Cœur et grossesse

Bernard Iung

Description

La grossesse s’accompagne de modifications hémodynamiques importantes qui peuvent décompenser une cardiopathie pré-existante, même bien tolérée antérieurement. Les cardiopathies rencontrées durant la grossesse sont rares, mais potentiellement graves. Le risque maternel et fœtal est très hétérogène, ce qui nécessite une analyse individuelle en fonction de la cardiopathie et de sa tolérance.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S05P03C10 Cœur et grossesse

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La grossesse s’accompagne de modifications hémodynamiques importantes qui peuvent décompenser une cardiopathie préexis tante, même bien tolérée antérieurement. Les cardiopathies ren contrées durant la grossesse sont rares, mais potentiellement graves. Le risque maternel et fœtal est très hétérogène, ce qui nécessite une analyse individuelle en fonction de la cardiopathie et de sa tolé rance.

Épidémiologie

Dans les pays occidentaux, les grossesses associées à une cardiopa thie structurelle sont rares, représentant moins de 4 % de toutes les grossesses. Elles sont toutefois la première cause de mortalité mater nelle durant la grossesse [6]. La part des différentes cardiopathies a été précisée récemment dans un registre européen comprenant 1 321 grossesses dans 28 pays chez des patientes présentant une car diopathie structurelle ou ischémique (Figure S05P03C101) [7]. Comme dans les séries nordaméricaines, les cardiopathies les plus fréquemment rencontrées durant la grossesse sont les cardiopathies congénitales, ce qui est la conséquence des progrès effectués dans leur diagnostic et leur prise en charge. La seconde étiologie est constituée par les cardiopathies valvulaires. Même dans les pays occidentaux, il s’agit encore en majorité de valvulopathies rhumatismales qui sont plus souvent dues aux mouvements migratoires qu’à des cas auto chtones en raison de la diminution de l’incidence du rhumatisme articulaire aigu. Les autres cardiopathies sont nettement plus rares et sont essentiellement représentées par les cardiomyopathies et les car diopathies ischémiques. Dans les pays en voie de développement, les cardiopathies valvu laires demeurent de loin la première cause des cardiopathies rencon trées durant la grossesse en raison de la persistance d’une endémie rhumatismale et de l’absence de prise en charge des cardiopathies congénitales.

334 (25 %)

25 88 (2 %) (7 %)

872 (66 %)

Cardiopathies congénitales Valvulopathies Cardiomyopathies Cardiopathies ischémiques Figure S05P03C101Étiologie des cardiopathies présentes durant la gros sesse dans le registre de la Société européenne de cardiologie (20072011) [7].

Physiopathologie

S05P03C10 • Cœur et grossesse

La grossesse entraîne d’importantes modifications de l’hémodyna mique, dont la principale conséquence est une augmentation du e débit cardiaque qui est progressive jusqu’au 5 mois et atteint alors 30 à 50 % par rapport au débit cardiaque de base [5]. Cette augmenta tion du débit cardiaque est la conséquence d’une augmentation de la fréquence cardiaque et d’une augmentation du volume d’éjection systolique secondaire à une diminution des résistances artérielles sys témiques, qui est due à l’imprégnation hormonale et à la circulation fœtoplacentaire. Ce stress hémodynamique est encore accru durant l’accouchement par voie basse qui s’accompagne d’une augmentation du débit car diaque de base et surtout d’une augmentation paroxystique durant les contractions utérines, pouvant atteindre un doublement par rap port au débit cardiaque de base. Ces modifications dépendent des conditions de l’accouchement et sont atténuées par l’analgésie péri durale. L’accouchement par césarienne limite le stress hémodyna mique supplémentaire mais expose à d’autres complications en rapport notamment avec un risque thromboembolique et hémorra gique accru. La grossesse s’accompagne également de modifications de l’hémo stase qui concernent l’agrégation plaquettaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse et contribuent toutes à une hypercoagulabilité. Le risque thromboembolique veineux est également accru en raison de la compression veineuse par l’utérus gravide. Enfin, la grossesse est à l’origine de modifications dans la pharmaco cinétique de nombreux médicaments.

Évaluation d’une cardiopathie chez la femme enceinte

Prise en charge clinique

L’interrogatoire est essentiel afin de préciser les antécédents person nels et familiaux. Toutefois, il n’est pas rare que la cardiopathie soit diagnostiquée à l’occasion d’une décompensation survenant durant la grossesse, en particulier chez les femmes en situation de précarité n’ayant pas eu de prise en charge médicale préalable. L’interrogatoire permet également d’évaluer la tolérance fonctionnelle de la cardiopa thie, qui est un facteur pronostique essentiel. L’auscultation cardiaque permet parfois de dépister une cardiopathie méconnue. L’évaluation clinique doit tenir compte de certaines spécificités de la grossesse, notamment la possibilité d’un souffle systolique fonctionnel peu intense ou d’œdèmes des membres inférieurs modérés en l’absence de cardiopathie. Il faut toutefois ne pas imputer abusivement une dyspnée ou un souffle à la grossesse et les indications d’échocardio graphie doivent être larges à la moindre suspicion de cardiopathie.

Examens complémentaires

Électrocardiogramme L’électrocardiogramme (ECG) est le plus souvent normal chez la femme enceinte, hormis la tachycardie sinusale. Toute anomalie doit donc conduire à suspecter une cardiopathie, même si l’ECG manque de sensibilité.

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