Anesthésie et traitements anesthésiques

Dan Benhamou, Claudia Tanase

Description

Classiquement, l’anesthésie a pour but d’assurer le confort et l’analgésie pendant une intervention chirurgicale, mais aujourd’hui de nombreux autres actes interventionnels requièrent la présence d’un anesthésiste-réanimateur, pour différentes raisons souvent combinées : l’acte est douloureux (ponction sous scanner) ou produit de l’inconfort chez l’adulte (endoscopie), l’acte est précis justifiant une immobilité stricte (neuroradiologie), l’acte ne peut être réalisé sans anesthésie (enfant). Au cours de ce chapitre, le terme interventionnel couvrira donc les actes de chirurgie classique mais également les actes réalisés en dehors du bloc opératoire, comme explicité ci-dessus. L’anesthésie va donc répondre, principalement, à trois directives : assurer l’analgésie, la narcose (inconscience) et la relaxation musculaire. L’anesthésiste-réanimateur doit connaître parfaitement les temps opératoires et les complications potentielles de chaque situation. Au fil du temps, l’anesthésie est devenue une spécialité transversale qui fait la connexion entre les spécialités interventionnelles et les spécialités médicales. Un patient qui doit bénéficier d’une intervention peut présenter d’autres affections médicales, non liées directement à la chirurgie, mais qui peuvent influencer son devenir et le succès de l’acte. Le rôle de l’anesthésiste-réanimateur, loin de se résumer strictement à la période opératoire, commence au moment de la consultation d’anesthésie et s’étend jusqu’à la période post-opératoire. Un concept de plus en plus employé est celui de médecine péri-opératoire dans lequel l’anesthésiste-réanimateur joue un rôle clef : il assure l’optimisation de l’état médical du patient afin que l’intervention et la récupération post-opératoire se déroulent le mieux possible.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 8
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S30-P01-C09

Anesthésie et traitements anesthésiques

C T D B LAUDIA ANASE ET AN ENHAMOU

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Classiquement, l’anesthésie a pour but d’assurer le confort et l’analgésie pendant une intervention chirurgicale, mais aujourd’hui de nombreux autres actes interventionnels requièrent la présence d’un anesthésiste-réanimateur, pour différentes raisons souvent combinées : l’acte est douloureux (ponction sous scanner) ou pro- duit de l’inconfort chez l’adulte (endoscopie), l’acte est précis jus- tifiant une immobilité stricte (neuroradiologie), l’acte ne peut être réalisé sans anesthésie (enfant). Au cours de ce chapitre, le terme interventionnel couvrira donc les actes de chirurgie classique mais également les actes réalisés en dehors du bloc opératoire, comme explicité ci-dessus. L’anesthésie va donc répondre, principalement, à trois directives : assurer l’analgésie, la narcose (inconscience) et la relaxation musculaire. L’anesthésiste-réanimateur doit connaître parfaitement les temps opératoires et les complications potentielles de chaque situation. Au fil du temps, l’anesthésie est devenue une spécialité transversale qui fait la connexion entre les spécialités interventionnelles et les spécialités médicales. Un patient qui doit bénéficier d’une intervention peut présenter d’autres affections médicales, non liées directement à la chirurgie, mais qui peuvent influencer son devenir et le succès de l’acte. Le rôle de l’anesthé- siste-réanimateur, loin de se résumer strictement à la période opé- ratoire, commence au moment de la consultation d’anesthésie et s’étend jusqu’à la période post-opératoire. Un concept de plus en plus employé est celui de médecine péri-opératoire dans lequel l’anesthésiste-réanimateur joue un rôle clef : il assure l’optimisation de l’état médical du patient afin que l’intervention et la récupéra- tion post-opératoire se déroulent le mieux possible.

