Asthme aigu grave

Gilles Garcia, Marc Humbert, Caroline Sattler

Description

L’asthme aigu grave est la complication majeure de la maladie asthmatique. Il s’agit d’une complication rare, définie comme une exacerbation de sévérité inhabituelle, entraînant une obstruction bronchique particulièrement sévère mettant en jeu le pronostic vital. Cette situation clinique grave nécessite le plus souvent une hospitalisation en réanimation, mais sa fréquence tend à diminuer grâce à l’amélioration de la prise en charge globale de la maladie asthmatique et à l’éducation des patients.Le mode d’installation des symptômes permet de distinguer :– l’asthme grave suraigu, qui survient brutalement sans prodrome, souvent responsable de la mortalité préhospitalière des patients asthmatiques ;– l’asthme aigu grave, souvent annoncé par des signes avant-coureurs pendant les heures/jours avant l’épisode aigu par une aggravation des symptômes ;– l’asthme grave subaigu (asthme instable, anciennement « attaque d’asthme ») (Tableau S07-P01-C03-I).

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P01C03 Asthme aigu grave

C AROLINE S ATTLER , M ARC H UMBERT ET G ILLES G ARCIA

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L’asthme aigu grave est la complication majeure de la maladie asth matique. Il s’agit d’une complication rare, définie comme une exacer bation de sévérité inhabituelle, entraînant une obstruction bronchique particulièrement sévère mettant en jeu le pronostic vital. Cette situa tion clinique grave nécessite le plus souvent une hospitalisation en réa nimation, mais sa fréquence tend à diminuer grâce à l’amélioration de la prise en charge globale de la maladie asthmatique et à l’éducation des patients. Le mode d’installation des symptômes permet de distinguer : – l’asthme gravesuraigu, qui survient brutalement sans prodrome, souvent responsable de la mortalité préhospitalière des patients asthmatiques ; – l’asthme aigugrave, souvent annoncé par des signes avantcou reurs pendant les heures/jours avant l’épisode aigu par une aggravation des symptômes ; – l’asthme gravesubaigu(asthme instable, anciennement « attaque d’asthme ») (Tableau S07P01C03I).

Tableau S07P01C03I Critères d’asthme instable (pouvant, à terme, entraîner une situation clinique grave). Augmentation de la fréquence et de l’intensité des symptômes Gêne respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes Augmentation de la consommation du traitement de secours Moindre sensibilité des symptômes au traitement de secours Aggravation progressive de l’obstruction bronchique, évaluée par le débit expiratoire de pointe ou le VEMS Variations diurnes du débit expiratoire de pointe supérieures à 20 % VEMS : volume maximal expiré par seconde.

Définition et facteurs favorisants

En France, on compte environ 50 000 hospitalisations par an en urgence pour asthme, dont environ 10 000 en réanimation, et 1 000 décès par an [6]. La mortalité par asthme est surtout liée à des décès extrahospitaliers. La mortalité intrahospitalière est quasi nulle chez les patients non ventilés. Chez les patients dont la prise en charge justifie une ventilation mécanique, la mortalité varie selon les études entre 5 et 22 % [15, 28]. Les patients ventilés au décours d’un asthme aigu grave ont une mortalité secondaire cumulée par asthme significativement aug mentée, plus de la moitié des décès survenant dans la première année qui suit l’épisode ayant nécessité une ventilation mécanique [26]. Le GINA (Global INitiative for Asthma) a défini les facteurs de risque de décès par asthme (From the Global Strategy for Asthma Mana gement and Prevention, Global INitiative for Asthma [GINA], 2015 : http://www.ginasthma.org/) (Tableau S07P01C03II). Ces critères sont importants à rechercher, car ils déterminent largement les mesures

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Tableau S07P01C03II Facteurs de risque de décès par asthme (GINA, 2014). Antécédent d’asthme aigu grave ayant nécessité une intubation et une ventilation mécanique Hospitalisation ou consultation aux urgences pour asthme dans l’année précédente Corticothérapie orale actuelle ou arrêtée récemment Absence d’utilisation actuelle de corticostéroïdes inhalés β Surutilisation de 2 agonistes de courte durée d’action (plus d’une boîte par mois) Antécédents d’affection psychiatrique ou de problèmes psychosociaux Mauvaise compliance aux médicaments de l’asthme et/ou aux plans d’action individualisés Allergie alimentaire chez un patient asthmatique

de prévention. La mauvaise perception par le patient du niveau d’obs truction est également un facteur favorisant d’asthme aigu. Rubinfeld et al. ont montré que 15 % des patients asthmatiques ne percevaient pas une obstruction bronchique importante (diminution du VEMS de 50 %) [43]. De même, l’asthme aigu grave survient souvent après une majoration progressive des symptômes qui doit être reconnue et justi fier des thérapeutiques actives afin de réduire le risque de survenue d’un asthme aigu grave (corticothérapie, vérification de l’observance, majoration du traitement de fond).

Épidémiologie

La prévalence de l’asthme et de l’allergie est en augmentation crois sante depuis plusieurs décennies sans que les causes réelles de cette aug mentation soient clairement individualisées. Mais le nombre de décès par asthme a clairement diminué au cours des quinze dernières années. Le nombre de décès annuels par asthme est resté stable aux environs de e 2 000 tout au long du XX siècle. Il est maintenant inférieur à 1 000 décès par an en France. Il existe peu d’études permettant d’éva luer précisément le risque mortel de la maladie asthmatique. En 1968, un article duBritish Medical Journalrapportait l’augmentation de la mortalité par asthme au RoyaumeUni entre 1959 et 1968 (de 2,60 à 4,26 pour 100 000 habitants), mais ces données datent d’avant l’avè nement des corticoïdes inhalés qui ont permis de réduire significative ment la mortalité par asthme [46, 47]. Le nombre de décès par asthme et le taux de mortalité n’ont de sens que s’ils sont rapportés à l’âge. La mortalité chez l’enfant et l’adulte jeune reste faible (10 % des décès par asthme avant 35 ans), alors que 70 % des décès surviennent chez des patients de plus de 65 ans, catégorie d’âge où les difficultés diag nostiques sont les plus grandes. En 2006, on relève 994 décès par asthme en France métropolitaine, soit un taux annuel brut de décès par asthme de 1,3/100 000 hommes et de 2,0/100 000 femmes. Chez les moins de 45 ans, le taux annuel brut de décès, tout genre confondu, par asthme est 0,17/100 000 personnes (64 décès) [6, 10]. En pratique, la sévérité à l’admission conditionne le pronostic vital. Dans les séries comportant peu de malades ventilés, la mortalité est nulle. Marquette et al. retrouvent, chez 147 asthmes aigus ventilés pour la première fois, une mortalité hospitalière de 16,5 % [26]. La

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