Affections vasculaires abdominales

Bouhnik Yoram, Alexandre Nuzzo, Virginie Zarrouk, Olivier Corcos

Description

Les pathologies vasculaires abdominales partagent le risque de souffrance ischémique gastro-intestinale (SIGI) aiguë. Sans traitement, la SIGI aiguë conduit à la nécrose digestive et au décès. L’insuffisance intestinale ischémique, qui regroupe la colite ischémique, l’ischémie mésentérique et l’infarctus mésentérique, représente la majorité des SIGI. La physiopathologie de l’ischémie impose de connaître, de reconnaître et de traiter l’ensemble des mécanismes (vasculaires, digestifs et systémiques) impliqués. Le rôle des spécialités médicales (urgentistes, internistes, gastro-entérologues, cardiologues) est essentiel pour le diagnostic et la prise en charge des formes aiguës précoces ou chroniques ; les formes compliquées et tardives concernent surtout les spécialités chirurgicales et anesthésiques. À côté de l’atteinte digestive, les pathologies vasculaires abdominales sont nombreuses et doivent faire l’objet d’une caractérisation précise. Le traitement des SIGI repose sur une nouvelle stratégie multidisciplinaire fondée sur la physiopathologie et centrée sur la viabilité intestinale. Les affections vasculaires lymphatiques, hépatiques, aortiques ou hémorragiques ne seront pas traitées dans ce chapitre.Incidence et pronosticL’incidence rapportée de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA) est de 1 pour 2 000 hospitalisations [5]. Dans une revue analysant quarante-cinq études observationnelles (3 692 malades), l’IMA était presque constamment mortelle sans traitement. La mortalité globale des patients traités variant de 40 % (ischémie mésentérique veineuse) à plus de 77 % (ischémie mésentérique artérielle), les principaux facteurs pronostiques étaient la précocité du diagnostic, la cause de l’ischémie (thrombose, embolie, non occlusive, veineuse) et l’absence de traitement adapté [30]. Dans un centre spécialisé dans les maladies vasculaires intestinales, nous avons montré que la mortalité, le taux et la longueur de résection intestinale pouvaient être réduits par une approche multimodale et multidisciplinaire [8].

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

PARTIE S12-P06

1 Pathologie du péritoine, du mésentère et des vaisseaux abdominaux

Chapitre S12-P06-C01 Affections vasculaires abdominales

O LIVIER C ORCOS , V IRGINIE Z ARROUK , A LEXANDRE N UZZO 1 Y B ET ORAM OUHNIK

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1 0 12-P06-C S

Les pathologies vasculaires abdominales partagent le risque de souf- france ischémique gastro-intestinale (SIGI) aiguë. Sans traitement, la SIGI aiguë conduit à la nécrose digestive et au décès. L’insuffisance intestinale ischémique, qui regroupe la colite ischémique, l’ischémie mésentérique et l’infarctus mésentérique, représente la majorité des SIGI. La physiopathologie de l’ischémie impose de connaître, de reconnaître et de traiter l’ensemble des mécanismes (vasculaires, diges- tifs et systémiques) impliqués. Le rôle des spécialités médicales (urgen- tistes, internistes, gastro-entérologues, cardiologues) est essentiel pour le diagnostic et la prise en charge des formes aiguës précoces ou chro- niques ; les formes compliquées et tardives concernent surtout les spé- cialités chirurgicales et anesthésiques. À côté de l’atteinte digestive, les pathologies vasculaires abdominales sont nombreuses et doivent faire l’objet d’une caractérisation précise. Le traitement des SIGI repose sur une nouvelle stratégie multidisciplinaire fondée sur la physiopatholo- gie et centrée sur la viabilité intestinale. Les affections vasculaires lym- phatiques, hépatiques, aortiques ou hémorragiques ne seront pas traitées dans ce chapitre.

Incidence et pronostic

L’incidence rapportée de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA) est de 1 pour 2 000 hospitalisations [5]. Dans une revue analysant qua- rante-cinq études observationnelles (3 692 malades), l’IMA était presque constamment mortelle sans traitement. La mortalité globale des patients traités variant de 40 % (ischémie mésentérique veineuse) à plus de 77 % (ischémie mésentérique artérielle), les principaux fac- teurs pronostiques étaient la précocité du diagnostic, la cause de l’ischémie (thrombose, embolie, non occlusive, veineuse) et l’absence de traitement adapté [30]. Dans un centre spécialisé dans les maladies vasculaires intestinales, nous avons montré que la mortalité, le taux et la longueur de résection intestinale pouvaient être réduits par une approche multimodale et multidisciplinaire [8].

Définition et physiopathologie de la souffrance ischémique gastro-intestinale

L’ischémie gastro-intestinale est définie par une souffrance digestive en rapport avec une insuffisance vasculaire intestinale, occlusive ou non occlusive [9]. La SIGI est un processus multi-étape qui débute par une diminution ou une interruption du débit sanguin splanchno-mésentérique, qui se poursuit par l’ischémie elle-même, et qui conduit sans traitement à la nécrose intestinale et au décès. Ce processus multi-étape est illustré en figure S12-P06-C01-1 [15, 20, 27, 32]. Un vasospasme artériel réflexe, conséquence notamment de l’activation du système rénine-angioten- sine-aldostérone, accompagne l’insuffisance vasculaire digestive et pro- longe/aggrave l’ischémie, quel que soit son mécanisme [1]. Plusieurs théories ont permis d’expliquer comment une situation pathologique initialement non infectieuse telle qu’une occlusion vasculaire ou un bas débit pouvait conduire au sepsis et à une défaillance multiviscérale. On retiendra l’origine intestinale du sepsis où l’intestin jouerait le rôle de moteur de la défaillance [7, 18, 29]. Physiologiquement, l’intestin peut initier et propager un sepsis à partir de la translocation de bactéries, d’endotoxines et la libération d’antigènes (DAMP) et de cytokines pro- inflammatoires. Dans le modèle à « trois coups », Deitch et al. ont ajouté le phénomène central de l’ischémie/reperfusion [9]. Dans la théorie entérolymphatique, les bactéries, les composants cellulaires, les polynu- cléaires activés, les cellules immunes, les cytokines et chimiokines libérés par l’intestin lésé migreraient à travers les lymphatiques jusqu’au canal thoracique pour atteindre la circulation et les alvéoles pulmonaires, contribuant au syndrome de détresse respiratoire aiguë (voirFigure S12- P06-C01-2) [7, 9, 29, 32].

Diagnostic de la souffrance ischémique gastro-intestinale

Le diagnostic positif de SIGI repose sur l’association de signes cli- niques et tomodensitométriques de souffrance digestive et d’insuffi- sance vasculaire intestinale, occlusive ou hémodynamique.

Manifestations cliniques

La douleur est le premier et maître symptôme des SIGI. Quasiment constante, elle peut être inaugurale, succéder à un angor mésentérique dont le diagnostic est souvent méconnu, ou manquer chez un patient de réanimation. Dans les formes aiguës, elle est typiquement brutale,

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