Choc septique

Asfar Pierre, Jean-Paul Mira, Rafaël Mahieu

Description

Les manifestations cliniques associées à une infection dépendent de la virulence du micro-organisme impliqué et de la réaction de l’hôte infecté. Le sepsis peut être ainsi défini comme la réponse immunitaire adaptée ou dérégulée à une infection. Les définitions des états septiques graves ont été régulièrement actualisées, avec une révision majeure fin 2016 (SEPSIS 3) [20bis]. Un état infectieux grave, ou sepsis (le terme sepsis sévère est abandonné dans la réactualisation), est un syndrome infectieux associé à un dysfonctionnement d’organe (un seul suffit). Le dysfonctionnement d’organe est défini par une augmentation de deux points ou plus par rapport au SOFA (sequential organ failure assessment) de base du patient. Ce score permet une gradation des défaillances d’organe en évaluant le système cardiovasculaire (pression artérielle moyenne), le système respiratoire (rapport PaO2/FiO2), la fonction rénale (diurèse et créatininémie), la coagulation (taux de plaquettes), la fonction hépatique (taux de bilirubine) et enfin l’état neurologique via le score de Glasgow (Tableau S07-P02-C05-I). L’augmentation du SOFA de deux points ou plus pour qualifier une infection de sepsis peut concerner un ou plusieurs organes. Une défaillance chronique peut être ou non intégrée dans le score SOFA. Pour le sepsis, il ne faut pas inclure une défaillance d’organe chronique si elle est stable (par exemple, pour l’insuffisant rénal dialysé, il ne faudra pas comptabiliser les points du SOFA rénal). Enfin, le choc septique représente la forme la plus grave et correspond, en présence d’une infection, à la persistance d’une défaillance circulatoire (pression artérielle moyenne < 65 mmHg et lactate artériel > 2 mmol/l) malgré une expansion volémique, requérant l’utilisation d’agents vaso-actifs (le volume de l’expansion volémique n’est pas défini, mais un volume de 20 à 30 ml/kg est souvent avancé). Le quick SOFA (qSOFA) est un score SOFA simplifié à l’usage des services d’urgence [8bis] ou en extrahospitalier. Il sert à dépister rapidement les patients susceptibles de présenter un sepsis afin d’améliorer la sensibilité du diag-nostic du sepsis. Il est défini par un patient qui présente une hypotension inférieure ou égale à 100 mmHg de pression artérielle systolique et/ou une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22/min et/ou une confusion. Pour suspecter le diagnostic de sepsis, deux items du qSOFA sont requis. On notera que les items du qSOFA sont différents de ceux du SOFA.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

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Médecine intensiveRéanimation

Chapitre S07P02C05 Choc septique

R AFAËL M AHIEU , J EAN P AUL M IRA ET P IERRE A SFAR

Définitions

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Les manifestations cliniques associées à une infection dépendent de la virulence du microorganisme impliqué et de la réaction de l’hôte infecté. Le sepsis peut être ainsi défini comme la réponse immunitaire adaptée ou dérégulée à une infection. Les définitions des états sep tiques graves ont été régulièrement actualisées, avec une révision majeure fin 2016 (SEPSIS 3) [21]. Unétat infectieux grave, ou sepsis (le terme sepsis sévère est abandonné dans la réactualisation), est un syndrome infectieux associé à un dysfonctionnement d’organe (un seul suffit). Ledysfonctionnement d’organeest défini par une augmentation de deux points ou plus par rapport au SOFA (sequential organ failure assessment) de base du patient. Ce score permet une gradation des défaillances d’organe en évaluant le système cardiovasculaire (pression artérielle moyenne), le système respiratoire (rapport PaO 2 /FiO 2 ), la fonction rénale (diurèse et créatininémie), la coagulation (taux de pla quettes), la fonction hépatique (taux de bilirubine) et enfin l’état neu rologique via le score de Glasgow (Tableau S07P02C05I). L’augmentation du SOFA de deux points ou plus pour qualifier une infection de sepsis peut concerner un ou plusieurs organes. Une défail lance chronique peut être ou non intégrée dans le score SOFA. Pour le sepsis, il ne faut pas inclure une défaillance d’organe chronique si elle est stable (par exemple, pour l’insuffisant rénal dialysé, il ne faudra pas comptabiliser les points du SOFA rénal). Enfin, lechoc septiquerepré sente la forme la plus grave et correspond, en présence d’une infection, à la persistance d’une défaillance circulatoire (pression artérielle moyenne < 65 mmHg et lactate artériel > 2 mmol/l) malgré une expan sion volémique, requérant l’utilisation d’agents vasoactifs (le volume de l’expansion volémique n’est pas défini, mais un volume de 20 à 30 ml/kg est souvent avancé). Lequick SOFA(qSOFA) est un score SOFA simplifié à l’usage des services d’urgence [9] ou en extrahospita lier. Il sert à dépister rapidement les patients susceptibles de présenter un sepsis afin d’améliorer la sensibilité du diagnostic du sepsis. Il est défini par un patient qui présente une hypotension inférieure ou égale

