Anomalies du développement sexuel

Juliane Léger, Carel Jean-Claude, Laetitia Martinerie

Description

Les anomalies du déterminisme et de la différenciation sexuels regroupent un grand nombre de pathologies diverses et complexes, qui, lorsqu’elles s’accompagnent d’une anomalie de développement des organes génitaux externes, peuvent poser le choix difficile du sexe dans lequel le patient va être élevé. Cette décision repose sur une prise en charge et des investigations menées par une équipe pluridisciplinaire expérimentée, associant endocrinologues pédiatres, urologues pédiatres, néonatologistes, psychologues, biochimistes, biologistes moléculaires et cytogénéticiens.

Sujets

• Sexualité
• sexualité
• Sexualité
• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 7
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S21-P06-C07 Anomalies du développement sexuel

L M , J -C C J L AETITIA ARTINERIE EAN LAUDE AREL ET ULIANE ÉGER

0 5 00

07 C - 6 0 P - 21 S

Les anomalies du déterminisme et de la différenciation sexuels regroupent un grand nombre de pathologies diverses et complexes, qui, lorsqu’elles s’accompagnent d’une anomalie de développement des organes génitaux externes, peuvent poser le choix difficile du sexe dans lequel le patient va être élevé. Cette décision repose sur une prise en charge et des investigations menées par une équipe pluridisciplinaire expérimentée, associant endocrinologues pédiatres, urologues pédiatres, néonatologistes, psychologues, biochimistes, biologistes moléculaires et cytogénéticiens.

Physiologie de la détermination des gonades

Différenciation des gonades et des organes génitaux

Le système urogénital provient du mésonéphros appartenant au mésoderme intermédiaire. Le tissu gonadique indifférencié, émanant des crêtes urogénitales e e entre la 4 et la 5 semaine de vie embryonnaire, est colonisé par les cel- lules germinales primordiales arrivant du mésoderme extra-embryon- e naire en passant par l’allantoïde et le mésentère dorsal. Entre la 5 et la e 7 semaine, la gonade est dite bipotentielle, identique dans les deux sexes. Le fœtus possède alors les deux types d’organes génitaux internes féminins et masculins (les canaux de Müller et les canaux de Wolff), quel que soit le sexe. À cette date, les organes génitaux externes sont identiques dans les deux sexes, avec un petit bourgeon génital (futur clitoris ou futur pénis), un urètre et un sinus urogénital ouvert (futur vagin chez la fille) (Figure S21-P06-C07-1). La différenciation des organes génitaux internes et externes est un processus qui survient tôt au cours du développement, pour l’essentiel e au cours du premier trimestre de la grossesse, entre la 7 et la e 12 semaine de grossesse (Tableau S21-P06-C07-I etvoirFigure S21- P06-C07-1). Plusieurs étapes se succèdent chronologiquement : – la détermination dusexe chromosomique, au moment de la fécondation, par l’association d’un ovocyte maternel portant un chro- mosome X et d’un spermatozoïde paternel apportant un chromo- some X ou Y. Au cours des sept premières semaines, les embryons XX et XY sont identiques ; – la détermination dusexe gonadique, qui comprend le développe- ment et la différenciation de la gonade fœtale bipotentielle en testicule ou en ovaire ; – la production par le testicule différencié de deux hormones capi- tales pour le développement des organes génitaux internes (OGI) et externes (OGE) masculins : l’hormone antimüllérienne (AMH) et la testostérone ; – la différenciation dusexe phénotypique,qui englobe la différencia- tion des organes génitaux externes et du sinus urogénital, sous l’action de la testostérone et de la dihydrotestostérone, et des organes génitaux

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internes sous l’action de l’AMH ; de façon homolatérale à la sécrétion gonadique. La chronologie des principaux événements de la différenciation des organes génitaux est résumée dans le tableau S21-P06-C07-I. Au total, le processus de différenciation des organes génitaux externes et internes est dépendant de la différenciation et de la fonction gonadique, elles- mêmes dépendantes de la détermination du sexe chromosomique.

Génétique de la détermination gonadique

La différenciation des crêtes urogénitales à partir du mésonéphros est stimulée par l’expression précoce de SF1 (gèneNR5A1), elle- même induite par l’expression des facteurs Lhx9 et WT1. Le mésoderme intermédiaire est également le précurseur du rein, de la surrénale et du squelette [1]. De ce fait, une anomalie précoce dans l’expression de ces gènes peut induire des malformations associées des gonades et du rein (WT1), de la surrénale (SF1) ou du squelette (SOX9). La détermination de la gonade en ovaire ou testicule fait intervenir plusieurs gènes (Figure S21-P06-C07-2). Une anomalie survenant à l’une ou l’autre de ces différentes étapes (formation et/ou détermination gonadique, sécrétion ou action hor- monale), peut aboutir à un défaut de développement des organes sexuels.

Classification et étiologie des anomalies du développement sexuel

La classification des anomalies du développement sexuel est actuel- lement utilisée [5] (Tableau S21-P06-C07-II). Elle repose sur une démarche clinique, biologique et radiologique. Face à une anomalie de développement des organes génitaux externes et/ou internes, la réalisa- tion d’un caryotype, le dosage des hormones stéroïdes et de l’AMH permet d’en déterminer l’origine.

Présentation clinique et investigations initiales

La présentation clinique des enfants nés avec une anomalie de la dif- férenciation des organes génitaux peut prendre toutes les formes : chez la fille, de la simple hypertrophie du bourgeon génital, avec deux ori- fices visibles, jusqu’à l’aspect masculin totalement différencié, avec méat au bout du bourgeon, mais sans gonade palpable ; chez le garçon, le degré de sous-virilisation varie avec un bourgeon développé de manière variable, un hypospadias de sévérité variable et parfois isolé, des gonades en place, en position cryptorchides ou non palpées, des bourrelets génitaux plus ou moins fusionnés et/ou asymétriques. L’importance d’une bonne caractérisation de l’aspect clinique permet- tra d’orienter vers un groupe d’étiologies [3, 4]. La description initiale s’attachera à garder un vocabulaire neutre, que ce soit pour les médecins ou le personnel soignant qui prend en charge l’enfant, ou pour les parents. De ce fait, le terme de clitoris ou pénis ne sera pas utilisé et sera remplacé par celui de « bourgeon géni- tal », celui de scrotum ou grandes lèvres remplacés par « bourrelets génitaux », celui de méat urétral ou d’orifice vaginal par « orifice »,

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