Analgésie obstétricale

Hawa Keita, Dominique Chassard

Description

Les différentes méthodes analgésiques sont d’une part les interventions non pharmacologiques, comme les méthodes psychocorporelleset comportementales. Les méthodes d’analgésie pharmacologique, d’autre part, utilisent des agents anesthésiques intraveineux ou inhalés, des blocs nerveux comme une analgésie péridurale (APD). Ces différentes méthodes ne sont pas inconciliables surtout quand on assiste à une évolution des souhaits des patientes qui demandent un accouchement plus physiologique, une analgésie plus personnalisée. L’objectif principal de l’anesthésiste sera de proposer ces différentes méthodes aux patientes en exposant bien pour chacune d’elles leurs limites, leurs avantages respectifs et complémentarité.

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Anesthésie, réanimation et médecine périopératoire

Chapitre S31-P02-C05 Analgésie obstétricale

D C H K OMINIQUE HASSARD ET AWA EITA

0 05 0

05 C  2 0 P  1 S3

Les différentes méthodes analgésiques sont d’une part les interven- tions non pharmacologiques, comme les méthodes psychocorporelles et comportementales. Les méthodes d’analgésie pharmacologique, d’autre part, utilisent des agents anesthésiques intraveineux ou inhalés, des blocs nerveux comme une analgésie péridurale (APD). Ces diffé- rentes méthodes ne sont pas inconciliables surtout quand on assiste à une évolution des souhaits des patientes qui demandent un accouche- ment plus physiologique, une analgésie plus personnalisée. L’objectif principal de l’anesthésiste sera de proposer ces différentes méthodes aux patientes en exposant bien pour chacune d’elles leurs limites, leurs avantages respectifs et complémentarité.

Physiologie de la douleur obstétricale

La douleur est vécue comme intense par 60 % des femmes et intolé- rable pour 20 % d’entre elles. L’intensité de cette douleur évolue avec les trois différentes phases de l’accouchement. La première phase cor- respond à la phase de dilatation du col (de 0 à 10 cm), la douleur est de type viscérale se projetant au niveau des métamères T10 à L1. La deu- xième phase est liée à la progression du fœtus dans la filière pelvienne jusqu’à son expulsion. La douleur est de type somatique et se projette vers les métamères S2-S4. La délivrance du placenta correspond à la troisième phase de l’accouchement, elle est en principe indolore. De nombreux facteurs peuvent influencer le vécu douloureux d’une femme à une autre. La douleur peut être diminuée par un soutien psy- chologique continu, une mobilisation dans certaines positions (posi- tion latérale, debout), le non-déclenchement du travail. Enfin, il est bien connu que, spontanément, les primipares ont des douleurs plus intenses que les multipares en début de travail. La douleur augmente la production de cortisol, d’adrénaline, de nora- drénaline et de-endorphines. Ces modifications ne sont pas toujours bénéfiques : la noradrénaline peut réduire de 50 % le débit sanguin utérin, l’adrénaline peut inhiber la production d’ocytocine, et de ce fait ralentir la progression de la dilatation du col de l’utérus. Des patientes porteuses de pathologies cardiaques ou respiratoires peuvent mal supporter les effets des catécholamines qui augmentent naturellement le débit cardiaque, les résis- tances vasculaires systémiques, et la consommation d’oxygène maternelle.

Méthodes non pharmacologiques

Ces méthodes visent à améliorer l’expérience émotionnelle de l’accouchement, à apprendre aux femmes à se réconforter et à leur don- ner un rôle actif dans le vécu douloureux. Les femmes qui utilisent ces méthodes souhaitent éviter les risques et les effets secondaires des méthodes pharmacologiques. Des méthodes comme l’acupuncture, l’hypnose, l’injection d’eau stérile, la stimulation nerveuse trans- cutanée, le bain, le changement de posture, la relaxation ou les mas- sages, la musicothérapie, l’aromathérapie et la réalité virtuelle sont

S31P02C05

proposées. On constate une absence d’étude de haut niveau de preuve dans ce domaine, globalement les bénéfices sont souvent modestes. Comparées à la stimulation nerveuse transcutanée ou à l’acupuncture, les injections d’eau stérile sont plus efficaces. Les techniques d’hypnose ont été associées à une diminution significative du recours à une anal- gésie pharmacologique pendant le travail. Un soutien psychologique tout au long du travail est efficace pour améliorer la satisfaction mater- nelle. Il faut bien différencier la satisfaction maternelle du niveau de douleur ressentie. Pour certaines femmes, la satisfaction peut être éle- vée alors que des douleurs étaient présentes, tandis que d’autres femmes qui étaient soulagées peuvent avoir une insatisfaction vis-à-vis de leur prise en charge. Les recommandations de bonne pratique émises par la Haute Auto- rité de santé (HAS) en 2017 relatives aux interventions non médica- menteuses durant le premier stade du travail préconisent que « toutes les femmes puissent bénéficier d’un soutien continu, individuel et per- sonnalisé, adapté selon leur demande, au cours du travail et de l’accou- chement » [3]. Il est également recommandé de mettre en œuvre les moyens humains et matériels nécessaires permettant aux femmes de changer régulièrement de position afin d’améliorer leur confort et de prévenir les complications neurologiques posturales ».

Méthodes médicamenteuses

Protoxyde d’azote

Le protoxyde d’azote est un gaz inhalé qui soulage la douleur sans effet délétère pour le fœtus. En dehors des nausées, des vomissements ou des vertiges, il a peu d’effet secondaire. L’administration concomi- tante d’opioïdes peut majorer le risque d’hypoxie maternelle. Des mélanges 50 % N 2 O et 50 % O 2 sont commercialisés. Ce gaz est utilisé par intermittence, selon le rythme des contractions. Il n’existe pas de risque pour l’entourage et le personnel, mais le N 2 O est un puissantgaz à effet de serre. Les données de la littérature montrent des résultats contrastés sur ses bénéfices, le N 2 O est moins efficace qu’une APD [5].

Nalbuphine Ce morphinomimétique agoniste des récepteurset antagoniste des récepteursa un effet plafond à partir d’une dose de 0,2 à 0,3 mg/kg. L’analgésie apparaît 2 min après une injection intraveineuse et persiste environ 4 h. Le passage maternofœtal est rapide et important, ce qui fait que la nalbuphine est associée à de faibles scores neurologiques et adaptatifs 2 à 4 h après la naissance, mais sans différence à 24 h, et qu’elle expose le nouveau-né au risque de dépression respiratoire néo- natale, même retardée. La posologie maximale ne doit pas dépasser 20 mg par voie intramusculaire. Des effets secondaires maternels à type de somnolence, nausées et vomissements sont décrits. La nalbu- phine passe dans le lait maternel, mais une utilisation limitée au travail permet l’allaitement maternel.

Rémifentanil

Opioïde agoniste des récepteursde délai d’action court (30 à 60 s) avec un pic d’action à 2,5 min, il est rapidement dégradé par des esté- rases plasmatiques, ce qui rend son usage à risque moindre pour le nou- veau-né, même si son transfert placentaire est important, et donne la