels sont, en amont, les systèmes d’accès direct à l’hôpital (SAMU et Pompiers en France), à l’hôpital, la neuro- radiologie et, en aval, les services de soins de suite et réadaptation. Cette organisation des soins s’est construite à partir de l’effetstroke cen- ter et se développe rapidement depuis que la thrombolyse intra- veineuse est recommandée (niveau IA) par tous les organismes et sociétés savantes internationales.

Effetstroke center

Il a été établi par les méta-analyses des essais randomisés dont la der- nière date de 2013 [40]. La prise en charge en UNV réduit la mortalité (OR : 0,76 ; IC 95 % : 0,66-0,88), la mortalité ou l’institutionnalisa- tion (OR : 0,75 ; IC 95 % : 0,65-0,86), la mortalité ou la dépendance (OR : 0,80 ; IC 95 % : 0,67-0,97). Cet effet augmenterait avec le niveau de spécialisation de la prise en charge. Il est observé quels que soient l’âge du patient ou le type de l’AVC (ischémique ou hémorragique).

Thrombolyse intraveineuse

Le traitement par le rt-PA (recombinant tissulaire du plasmino- gène) intraveineux est le seul traitement spécifique de l’AIC aigu dont l’efficacité soit établie par des essais randomisés multicentriques. Il doit être débuté moins de 4 h 30 après le début de l’AIC. Mais il est d’autant plus efficace qu’il est débuté plus rapidement (Figure S14- P03-C10-1). Il faut traiter 4 à 5 patients pour éviter un handicap si le traitement est débuté dans les 90 minutes alors qu’il faut en traiter 14 entre 3 h et 4 h 30 [24]. Il n’y a pas de limite d’âge comme ceci a été prouvé par l’étude IST 3 dont 1 617 patients avaient plus de 80 ans [35].