Assistance respiratoire

Mercat Alain, François Beloncle

Description

La ventilation mécanique est une méthode de suppléance des muscles respiratoires et d’optimisation des échanges gazeux. Au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë, ses objectifs sont de soulager la dyspnée, de réduire le travail des muscles respiratoires et d’assurer une oxygénation artérielle et une élimination du CO2 suffisantes [S7-P10-C2-BIB7]. L’intubation trachéale permet par ailleurs de protéger les voies aériennes supérieures et de recourir à une sédation et/ou une analgésie profonde.Principes physiologiquesEn ventilation spontanée, le gradient de pression à l’origine de l’inspiration est lié à une négativation de la pression alvéolaire secondaire à la contraction des muscles inspiratoires. A contrario, en ventilation en pression positive, c’est la pressurisation des voies aériennes par le respirateur qui génère le débit gazeux durant l’insufflation. Tout comme en ventilation spontanée, l’expiration est, en ventilation mécanique, un phénomène passif correspondant au retour du système respiratoire à son volume d’équilibre (capacité résiduelle fonctionnelle).En ventilation mécanique, les deux paramètres principaux qui vont permettre de corriger l’hypoxémie sont l’enrichissement des gaz alvéolaires en oxygène par le biais de l’augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO2) et l’augmentation du volume de fin d’expiration du fait d’un recrutement alvéolaire (réaération de territoires préalablement non ventilés) au moyen d’une pression expiratoire positive (PEP) [S7-P10-C2-BIB4]. Les deux paramètres permettant de moduler la ventilation alvéolaire et donc la PaCO2 sont le volume courant (VT) et la fréquence respiratoire (FR).

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P10C02 Assistance respiratoire

F B A M RANÇOIS ELONCLE ET LAIN ERCAT

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La ventilation mécanique est une méthode de suppléance des muscles respiratoires et d’optimisation des échanges gazeux. Au cours de l’insuf fisance respiratoire aiguë, ses objectifs sont de soulager la dyspnée, de réduire le travail des muscles respiratoires et d’assurer une oxygénation artérielle et une élimination du CO 2 suffisantes [7]. L’intubation tra chéale permet par ailleurs de protéger les voies aériennes supérieures et de recourir à une sédation et/ou une analgésie profonde.

Principes physiologiques

En ventilation spontanée, le gradient de pression à l’origine de l’ins piration est lié à une négativation de la pression alvéolaire secondaire à la contraction des muscles inspiratoires. A contrario, en ventilation en pression positive, c’est la pressurisation des voies aériennes par le respi rateur qui génère le débit gazeux durant l’insufflation. Tout comme en ventilation spontanée, l’expiration est, en ventilation mécanique, un phénomène passif correspondant au retour du système respiratoire à son volume d’équilibre (capacité résiduelle fonctionnelle). En ventilation mécanique, les deux paramètres principaux qui vont permettre de corriger l’hypoxémie sont l’enrichissement des gaz alvéo laires en oxygène par le biais de l’augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO 2 ) et l’augmentation du volume de fin d’expiration du fait d’un recrutement alvéolaire (réaération de territoires préalable ment non ventilés) au moyen d’une pression expiratoire positive (PEP) [4]. Les deux paramètres permettant de moduler la ventilation alvéo laire et donc la PaCO 2 sont le volume courant (V T ) et la fréquence res piratoire (FR).

Objectifs généraux

Les objectifs généraux de l’assistance respiratoire sont de soulager la dyspnée, de réduire le travail des muscles respiratoires et de corriger suffisamment l’hypoxémie et l’hypercapnie. Le soulagement de la dyspnée et la diminution du travail des muscles respiratoires sont évalués cliniquement par la disparition des signes de lutte respiratoire (tirage, balancement thoracoabdominal) et la régres sion de la polypnée. L’objectif thérapeutique en termes d’oxygénation artérielle doit por ter sur la saturation du sang artériel (SaO 2 ), déterminant majeur du contenu donc du transport artériel en oxygène. Un objectif de satura tion de 90 % paraît raisonnable chez la grande majorité des patients. En termes de ventilation alvéolaire et donc de PaCO 2 , l’objectif théra peutique doit être ciblé sur le pH artériel et non sur la normalisation de la PaCO 2 ellemême afin d’éviter la survenue d’une alcalose chez les patients ayant un taux de bicarbonates élevé du fait de la compensation rénale d’une hypercapnie chronique ou a contrario d’une acidose chez les patients souffrant d’acidose métabolique. Dans certaines circons

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tances rendant les conditions de ventilation particulièrement difficiles (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], asthme aigu grave), on peut être amené, pour éviter la survenue d’une surdistension pul monaire téléinspiratoire, à réduire la ventilation alvéolaire en tolérant une hypercapnie parfois majeure responsable d’une acidose respira toire. On parle alors d’hypercapnie permissive.

Indications

La ventilation mécanique peut être indiquée dans toutes les formes d’insuffisance respiratoire aiguë. Associée à l’intubation trachéale, elle est également indiquée au cours des comas et des états de choc. En dehors d’une décision de limitation des thérapeutiques actives, il n’existe aucune contreindication à la ventilation mécanique.

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique Dans cette indication, la ventilation mécanique est indiquée en cas de détresse respiratoire et/ou de désaturation persistante malgré une oxygénothérapie à débit élevé. La ventilation non invasive (VNI) est potentiellement tout aussi efficace que la ventilation sur sonde d’intu bation pour corriger l’hypoxémie. Cependant, d’une part, elle est fré quemment contreindiquée du fait de défaillances associées et, d’autre part, elle n’a pas formellement démontré son intérêt en termes de pré vention de l’intubation et de mortalité. Le SDRA constitue l’archétype de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Le recours à la ventilation mécanique fait partie de la définition même de ce syndrome puisque l’hypoxémie qui le définit doit être caractérisée en présence d’une PEP d’au moins 5 cmH 2 O.

Œdème pulmonaire cardiogénique

La ventilation en pression positive est un excellent traitement de l’œdème pulmonaire hydrostatique. En effet, outre ses effets respira toires, la ventilation mécanique a des effets hémodynamiques poten tiellement bénéfiques en cas d’œdème pulmonaire. L’augmentation de la pression intrathoracique entraîne une diminution de la précharge ventriculaire gauche secondaire à la diminution du retour veineux et une diminution de la postcharge ventriculaire gauche secondaire à la diminution de la pression transmurale du ventricule gauche. La venti lation non invasive est indiquée en cas d’œdème pulmonaire hyper capnique ou résistant au traitement médical. En cas d’échec ou de choc cardiogénique associé, on a recours à l’intubation trachéale.

Exacerbation aiguë de chronique obstructive

bronchopneumopathie (BPCO)

Au cours des exacerbations de BPCO, la ventilation non invasive est indiquée en cas d’acidose hypercapnique définie par un pH inférieur à 7,35. Elle a démontré, dans cette indication, qu’elle permettait de diminuer la morbidité et la mortalité hospitalière. Un trouble de conscience lié à une encéphalopathie hypercapnique n’est pas une contreindication. Elle doit être proposée, y compris en cas de décision de nonintubation. La ventilation invasive est indiquée en cas d’échec de la ventilation non invasive (persistance des signes de détresse respi ratoire, aggravation de l’acidose hypercapnique) ou d’emblée dans les formes asphyxiques.

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