Anévrysmes artériels

Fabien Koskas

Description

Un anévrysme se définit comme une perte de parallélisme des parois artérielles. Cette définition amène d’emblée à critiquer toutes les autres utilisant des critères de taille absolue comme le diamètre. En effet, cette perte de parallélisme agit en concentrant les charges hémodynamiques sur la paroi. Les petits anévrysmes sacciformes, bien que de petite taille, présentent un risque évolutif supérieur à celui des anévrysmes fusiformes réguliers de plus grande taille. Il est admis que 50 % de diamètre en plus par rapport à celui l’artère sus-jacente, objet de variations interindividuelles non négligeables, suffisent à définir un anévrysme. L’anatomie d’un anévrysme comporte un sac anévrysmal, zone de dilatation artérielle réunie au reste du réseau artériel par un collet proximal et un ou plusieurs collets distaux.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S06P01C01 Anévrysmes artériels

F K ABIEN OSKAS

010 0

1 0 C 1 0 P 06 S

Un anévrysme se définit comme une perte de parallélisme des parois artérielles. Cette définition amène demblée à critiquer toutes les autres utilisant des critères de taille absolue comme le diamètre. En effet, cette perte de parallélisme agit en concentrant les charges hémodynamiques sur la paroi. Les petits anévrysmes sacciformes, bien que de petite taille, présentent un risque évolutif supérieur à celui des anévrysmes fusi formes réguliers de plus grande taille. Il est admis que 50 % de dia mètre en plus par rapport à celui lartère susjacente, objet de variations interindividuelles non négligeables, suffisent à définir un anévrysme. Lanatomie dun anévrysme comporte un sac anévrysmal, zone de dila tation artérielle réunie au reste du réseau artériel par un collet proximal et un ou plusieurs collets distaux.

Mécanisme et physiopathologie

Le mécanisme des phénomènes initiateurs de lanévrysme est inconnu dans la plupart des cas. Celui qui régit le développement de lanévrysme, une fois celuici constitué, est mieux connu. En effet, le maintien du parallélisme des parois artérielles nécessite léquilibre, par la résistance de leur structure, de la contrainte transpariétale. La loi de Laplace donne une approximation grossière de cette contrainte : S = [P×R]/e, où S est la contrainte, P la pression qui règne dans le vaisseau, R son rayon et e son épaisseur. Cette loi explique donc demblée lautoaggravation du phénomène anévrysmal. Laugmentation du rayon et lamincissement pariétal, caractéristiques des anévrysmes, contribuent à laugmentation de la contrainte transpariétale. Une fois créé, lanévrysme est soumis à trois risques évolutifs, à vrai dire intriqués : laugmentation de taille aboutissant à la rupture, lalluvionnement de thrombus, linflammation et linfection. Laugmentation de taille est inexorable bien que variable dans le temps et avec le volume de lanévrysme. Pour les anévrysmes de laorte abdominale sousrénale, cet accroissement en diamètre est en moyenne denviron 0,5 cm par an. Cependant, au début, le taux daccroissement est inférieur alors que, à partir dun certain diamètre, il augmente vite pour aboutir à la rupture. Le caractère diphasique de la croissance anévrysmale est lun des fondamentaux de la maladie. Sché matiquement, à une phase généralement assez longue de croissance lente durant laquelle les complications sont rares, succède une phase de crois sance rapide durant laquelle les complications sont fréquentes. Le chan gement de phase intervient en général pour un diamètre entre 2 et 3 fois le diamètre du vaisseau damont. Pour laorte abdominale chez un sujet de taille moyenne, le diamètre critique est entre 50 et 55 mm. Pour laorte, cest la rupture qui est la complication la plus redoutée (Figure S06P01C011). Cette rupture peut se faire dans un espace fibreux (médiastin, espace rétropéritonéal, loge musculaire dun membre). Dans ce cas, cette contention temporaire peut laisser le temps dintervenir en urgence. En revanche, si cette rupture se produit dans une cavité libre (péricarde, plèvre, péritoine, hémorragie extériorisée), la déperdition sanguine peut être rapidement cataclysmique. La rupture

S06P01C01 • Anévrysmes artériels

Figure S06P01C011Anévrysme de l’aorte abdominale en angioscanner. a) Coupe à hauteur de la naissance de l’artère mésentérique supérieure, montrant une aorte à la paroi calcifiée, mais de calibre normal.b) Coupe concernant l’aorte sousrénale : le diamètre de l’aorte sousrénale est très augmenté, avec une quasidisparition du liseré pariétal partiellement calcifié en regard du rein droit : aspect typique d’une rupture imminente.

peut également se faire dans un organe creux du voisinage (sophage, bronches ou poumons, intestin, appareil urinaire). Enfin, lanévrysme peut se rompre dans une autre cavité du système cardiocirculatoire (péri carde, responsable dune tamponnade, cavité cardiaque, veine aboutis sant à une fistule artérioveineuse). Lalluvionnement de thrombus est une conséquence directe de la géométrie de lanévrysme. En effet, le changement de géométrie modifie le régime laminaire normal du vais seau en un régime tourbillonnaire. Schématiquement, seul le chenal axial du vaisseau circule correctement alors que la vitesse des particules sanguines peut diminuer, sannuler ou se négativer en périphérie, point dappel à une thrombose progressive, multistratifiée, siège dun délite ment modelant constant. Cette thrombose ne prévient pas la rupture et la favorise du fait des remaniements, voire de la surinfection dont elle fait lobjet. De plus son délitement conduit à une destruction embolique progressive du lit daval [2].

S06P01C01

1