Cancers de la thyroïde

Martin Schlumberger, Sophie Leboulleux

Description

La prise en charge des cancers de la thyroïde est codifiée par des recommandations internationales [3], [6], [10], [12]. Ces recommandations permettent une prise en charge individualisée, peu agressive dans les formes à faible risque et au contraire, cherchant de nouvelles voies thérapeutiques en cas de maladie avancée. Nous envisagerons les cancers différenciés de souche folliculaire les plus fréquents, puis les cancers médullaires et les cancers anaplasiques.Cancers différenciés de souche folliculaireClassification histologiqueLes cancers différenciés de souche folliculaire sont papillaires, folliculaires ou peu différenciés. Ils représentent plus de 90 % de tous les cancers de la thyroïde.Les cancers papillaires représentent plus de 80 % des cancers de la thyroïde et sont caractérisés par des anomalies nucléaires (noyaux volumineux et chevauchants, clairs avec inclusion cytoplasmique). Les métastases ganglionnaires sont fréquentes. Les métastases à distance siègent au niveau des poumons. La forme classique est la plus fréquente avec des papilles et des follicules. Il existe de nombreux variants, parmi lesquels le variant folliculaire qui est peu agressif lorsqu’il est encapsulé, et le variant à cellules hautes qui est plus agressif.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 8
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Endocrinologie

Chapitre S21-P02-C05 Cancers de la thyroïde

S L M S OPHIE EBOULLEUX ET ARTIN CHLUMBERGER

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5 C0 - 2 -P0 1 S2

La prise en charge des cancers de la thyroïde est codifiée par des recommandations internationales [3, 6, 10, 12]. Ces recommanda- tions permettent une prise en charge individualisée, peu agressive dans les formes à faible risque et au contraire, cherchant de nouvelles voies thérapeutiques en cas de maladie avancée. Nous envisagerons les can- cers différenciés de souche folliculaire les plus fréquents, puis les can- cers médullaires et les cancers anaplasiques.

Cancers différenciés de souche folliculaire

Classification histologique

Les cancers différenciés de souche folliculaire sont papillaires, folli- culaires ou peu différenciés. Ils représentent plus de 90 % de tous les cancers de la thyroïde. Les cancers papillaires représentent plus de 80 % des cancers de la thyroïde et sont caractérisés par des anomalies nucléaires (noyaux volu- mineux et chevauchants, clairs avec inclusion cytoplasmique). Les métastases ganglionnaires sont fréquentes. Les métastases à distance siègent au niveau des poumons. La forme classique est la plus fréquente avec des papilles et des follicules. Il existe de nombreux variants, parmi lesquels le variant folliculaire qui est peu agressif lorsqu’il est encapsulé, et le variant à cellules hautes qui est plus agressif. Les cancers folliculaires sont beaucoup moins fréquents. Ils sont dépourvus des anomalies nucléaires caractéristiques des cancers papil- laires, et sont plus ou moins bien différenciés. La malignité est recon- nue en cas d’envahissement vasculaire ou de la capsule de la tumeur. L’importance de l’invasion vasculaire est pronostique. Les cancers peu différenciés comportent des structures trabéculaires, insulaires ou solides ; ils comportent souvent des zones de nécrose et un taux élevé de mitoses. Ils produisent peu de thyroglobuline, fixent rarement l’iode radioactif, mais fixent fortement le FDG (fluoro- désoxyglucose).

Pathogénie L’augmentation de l’incidence des cancers de la thyroïde est due principalement à leur dépistage par échographie qui permet la décou- verte de petits cancers, le plus souvent papillaires dont le pronostic est excellent. La mortalité par cancer de la thyroïde liée aux cancers volu- mineux ou de stade avancé reste stable. Un problème majeur est donc d’éviter le surdiagnostic et le surtraitement de ces petits cancers. Les autres causes favorisant la survenue de cancers de la thyroïde soit n’interviennent que dans des populations bien établies (irradiation cervicale pendant l’enfance, soit externe par radiothérapie, soit interne lors d’une contamination par les iodes radioactifs) ou ont une influence faible et souvent non quantifiée, tels que le surpoids, de multiples grossesses ou un taux élevé de thyréostimuline (TSH). Dans 96 % des cancers papillaires, une mutation oncogénique qui active la voie des MAP (mitogen-activated protein) kinases est mise en

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évidence [2]. La mutation la plus fréquente siège au niveau de BRAF (> 40 % des cas) et est associée à un phénotype plus agressif et moins différencié. Les autres mutations retrouvées dans ces cancers siègent au niveau de RAS ou de récepteurs transmembranaires à activité tyrosine kinase (RET, TRK, ALK) et sont associées à un phénotype moins agressif et mieux différencié. Ces mutations sont mutuellement exclu- sives. Les réarrangements chromosomiques sont particulièrement fré- quents en cas de cancer papillaire survenu après irradiation pendant l’enfance et dans les cancers survenus pendant l’enfance. Au niveau des cancers folliculaires, les mutations les plus fréquentes sont les mutations RAS et les réarrangements PAX8-PPAR. D’autres mutations siègent au niveau de la voie de la PI3 kinase. Au niveau des cancers peu différenciés, l’anomalie la plus fréquente est la mutation RAS, mais il existe également des mutations activatrices de la voie de la PI3 kinase. Les mutations du gène de la P53 sont fré- quentes alors qu’elles sont absentes dans les tumeurs bien différenciées. La présence d’une mutation siégeant au niveau du promoteur de TERT est associée à un mauvais pronostic.

Facteurs pronostiques

Deux risques sont pris en compte pour déterminer l’étendue du trai- tement initial : le risque de décès par cancer qui est estimé le plus souvent par le système TNM et le risque de rechute qui est estimé par le système de stratification du risque proposé par l’ATA (American Thyroid Asso- ciation) en 2009 qui a été complété en 2015. L’estimation initiale du risque est par la suite réévaluée lors de chaque contrôle (voirplus loin). Le système TNM (Tableau S21-P02-C05-I) prend en compte l’étendue de la tumeur thyroïdienne (T qui prend en compte la taille, l’effraction de la capsule de la thyroïde, le caractère uni ou multifocal), la présence d’un envahissement ganglionnaire (N0 ou N1, et son siège central (N1a) ou latéral (N1b)), la présence de métastases à distance (M0 ou M1), et l’âge du patient au diagnostic (> ou < 45 ans). Le système de stratification de l’ATA (Figure S21-P02-C05-1) ne prend pas en compte l’âge du patient au moment du diagnostic, mais prend en compte la taille de la tumeur thyroïdienne et son extension locale, l’histologie (agressive ou non) et certaines de ses caractéristiques (importance de l’invasion vasculaire et de l’invasion au-delà de la cap- sule de la thyroïde), l’extension ganglionnaire en fonction du nombre de ganglions envahis, de leur taille, de l’existence éventuelle d’une effraction au-delà de la capsule ganglionnaire et les données éventuelles

Tableau S21-P02-C05-I Classification TNM des cancers de la thyroïde établie lors du traitement initial, définissant le pronostic en terme de survie. Classification TNM lors du traitement initial : survie • TH : tumeur thyroïdienne – T1 < 2 cm  Stades : – T2 : > 2-4 cm• < 45 ans : – T3 : > 4 cm et/ou extension – stade 1 : M0 extrathyroïdienne minime – stade 2 : M1 – T4 : large extension extrathyroïdienne  45 ans : • N : métastases ganglionnaires– stade 1 : T1 – N0, absence ; N1, présence – stade 2 : T2-T3 • M : métastases à distance– stade 3 : T4 ou N1 – M0, absence ; M1, présence – stade 4 : M1