à 100 mmHg de pression artérielle systolique et/ou une fréquence res piratoire supérieure ou égale à 22/min et/ou une confusion. Pour sus pecter le diagnostic de sepsis, deux items du qSOFA sont requis. On notera que les items du qSOFA sont différents de ceux du SOFA. Ces définitions ont leurs limites car elles sont descriptives et non explicatives. Elles décrivent un syndrome clinique et non un processus physiopathologique biochimique ou immunologique. Ces définitions ont cependant le mérite d’exister et permettent de caractériser de manière plus précise les patients qui présentent une infection afin de déterminer des groupes homogènes de malades aux moyens d’éléments cliniques et biologiques simples.

Épidémiologie et mortalité

Les infections graves représentent environ 2 % des admissions hos pitalières et 10 % des admissions en réanimation [5, 17]. On estime la mortalité globale des chocs septiques entre 30 et 50 % [17], corrélée à la sévérité du tableau clinique initial, aux comorbidités du patient et à la précocité d’une prise en charge optimale. L’âge du patient a long temps été considéré comme déterminant dans le pronostic du choc septique. Il semble en fait que le poids des comorbidités et le niveau de soin engagé soient les principaux facteurs pronostiques [13]. Le site infectieux impliqué dans le choc septique est aussi important avec une mortalité presque deux fois moindre pour les infections urinaires en comparaison aux infections pulmonaires [17]. Depuis vingt ans, la mortalité au cours du choc septique semble baisser progressivement. Une identification plus rapide des patients en sepsis, l’administration précoce d’un traitement antiinfectieux efficace et la restauration rapide d’un état hémodynamique stable ont vraisemblablement contri bué à cette amélioration. Ces objectifs précoces de traitement sont regroupés sous le terme d’early goaldirected therapyet ont montré leur intérêt en termes de mortalité [20]. Plus récemment, trois études ont réexaminé cette stratégie en étudiant le bénéfice éventuel de l’apport d’une surveillance continue de la saturation veineuse centrale en oxy gène (ScvO 2 ) et de la pression veineuse centrale (PVC) dans la réani mation des patients en sepsis sévère et choc septique. Si aucun bénéfice n’a été obtenu en termes de mortalité entre les différents groupes de patients, on retiendra que la mortalité globale a été plus faible qu’atten due, témoignant d’une amélioration globale de la prise en charge pré coce des patients en réanimation.

Tableau S07P02C05I Score SOFA (sequential organ failure assessment). 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points PaO 2 /FiO 2 < 100 mmHg201300 mmHg 101200 mmHg > 400 mmHg 301400 mmHg Plaquettes < 150 G/l 101150 G/l 51100 G/l 2150 G/l < 21 G/l Bilirubine < 20μmol/l 2032μmol/l 33101μmol/l 102204μmol/l > 204μmol/l (1) (2) (4) Pression artérielle 70 mmHg < 70 mmHg Dopamine Dopamine ou adrénaline, Dopamine ou adrénaline, (3) (5) moyenne ou dobutamine noradrénaline noradrénaline Score de Glasgow 15 1314 1012 69 < 6 Créatinine, diurèse < 110μmol/l 110170μmol/l 171299μmol/l 300440μmol/l > 440μmol/l ou < 500 ml/24 h ou < 200 ml/24 h (1) Dopamine < 5μg/kg/min. (2) Dopamine > 5μg/kg/min. (3) Adrénaline, noradrénaline < 0,1μg/kg/min. (4) Dopamine > 15μg/kg/min. (5) Noradrénaline > 0,1μg/kg/min.

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