Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques : réalisation et complications

Vernant Jean-Paul, Laetitia Souchet

Description

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est un traitement curatif de certaines hémopathies, malignes ou non, de la moelle osseuse et du système immunitaire. La greffe permet le remplacement de l’hématopoïèse et du système immunitaire du receveur par de nouvelles cellules fonctionnelles. Dans le cas des hémopathies malignes, la greffe d’un nouveau système immunitaire participe en outre à l’éradication du clone malin par un processus de réaction du greffon contre la tumeur (graft versus tumour [GVT]).Sauf entre jumeaux vrais, la greffe de cellules souches hématopoïétiques expose à deux risques majeurs : d’une part, à celui de réaction du greffon contre l’hôte (graft-versus-host reaction, GVH) due à la reconnaissance, par les lymphocytes T du donneur, de différences portant sur des antigènes majeurs ou mineurs d’histocompatibilité présents chez le receveur ; d’autre part, à un déficit immunitaire persistant jusqu’à la restauration immunologique, plus ou moins rapide, des capacités immunitaires du greffon et lié à la GVH et à son traitement.

Sujets

• Hématologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

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Hématologie

Chapitre S04P05C02 Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques : réalisation et complications

L S J P V AETITIA OUCHET ET EAN AUL ERNANT

2 C0  5 0 P 4 S0

2 C0 5 P0 4 0 S

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est un trai tement curatif de certaines hémopathies, malignes ou non, de la moelle osseuse et du système immunitaire. La greffe permet le remplacement de l’hématopoïèse et du système immunitaire du receveur par de nou velles cellules fonctionnelles. Dans le cas des hémopathies malignes, la greffe d’un nouveau système immunitaire participe en outre à l’éradi cation du clone malin par un processus de réaction du greffon contre la tumeur (graft versus tumour[GVT]). Sauf entre jumeaux vrais, la greffe de cellules souches hématopoïé tiques expose à deux risques majeurs : d’une part, à celui de réaction du greffon contre l’hôte (graftversushost reaction,GVH) due à la reconnaissance, par les lymphocytes T du donneur, de différences por tant sur des antigènes majeurs ou mineurs d’histocompatibilité pré sents chez le receveur ; d’autre part, à un déficit immunitaire persistant jusqu’à la restauration immunologique, plus ou moins rapide, des capacités immunitaires du greffon et lié à la GVH et à son traitement.

Conditionnement à la greffe [2, 9, 10]

La réalisation d’une allogreffe de CSH nécessite l’administration, avant la greffe, d’un conditionnement dont les objectifs sont doubles : – une immunosuppression du receveur (pour prévenir le rejet du greffon) ; – une réduction totale ou partielle des cellules hématopoïétiques et des éventuelles cellules malignes présentes chez le malade.

Conditionnement

myéloablatif

L’objectif est ici la destruction maximale des cellules hématopoïé tiques et des éventuelles cellules anormales (en cas d’hémopathie maligne ou de maladie constitutionnelle de l’hématopoïèse).

Conditionnement avec irradiation corporelle totale L’irradiation corporelle totale en une seule dose, délivrant entre 7 et 10 Gy, est maintenant pratiquement abandonnée et l’on utilise, le plus souvent, une irradiation corporelle totale fractionnée de 12 Gy en six séances sur 3 jours. Ce fractionnement permet de réduire l’incidence des complications précoces (maladie veinoocclusive, pneumopathie interstitielle par exemple) et tardives (cataracte, troubles endocriniens). Il est possible de limiter la dose d’irradiation dans certains organes particulièrement fragiles, par l’interposition de caches en plomb entre la source et le malade pendant une partie de l’irradiation corporelle totale. Le parenchyme pulmonaire est ainsi fréquemment protégé à partir de 8 à 10 Gy, et une partie du foie peut également l’être en cas d’anomalies biologiques observées avant le conditionnement.

S04P05C02

Précédant ou suivant l’irradiation corporelle totale, une chimiothé rapie par cyclophosphamide, à la dose de 60 mg/kg/24 h, 2 jours de suite, est en règle associée.

Conditionnement sans irradiation corporelle totale L’alternative à l’irradiation corporelle totale est l’utilisation d’un radiomimétique, le busulfan, à forte dose. On utilise généralement du ® busulfan intraveineux (Bulsivex ), à la dose de 0,8 mg/kg, 4 fois par 24 heures pendant 4 jours. On y associe le cyclophosphamide, à la dose de 120 mg/kg en 2 jours ou 200 mg/kg en 4 jours.

Indications Les conditionnements avec busulfan semblent aussi efficaces que ceux comportant une irradiation corporelle totale lors des greffes pour hémopathie myéloïde aiguë ou chronique. En revanche, on continue à préférer les conditionnements avec irradiation corporelle totale pour les hémopathies lymphoïdes, en particulier les leucémies aiguës lym phoblastiques. La réalisation d’irradiation corporelle totale par la tech nique de tomothérapie, permettant de moduler les doses d’irradiation en fonction de certains organes cibles, va se développer dans les années à venir. Ainsi l’irradiation privilégiée de la moelle (irradiation médul laire totale) avec cette technique laissetelle augurer d’un renouveau des conditionnements avec irradiation. En cas de greffe de cellules souches prélevées dans le sang après mobilisation, en raison du risque accru de GVH avec ce type de gref fon, on associe généralement, aux conditionnements myéloablatifs, la perfusion de sérum antilymphocytaire, permettant d’augmenter l’immunosuppression du receveur et induisant une Tdéplétion in vivo du greffon. On utilise également systématiquement du sérum antilym phocytaire en cas de nonconcordance HLA (mismatch human leuco cyte antigen) qui accroît les risques de nonprise de greffe et de GVH.

Conditionnement non myéloablatif

Le principe des conditionnements non myéloablatifs est fondé sur deux considérations. D’une part, la destruction totale de la moelle du receveur par le conditionnement ne semble pas indispensable car les lymphocytes du greffon peuvent assurer, par un effet allogénique, cette destruction après la greffe, et cet effet allogénique peut être asso cié à un effet antitumoral (effet GVT) ; il est ainsi possible d’assurer prise du greffon et effet antileucémique avec une irradiation corpo relle totale à faible dose (2 Gy) associée à une chimiothérapie immu nosuppressive, par exemple la fludarabine. D’autre part, l’allégement du conditionnement réduit la toxicité de la greffe et la fréquence de la GVH, permettant d’en élargir le champ d’application, notamment aux malades fragiles et âgés qui peuvent ainsi bénéficier d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques avec des conditionnements non myéloablatifs.

Conditionnement d’intensité réduite

Les conditionnements d’intensité réduite offrent une solution médiane, entre les conditionnements myéloablatifs et non myélo ablatifs. Ces conditionnements d’intensité réduite sont de plus en plus utilisés. Ils comportent des irradiations corporelles totales à 6 ou 8 Gy ou du busulfan à 0,8 mg/kg 4 fois par jour pendant 2 jours, associés à de la fludarabine, avec ou sans sérum antilymphocytaire, avec ou sans