Consultation d’anesthésie

La consultation d’anesthésie est une étape obligatoire avant tout acte interventionnel qui nécessite une anesthésie [1]. La visite pré- anesthésique (elle aussi obligatoire en situation non urgente) est dif- férente et ne se substitue pas à la consultation. Elle est réalisée dans les heures qui précèdent l’acte invasif afin de vérifier si aucun événe- ment nouveau n’est survenu depuis la consultation et pour répondre à d’éventuelles inquiétudes ou questions. Elle permet une dernière vérification du dossier et de la stratégie anesthésique prévue. Elle peut être utilisée pour prescrire ou adapter la prémédication. La consultation elle-même est conçue afin de minimiser les risques et d’assurer une prise en charge péri-opératoire optimale. Pour une intervention réglée, elle doit être programmée au moins 48 h à l’avance, au mieux une à deux semaines à l’avance, afin de permettre la réalisation des éventuelles évaluations complémentaires, voire plus, lorsqu’une préparation spécifique est nécessaire et que le caractère fonctionnel, non urgent de l’acte le permet (exemple : administration

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d’érythropoïétine avant une intervention pour prothèse de hanche chez un patient anémique). Ce délai permet aussi un temps de réflexion pour le patient. Dans les situations où l’indication est posée en urgence, le délai de 48 h ne s’impose plus et la consultation, qui reste obligatoire, peut parfois être conduite dans les heures qui précèdent l’acte, afin de réa- liser au moins une évaluation minimale des risques [1]. Le délai est alors trop court pour permettre la réalisation des examens complé- mentaires et la modification du traitement. Cette situation comporte un risque supplémentaire, auxquels s’ajoutent les risques organisa- tionnels (fatigue, horaires de nuit, personnel moins nombreux). L’urgence n’augmente pas seulement le risque anesthésique, mais elle multiplie par 2 environ le risque de survenue d’une complication infectieuse post-opératoire, de complications cardiaques, respira- toires ou la mortalité globale post-opératoire après chirurgie générale ou vasculaire. On conçoit bien alors l’intérêt d’un dossier de soins disponible, d’une lettre d’accompagnement et d’une ordonnance récente. Le rôle de la consultation d’anesthésie est de connaître les antécé- dents médicaux et chirurgicaux du patient, les allergies, le traitement en cours et de l’adapter en vue de l’intervention et de proposer une stratégie pour l’anesthésie et les soins post-opératoires.Comme règle générale, toute maladie chronique doit être bien contrôlée, compensée, avant une intervention chirurgicale. Les pathologies cardiaques et res- piratoires notamment peuvent justifier d’une évaluation par un spécia- liste qui est interrogé pour savoir si une optimisation est possible. Des examens spécialisés peuvent être prescrits selon des algorithmes faisant la part entre la capacité à détecter/préciser d’une anomalie, à modifier la prise en charge péri-opératoire, le coût et le délai de réalisation. D’une façon générale, la tendance est aujourd’hui d’évaluer la capacité fonctionnelle globale (on s’intéresse plus à la capacité métabolique glo- bale du patient [quels efforts peut-il réaliser ?] même si les examens d’organe (électrocardiogramme [ECG], scintigraphie myocardique, etc.) restent importants. Dans certains cas, même si l’examen permet de préciser la pathologie et sa gravité (par exemple les épreuves fonc- tionnelles respiratoires [EFR]), sa réalisation pré-interventionnelle n’est guère faite en pratique, car l’information obtenue ne modifie pas la stratégie péri-interventionnelle. À cette situation s’oppose la grande majorité des situations dans les- quelles le patient ne présente pas ou peu de pathologie sous-jacente. L’objectif est alors là aussi de limiter les explorations inutiles et coû- teuses lorsque réalisées à grand échelle. La Société française d’anesthé- sie réanimation (SFAR) a rappelé dans une mise à jour récente les modalités de prescription des examens usuels (hémogramme, hémo- stase, groupe sanguin, ionogramme sanguine, électrocardiogramme, radiographie de thorax) [3]. En miroir, ces recommandations montrent bien à quel point le « bilan pré-opératoire » ne doit pas être systématique, mais justifié. Au terme de la consultation, le médecin précise sur le dossier la classe ASA (American Society of Anesthesiologists) du patient (en 5 stades traduisant une gravité croissante de l’état du patient), la stratégie anes- thésique retenue avec l’accord du patient, incluant les précautions par- ticulières (modifications des traitements habituels, conditions de la chirurgie ambulatoire, traitements antalgiques, prévention des nausées-vomissements, machine de ventilation en pression positive (CPAP) chez un patient avec syndrome d’apnées du sommeil, lieu

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