Anémies macrocytaires/mégaloblastiques

Michel Leporrier

Description

Une anémie macrocytaire est définie par un volume globulaire moyen (VGM) des hématies supérieur à 100 μ3. Elle traduit généralement une modification de la cinétique de l’érythropoïèse, caractérisée par un asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique : les mitoses des érythroblastes sont entravées tandis que la maturation du cytoplasme (c’est-à-dire la synthèse d’hémoglobine) se déroule normalement. Dans ces conditions, les érythroblastes parviennent à maturité et expulsent leur noyau en ayant subi un nombre réduit de divisions. Ces anomalies de maturation expliquent la mégaloblastose médullaire. Elles résultent de quatre types de causes : carence en vitamine B12, carence en acide folique, interactions médicamenteuses avec la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et anomalies métaboliques héréditaires.

Sujets

• Hématologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

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Hématologie

Chapitre S04P03C02 Anémies macrocytaires/mégaloblastiques

M ICHEL L EPORRIER

2 C0  3 0 P 4 S0

02 C 03 P 4 0 S

Une anémie macrocytaire est définie par un volume globulaire 3 moyen (VGM) des hématies supérieur à 100μ. Elle traduit générale ment une modification de la cinétique de l’érythropoïèse, caractérisée par un asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique : les mitoses des érythroblastes sont entravées tandis que la maturation du cytoplasme (c’estàdire la synthèse d’hémoglobine) se déroule norma lement. Dans ces conditions, les érythroblastes parviennent à maturité et expulsent leur noyau en ayant subi un nombre réduit de divisions. Ces anomalies de maturation expliquent la mégaloblastose médullaire. Elles résultent de quatre types de causes : carence en vitamine B 12 , carence en acide folique, interactions médicamenteuses avec la syn thèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et anomalies métabo liques héréditaires.

Physiopathologie

Toute mitose est précédée par une synthèse d’acide désoxyribonu cléique. Pour que cette synthèse soit convenable, la cellule doit disposer des précurseurs biochimiques nécessaires à la synthèse des nucléotides. Parmi les nombreuses étapes du métabolisme intracellulaire, les dérivés de l’acide folique et la vitamine B 12 (cobalamine) jouent un rôle crucial pour la synthèse de ces précurseurs (Figure S04P03C021).

Acide folique

L’acide folique (du latinfolium, feuille) est une provitamine (vita mine B 9 ). Les besoins quotidiens sont estimés de 50 à 300μg/j de la naissance à la puberté, 200 à 400μg/j chez l’adulte, 400 à 800μg/j

S04P03C02

Homocystéine

Méthionine

N5méthylTHF

THF

Méthionine synthétase (vitamine B dépendante) 12

chez la femme enceinte. Ces besoins sont convenablement couverts par une alimentation équilibrée et notamment en végétaux frais (fruits, salades, légumes frais non cuits) : thermolabile, l’acide folique résiste mal à la cuisson ou à la stérilisation. Le noyau vitaminique actif (acide ptéroïque) est conjugué à plusieurs molécules d’acide glutamique (acide ptéroylglutamique). Dans le grêle proximal, les folates sont par tiellement déconjugués en monoglutamates avant leur absorption entérocytaire selon un mécanisme actif et passif. L’absorption entérale est rapide : 90 % des folates alimentaires sont absorbés moins d’une demiheure après leur ingestion. L’absorption dépend d’un récepteur cellulaire spécifique (PCFT pourprotoncoupled folate transporter) éga lement actif sur leur transfert hématoencéphalique. Pour être actifs au sein du métabolisme cellulaire, les folates doivent être transformés par une double étape d’hydrogénation (réduction) sous l’effet de la dihydrofolate réductase, enzyme présente en larges quantités dans toutes les cellules de l’organisme, neurones exceptés. Cette réaction est rapide : la quasitotalité des folates alimentaires est convertie dans les entérocytes en folates actifs en quelques dizaines de minutes après leur ingestion, qui sont transportés dans le sang et pénètrent dans les cellules sous forme de méthyltétrahydrofolate (méthylTHF). Le transfert intracellulaire est régulé par des récepteurs spécifiques (folate receptorsαetβ) et un système de transfert des folates réduits (RFC pourreduced folate carrier). Le radical méthyle, sous l’effet de la méthionine synthétase, participe à la conversion de l’homocystéine en méthionine, et le THF libre est alors utilisable pour les échanges de radicaux monocarbonés provenant de la sérine et la glycine, nécessaires à la synthèse de purines (N10for mylTHF, N5,N10méthénylTHF) et la transformation de l’acide uridylique en acide thymidylique (N5,N10méthylèneTHF), précur seur d’un des nucléotides entrant dans la composition de l’acide désoxyribonucléique (voirFigure S04P03C021). Ces étapes intermédiaires du métabolisme intracellulaire des folates réduits sont sous le contrôle d’enzymes dont le défaut d’activité peut résulter d’une inhibition pharmacologique (par exemple la dihydrofolate réductase par le méthotrexate) ou de déficits enzymatiques congénitaux (voirplus loin, « Troubles héréditaires du métabolisme des cobala mines » et « Maladies héréditaires du métabolisme des folates »).

Plasma

Transport intracellulaire des radicaux monocarbonés (issus de la sérine et de la glycine)

N5,N10MéthylèneTHF : synthèse du thymidylate

N10FormylTHF : synthèse des purines

N5,N10MéthylTHF : synthèse des purines

Figure S04P03C021Rôle des folates réduits intracellulaires dans la synthèse des précurseurs nucléo tidiques. Schéma simplifié : pour une description plus complète,voir[20]. THF : tétrahydrofolate.