Aménorrhées

Anne Gompel, Lorraine Maitrot-Mantelet

Description

L’aménorrhée se définit par l’absence de cycle menstruel chez la fille. On distingue les aménorrhées :– primaire : pas de menstruation après l’âge de 15 ans, ou plus de trois ans après le début du développement mammaire ;– secondaire : arrêt des règles depuis plus de 3 mois chez une femme bien réglée au préalable ;– primo-secondaire : une ou deux menstruations spontanées puis arrêt ou premières règles provoquées par un traitement hormonal.L’absence de règles est physiologique pendant la grossesse, la lactation et la ménopause. En dehors de ces périodes, toute interruption du cycle menstruel est anormale, nécessitant une enquête étiologique.L’anomalie à l’origine de l’aménorrhée peut siéger :– au niveau central, hypothalamo-hypophysaire ou supra-hypothalamique, son origine est alors dit haute ;– au niveau ovarien, son origine est dite basse ;– au niveau du tractus reproducteur.

Sujets

• Gynécologie
• Gynécologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S28P01C13 Aménorrhées

L M -M A G ORRAINE AITROT ANTELET ET NNE OMPEL

Définitions

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3 C1 1 P0  8 S2

L’aménorrhée se définit par l’absence de cycle menstruel chez la fille. On distingue les aménorrhées : – primaire : pas de menstruation après l’âge de 15 ans, ou plus de trois ans après le début du développement mammaire ; – secondaire : arrêt des règles depuis plus de 3 mois chez une femme bien réglée au préalable ; – primo-secondaire : une ou deux menstruations spontanées puis arrêt ou premières règles provoquées par un traitement hormonal. L’absence de règles est physiologique pendant la grossesse, la lacta- tion et la ménopause. En dehors de ces périodes, toute interruption du cycle menstruel est anormale, nécessitant une enquête étiologique. L’anomalie à l’origine de l’aménorrhée peut siéger : – au niveau central, hypothalamo-hypophysaire ou supra-hypo- thalamique, son origine est alors dit haute ; – au niveau ovarien, son origine est dite basse ; – au niveau du tractus reproducteur.

Données physiologiques

De la puberté à la ménopause, l’ovaire a une fonction cyclique dont la régularité est le reflet direct de l’intégrité de l’axe gonadotrope féminin. Notre connaissance des éléments déterminant le cycle menstruel s’est considérablement améliorée ces dernières décennies notamment grâce à la description de pathologies rares de l’axe gonadotrope dans l’espèce humaine. Ainsi, le cycle, qui débute par convention au premier jour des règles, a une durée normale moyenne de 28 jours (entre 25 et 32 jours), déterminée par la croissance folliculaire et par la durée de vie fixe du corps jaune. Cette durée est soumise à une variabilité inter- et intra-individuelle. Chaque cycle se divise en 2 phases, la er phase folliculaire qui s’étend du 1 jour des règles au pic préovula- toire de LH et la phase lutéale, allant du pic de LH au jour précédant les prochaines règles. Pour que le cycle menstruel puisse se dérouler normalement et régu- lièrement, plusieurs conditions sont requises : – le générateur hypothalamique doit délivrer, dans le système porte hypophysaire, la LH-RH selon un mode pulsatile, toutes les 90 minutes en phase folliculaire et toutes les 120 minutes en phase lutéale ; – une réponse adéquate des cellules gonadotropes hypophysaires, sous le contrôle de la LH-RH et de l’environnement stéroïdien (œstra- diol [E2] et progestérone [P]) qui exerce des phénomènes de rétro- contrôle ; – un ovaire fonctionnel dans lequel un follicule est recruté à chaque cycle, sélectionné, devient dominant sous l’action de la FSH puis ovule sous l’action du pic de LH ;

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– une intégrité de la filière génitale et en particulier de l’endomètre et du col de l’utérus, organes cibles de E2 et de P qui sont responsables de la croissance puis de la desquamation de l’endomètre en fin de cycle. Les avancées récentes permettent de concevoir la régulation de l’axe gonadotrope selon un modèle en réseau qui s’articule autour des neu- rones à GnRH, situés dans le noyau arqué. Des peptides de découverte récente, les kisspeptines, sont impliqués dans le rétrocontrôle positif et négatif de l’estradiol sur la sécrétion hypothalamo-hypophysaire [1]. La modulation de la sécrétion endogène de la LH-RH, est aussi influencée par de nombreux facteurs : génétiques, hormonaux (lep- tine), des neuro-neuromodulateurs (glutamate, noradrénaline, GABA) ou encore l’environnement (stress, nutrition, origine géographique). Chacune de ces étapes de la régulation du cycle menstruel normal peut être l’objet d’une anomalie de fonctionnement et être ainsi res- ponsable d’une aménorrhée.

Aménorrhée primaire

Démarche diagnostique

Elle est basée sur la réalisation d’un interrogatoire et d’un examen clinique orientés, de dosages hormonaux et d’examens d’imagerie (pel- vis et hypophyse). Ainsi, au terme d’une démarche hiérarchisée, ayant recours à des examens simples et non invasifs, les différents aspects de la fonction gonadotrope peuvent être évalués, permettant de guider le diagnostic vers une origine haute, basse ou malformative à l’aménor- rhée, d’orienter la thérapeutique et de déterminer le pronostic dans le cadre d’un bilan de fertilité [2].

Interrogatoire Il porte sur les antécédents personnels et familiaux et sur la recherche de certains signes fonctionnels : – les signes pubertaires : âge d’apparition et évolution ; – l’évolution staturo-pondérale (courbe de croissance) ; – l’âge pubertaire de la mère, des sœurs, les antécédents familiaux d’aménorrhée et les causes éventuelles ; – l’existence de bouffées de chaleur, qui n’apparaissent qu’après une déprivation œstrogénique et signent alors une origine ovarienne. Elles n’existent pas avant tout traitement œstrogénique et sont spécifiques de l’origine ovarienne ; – des troubles psychologiques, un choc affectif, des variations de poids ; – des douleurs pelviennes une fois par mois évoquant une mal- formation vulvo-vaginale ; – des antécédents de traumatisme cérébral, de maladies chroniques ; – une prise médicamenteuse en particulier de neuroleptiques et d’antidépresseurs ; – une carence nutritionnelle, liée ou non à une maladie chronique ; – la quantité d’activité sportive hebdomadaire ; – un antécédent de chimiothérapie ou radiothérapie dans le cadre d’un cancer ; – une anosmie, signe subjectif pas forcément identifié spontané- ment par la patiente.

Examen clinique Il précise le développement pubertaire au niveau pubien, mammaire et axillaire, selon le stade de Tanner.

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