Assistance circulatoire

Alain Combes, Matthieu Schmidt, Nicolas Bréchot

Description

L’ECMO (acronyme pour extracorporeal membrane oxygenation) est un dispositif permettant d’obtenir la circulation du sang au travers d’une membrane d’oxygénation et de décarboxylation.Par l’intermédiaire d’une canulation veino-artérielle (Figure S7-P10-C1-1), elle permet un support circulatoire biventriculaire à haut débit, couplé à une assistance respiratoire. Implantable rapidement au lit du patient, éventuellement par le biais d’équipes mobiles pour les patients intransportables, l’ECMO veino-artérielle périphérique (ECMO-VAP) est devenue la technique de première ligne pour de nombreux centres dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire. Si elle n’a pas fait l’objet d’étude randomisée actuellement, son efficacité comme technique de sauvetage a été rapportée dans de nombreuses études de cohorte dans cette indication, avec une qualité de vie satisfaisante chez les survivants.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

PARTIE S07P10

1

Suppléance des défaillances d’organes en réanimation

Chapitre S07P10C01 Assistance circulatoire

N B , M S A C ICOLAS RÉCHOT ATTHIEU CHMIDT ET LAIN OMBES

0010

1

L’ECMO (acronyme pourextracorporeal membrane oxygenation) est un dispositif permettant d’obtenir la circulation du sang au travers d’une membrane d’oxygénation et de décarboxylation. Par l’intermédiaire d’une canulation veinoartérielle (Figure S07 P10C011), elle permet un support circulatoire biventriculaire à haut débit, couplé à une assistance respiratoire. Implantable rapidement au lit du patient, éventuellement par le biais d’équipes mobiles pour les patients intransportables, l’ECMO veinoartérielle périphérique (ECMOVAP) est devenue la technique de première ligne pour de nombreux centres dans la prise en charge du choc cardiogénique

Vers le patient

a

Venant du patient

Venant du patient

Vers le patient

b

Figure S07P10C011Exemple de canulation veinoveineuse (a) et veino artérielle (b). (Modifié d’après Gaffney AM, Wildhirt SM, Griffin MJ et al. Extracorporeal life support. Br Med J, 2010,341: c5317.)

réfractaire. Si elle n’a pas fait l’objet d’étude randomisée actuellement, son efficacité comme technique de sauvetage a été rapportée dans de nombreuses études de cohorte dans cette indication, avec une qualité de vie satisfaisante chez les survivants. Par l’intermédiaire d’une canulation veinoveineuse (voirFigure S07 P10C011), elle permet l’oxygénation et la décarboxylation du sang indépendamment de l’appareil respiratoire. Cette technique a montré son efficacité comme traitement de sauvetage dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) réfractaire aux thérapeutiques conventionnelles. Elle pourrait avoir un rôle plus précocement au cours de cette pathologie en autorisant la mise en place d’une ventilation dite « ultraprotectrice ».

Généralités

Fonctionnement de l’ECMO Le circuit d’ECMO (Figure S07P10C012) comprend une canule veineuse, multiperforée, située dans la veine cave inférieure à l’abouchement de l’oreillette droite, le plus souvent par l’intermé diaire d’une canulation fémorale. Celleci est reliée à la ligne vei neuse d’admission. Le sang veineux est aspiré dans le circuit par l’intermédiaire d’une pompe centrifuge autorisant des débit de 4 à 7 l/min en moyenne, puis passe dans la membrane d’échanges gazeux permettant son oxygénation et sa décarboxylation. Il est ensuite réinjecté au patient, soit à rétro dans l’aorte par l’intermé diaire de la ligne de réinjection et la canule de réinjection, position née dans l’artère iliaque via l’artère fémorale commune en cas de canulation veinoartérielle, soit dans le système veineux (le plus sou vent jugulaire interne) en cas de canulation veinoveineuse. La membrane d’échanges gazeux est balayée par ailleurs par un mélange air/oxygène régulé par le contrôleur de débit de gaz (« balayage de la membrane ») et de la fraction inspirée en oxygène (FiO 2 ). Le niveau de balayage régule l’épuration de CO 2 et la FiO 2 le niveau d’oxygé nation du sang réadministré au patient. L’ensemble est relié à un contrôleur central, affichant en particulier le nombre de tours par minute imposé à la pompe et le débit sanguin résultant. Dans une configuration veinoveineuse, il est important de noter que l’efficacité sur l’oxygénation dépend du rapport entre le débit d’ECMO et le débit cardiaque propre du patient. Un rapport débit d’ECMO/débit cardiaque supérieur à 60 % semble être nécessaire pour obtenir une saturation en oxygène supérieure à 90 %. L’épura tion du CO 2 , hautement diffusible, est quant à elle facilement assurée par l’ECMO, y compris à faible débit sanguin.

S07P10C01

1