Anesthésie générale

Lebuffe Gilles, Denis Frasca

Description

En France, 9 millions d’anesthésies générales sont pratiquées chaque année pour des actes chirurgicaux et interventionnels au bloc opératoire ou non (radiologie). Elle reste la technique de référence permettant de prendre en charge les patients pour une procédure programmée ou en urgence. Elle est définie par une perte de conscience réversible avec trois composantes que sont l’hypnose, l’analgésie et la myorelaxation. Le choix des agents repose sur leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, le terrain du patient, la procédure chirurgicale ou interventionnelle dans un contexte d’urgence ou non et le caractère ambulatoire des actes réalisés.L’ensemble des procédures anesthésiques, dont l’anesthésie générale, a été réglementé par le décret du 5 décembre 1994. Ce dernier a permis d’améliorer la sécurité des patients en fixant des mesures de formation du personnel, de consultation et de visite pré-opératoire, d’équipements de surveillance, de salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI) et de respect des recommandations de bonnes pratiques.Dès lors, une véritable culture de la sécurité s’est imposée aux anesthésistes-réanimateurs. En 1999, l’enquête conjointe de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) et de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) révélait que les décès directement imputables à l’anesthésie étaient de 4,7 pour 100 000 actes. Le taux de mortalité variait de 0,4 à 55 pour 100 000 actes en présence d’un patient porteur d’une morbidité grave [4]. Les grands principes de réalisation d’une anesthésie générale, les adaptations en situation d’urgence et les principales morbidités imputables à l’anesthésie générale sont présentés ici.

Sujets

• Anesthésie
• Anesthésie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 18
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Anesthésie, réanimation et médecine périopératoire

Chapitre S31-P02-C03

Anesthésie générale

D F G L ENIS RASCA ET ILLES EBUFFE

0 03 0

3 0 C  2 0 P 31 S

En France, 9 millions d’anesthésies générales sont pratiquées chaque année pour des actes chirurgicaux et interventionnels au bloc opéra- toire ou non (radiologie). Elle reste la technique de référence permet- tant de prendre en charge les patients pour une procédure programmée ou en urgence. Elle est définie par une perte de conscience réversible avec trois composantes que sont l’hypnose, l’analgésie et la myo- relaxation. Le choix des agents repose sur leurs propriétés pharmaco- cinétiques et pharmacodynamiques, le terrain du patient, la procédure chirurgicale ou interventionnelle dans un contexte d’urgence ou non et le caractère ambulatoire des actes réalisés. L’ensemble des procédures anesthésiques, dont l’anesthésie générale, a été réglementé par le décret du 5 décembre 1994. Ce dernier a permis d’améliorer la sécurité des patients en fixant des mesures de formation du personnel, de consultation et de visite pré-opératoire, d’équipe- ments de surveillance, de salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI) et de respect des recommandations de bonnes pratiques. Dès lors, une véritable culture de la sécurité s’est imposée aux anes- thésistes-réanimateurs. En 1999, l’enquête conjointe de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) et de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) révélait que les décès directement imputables à l’anesthésie étaient de 4,7 pour 100 000 actes. Le taux de mortalité variait de 0,4 à 55 pour 100 000 actes en présence d’un patient porteur d’une morbidité grave [4].Les grands principes de réalisation d’une anesthésie générale, les adapta- tions en situation d’urgence et les principales morbidités imputables à l’anesthésie générale sont présentés ici.

Agents de l’anesthésie générale

Les principaux agents administrés au cours d’une anesthésie générale sont résumés dans le tableau S31-P02-C03-I. La perte de conscience est induite par l’administration intraveineuse ou inhalée d’un hypnotique. Leur action agoniste sur les récepteurs de l’acide-amino butyrique A (GABA-A) renforce la transmission inhibitrice en induisant un courant entrant hyperpolarisant. Seule la kétamine a un mécanisme d’action différent en bloquant le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) au glutamate. Les hypnotiques se distinguent par leur voie d’administra-

tion intraveineuse, dont les agents les plus utilisés sont les non-barbitu- riques, ou inhalée représentée par les anesthésiques volatils halogénés (voirCes derniers sont la référence pour Tableau S31-P02-C03-I). l’induction en pédiatrie et l’entretien de l’anesthésie. L’excès de nociception généré par l’intubation de la trachée et l’acte chirurgical est le plus souvent contrôlé par un analgésique opioïde (voir Tableau S31-P02-C03-I). Le récepteur opioïdela principale est cible des effets analgésiques des opiacés. Leurs propriétés pharmaco- cinétiques déterminent la durée d’action et le risque d’accumulation dans l’organisme. Aussi, le sufentanil est l’opioïde le plus souvent uti- lisé en anesthésie en lien avec une décroissance plasmatique plus rapide que le fentanyl. En revanche, l’alfentanil avec un volume de distribu- tion plus petit et donc une demi-vie d’élimination plus courte, est indi- qué pour des gestes courts. Le rémifentanil est 20 à 30 fois plus puissant que l’alfentanil. Il bénéficie d’un métabolisme par des esté- rases tissulaires non spécifiques permettant une demi-vie contextuelle de 3 min quelle que soit la durée de perfusion. Le rémifentanil convient autant à des interventions de courte durée que pour une chirurgie lourde permettant alors un réveil très rapide. En dehors de l’action analgésique, les opiacés sont associés à un effet sédatif et dépresseur respiratoire. Ils ont été également incriminés pour induire une hyperalgésie à l’origine de douleurs intenses post-opératoires en cas d’une utilisation non raisonnée [6]. Un curare est volontiers employé pour provoquer une paralysie mus- culaire afin de faciliter l’intubation de la trachée et le geste chirurgical. Le suxaméthonium, formé de deux molécules d’acétylcholine, est le seul curare dépolarisant disponible. Il se fixe sur les récepteurs à l’acétylcholine provoquant une dépolarisation prolongée associée au bloc neuromusculaire par défaut de propagation du potentiel d’action de la fibre musculaire. Le délai et la durée d’action du suxaméthonium sont courts ce qui le positionne comme curare de référence pour pro- téger les voies aériennes supérieures des patients chirurgicaux non à jeun. En revanche, les curares non dépolarisants agissent comme des antagonistes compétitifs de l’acétylcholine bloquant l’ouverture du canal ionique. On distingue les benzylisoquinolines (atracurium et cisatracurium) et les curares stéroïdiens (rocuronium). Avec des effets prolongés, les curares non dépolarisants sont les agents myorelaxants les plus utilisés.

Déroulement de la procédure

L’induction, l’entretien et le réveil sont les trois phases de l’anesthé- sie générale. Le patient est habituellement accueilli au bloc opératoire par l’équipe d’anesthésie-réanimation composée d’un infirmier anesthé-

Tableau S31P02C03I Principaux agents utilisés lors d’une anesthésie générale. Hypnotiques Analgésiques Intraveineux Inhalatoires Barbiturique Non barbituriques Sévoflurane Sufentanil Thiopental Propofol Desflurane Fentanyl Étomidate Isoflurane Alfentanil Kétamine Rémifentanil

S31P02C03

Dépolarisants

Suxaméthonium

Curares Non dépolarisants Rocuronium Atracurium Cisatracurium