Arthropathies secondaires ou associées à diverses maladies

Frédéric Lioté

Description

Rhumatisme psoriasiqueLe rhumatisme psoriasique (RPso) est un rhumatisme inflammatoire chronique particulier par la diversité de sa présentation, de son expression et de son évolution. Il peut se présenter sous la forme d’une atteinte des enthèses, très subtile, ou au pire comme une arthrite mutilante, heureusement fort rare. Il a connu comme la PR et la SpA sa révolution thérapeutique et physiopathologique. La mise en évidence du rôle du TNF-α et de l’efficacité des agents biologiques anti-TNF-α est l’une des clés de cette révolution. Parallèlement les dermatologues ont aussi avancé dans la connaissance des mécanismes de l’atteinte cutanée qui a aussi bénéficié des nouvelles avancées thérapeutiques dirigées contre l’IL-23 et l’IL-17A, nouvelles voies de l’inflammation.

Sujets

• Rhumatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Chapitre S23P02C06 Arthropathies secondaires ou associées à diverses maladies

F RÉDÉ L I RIC OTÉ

Rhumatisme psoriasique

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Le rhumatisme psoriasique (RPso) est un rhumatisme inflammatoire chronique particulier par la diversité de sa présentation, de son expres- sion et de son évolution. Il peut se présenter sous la forme d’une atteinte des enthèses, très subtile, ou au pire comme une arthrite mutilante, heureusement fort rare. Il a connu comme la PR et la SpA sa révolution thérapeutique et physiopathologique. La mise en évidence du rôle du TNF-et de l’efficacité des agents biologiques anti-TNF-est l’une des clés de cette révolution. Parallèlement les dermatologues ont aussi avancé dans la connaissance des mécanismes de l’atteinte cutanée qui a aussi bénéficié des nouvelles avancées thérapeutiques dirigées contre l’IL-23 et l’IL-17A, nouvelles voies de l’inflammation. Le RPso est défini comme un rhumatisme inflammatoire chronique associé au psoriasis cutané. Il concernerait jusqu’à 30 % des sujets atteints de psoriasis. Le psoriasis est souvent peu sévère (atteinte du scalp, psoriasis inversé, psoriasis unguéal) mais des formes cutanées sévères comme une érythrodermie sont possibles. Le RPso atteint les deux sexes mais présente une prédominance masculine en cas d’atteinte axiale isolée et féminine dans les formes périphériques, proches de la PR. Une étude française visant à estimer la prévalence des spondyloarthrites (SpA) par une enquête téléphonique portant sur 9 395 personnes, a abouti à un taux standardisé de prévalence pour les SpA de 0,30 % (0,17-0,46), similaire chez les femmes (0,29 %) et les hommes (0,31 %), et identique à celui de la PR (0,31 %). Toute- fois la fréquence du psoriasis dans la population générale (1-3 %) doit rendre prudent dans les conclusions diagnostiques face à une quel- conque atteinte articulaire : il peut s’agir d’une arthropathie dégénéra- tive ou de lombalgies mécaniques banales, voire d’une discopathie active type MODIC 1 d’allure inflammatoire, simplement associées à un psoriasis cutané ; ailleurs il s’agira d’une authentique PR associée à un psoriasis vulgaire. Son évolution est variable depuis une atteinte modérée sans lésions radiologiques jusqu’à des formes destructrices et invali- dantes. Récemment il a été montré qu’après deux ans, comme dans la PR, des lésions radiographiques sont déjà présentes chez 50 % des patients et qu’une évolution chronique n’est pas rare chez ces malades. La chronologie de survenue des deux atteintes est une première diffi- culté diagnostique. Le RPso fait suite à un psoriasis connu depuis 10 ans en moyenne dans plus de 70 % des cas, apparaît de façon synchrone dans 15 à 20 % des cas, mais peut être révélateur dans un petit pourcentage de cas (10-15 %, RPso sans psoriasis). Dans cette dernière situation, le diag- nostic s’aide de la recherche d’antécédents familiaux de psoriasis, de l’exa- men complet des téguments et des phanères (scalp, ongles), dans les zones dites zones-bastion. Il ne faut pas manquer une petite plaque cachée sur le scalp, du conduit auditif externe ou des régions rétro-auriculaires, à l’ombilic, dans le pli inter-fessier ou les creux axillaires (psoriasis inversé), et des présentations radio-cliniques caractéristiques.

Critères de classification et de diagnostic

Les nouveaux critères de classification CASPAR publiés en 2006 sont utiles (Tableau S23-P02-C06-I). L’apport de ces nouveaux cri- tères a été validé dans d’autres séries et ils deviennent des critères diag- nostiques. Ils sont utiles à la classification des patients dans les essais thérapeutiques. Ils résument les éléments sémiologiques utiles au diag- nostic. La chronologie de survenue du rhumatisme psoriasique est par- fois reliée à un traumatisme physique ou psychologique comme pour l’atteinte cutanée d’ailleurs ; une évolution rapidement agressive doit faire rechercher une infection sous-jacente par le VIH.

Présentation clinique du RPso Sa présentation clinique est très polymorphe. Le mode de début peut être très aigu, pseudo-goutteux, ou très progressif avec l’installa- tion de déformations articulaires peu symptomatiques. La classifica- tion de Moll et Wright a permis une première répartition clinique du RPso (Tableau S23-P02-C06-II). La fréquence est variable selon chacune de ces formes classiques. Elle ne prend pas en compte l’atteinte des enthèses, principale caractéristique du RPso et des SpA. D’autres présentations du RPso doivent être connues car elles lui sont particulières ; cela permet d’isoler le RPso des autres SpA. D’une façon plus opérationnelle pour les décisions thérapeutiques, on peut opposer les formes axiales proches de la SpA et les formes péri- phériques. Il doit y avoir un échange entre rhumatologue et dermato- logue pour que les traitements fassent « coup double ». De fait, de nombreux malades porteurs des deux atteintes bénéficient des bio-

Tableau S23P02C06I Critères de classification CASPAR (« ClASsifi- cation criteria for Psoriatic ARthritis »). Un patient répond aux critères CASPAR s’il présente une atteinte rhumatologique inflammatoire (périphérique, axiale ou enthésitique) ET un score d’au moins 3 points issus des critères des 5 catégories suivantes. 1. Preuve d’un psoriasis actuel, d’un antécédent personnel de psoriasis ou une histoire familiale – lésion cutanée ou lésion du scalp de psoriasis diagnostiqué par un médecin à l’examen physique (2 points) – antécédent de psoriasis rapporté par le patient ou un médecin (1 point) – histoire familiale de psoriasis au premier ou second degré (1 point) 2. Atteinte unguéale – lésions de dystrophie unguéale psoriasique à l’examen clinique, incluant onycholyse, ongles ponctués ou hyperkératose (1 point) 3. Absence de facteur rhumatoïde – recherche de FR négative par une quelconque technique, à l’exception du test du latex ; de préférence par ELISA ou néphélométrie (1 point) 4. Présence ou antécédent de dactylite – dactylite actuelle diagnostiquée par un médecin (1 point) – antécédent de dactylite reconnue par un médecin (1 point) 5. Aspect radiologique de construction osseuse – présence juxta-articulaire de signes radiographiques de construction osseuse (radiographies des mains et des pieds) (1 point) (T AYLOR W, G LADMAN D, H ELLIWELL P, et al. CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006,54: 2665-73).

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