Complications chroniques du diabète

Jean-Louis Schlienger

Description

Les complications dégénératives spécifiques du diabète grèvent le pronostic et accroissent considérablement le coût de la prise en charge de cette affection définie par une hyperglycémie chronique. Depuis près de 3 décennies, elles sont en reflux relatif grâce à un contrôle métabolique plus précoce et plus rigoureux et à une stratégie de dépistage et de gestion des risques. L’hyperglycémie chronique est le facteur principal des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et macrovasculaires (athérome accéléré).Complications de l’hyperglycémie chroniqueL’hyperglycémie chronique n’a pas de conséquences graves à court terme. Après quelques années, elle favorise la survenue de complications liées à une micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) et à une macro-angiopathie (complications cardiovasculaires). Les premières sont plus fréquentes et plus précoces dans le diabète de type 1, les secondes font la gravité du type 2 qui survient à un âge où d’autres facteurs de risque sont présents.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S21-P08-C09 Complications chroniques du diabète

J EAN -L OUIS S CHLIENGER

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Les complications dégénératives spécifiques du diabète grèvent le pronostic et accroissent considérablement le coût de la prise en charge de cette affection définie par une hyperglycémie chronique. Depuis près de 3 décennies, elles sont en reflux relatif grâce à un contrôle métabolique plus précoce et plus rigoureux et à une stratégie de dépi- stage et de gestion des risques. L’hyperglycémie chronique est le facteur principal des complications microvasculaires (rétinopathie, néphro- pathie, neuropathie) et macrovasculaires (athérome accéléré).

Complications de l’hyperglycémie chronique

L’hyperglycémie chronique n’a pas de conséquences graves à court terme. Après quelques années, elle favorise la survenue de complications liées à une micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuro- pathie) et à une macro-angiopathie (complications cardiovasculaires). Les premières sont plus fréquentes et plus précoces dans le diabète de type 1, les secondes font la gravité du type 2 qui survient à un âge où d’autres facteurs de risque sont présents.

Impact de l’hyperglycémie sur les complications

La responsabilité de l’hyperglycémie chronique dans la survenue et l’aggravation des complications du diabète de type 1 a été clairement démontrée par les résultats de l’étude prospective multicentrique DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) qui a comparé l’insulinothérapie intensive et l’insulinothérapie conventionnelle pen- dant une durée moyenne de 6,4 ans. L’intensification du traitement est associée à une diminution significative de l’incidence des complica- tions liées à la micro-angiopathie avec une réduction de 76 % de l’apparition de la rétinopathie (prévention primaire) et de 54 % de la progression de la rétinopathie après 4 ans. Le risque de développer une micro-albuminurie ou une protéinurie franche a été réduit respective- ment de 39 et de 54 %. L’incidence de la neuropathie a diminué de 60 % [4]. Bien que le DCCT ne concernait que des patients diabé- tiques de type 1, les résultats peuvent s’appliquer aux diabétiques de type 2. Le suivi de la cohorte pendant 17 ans met au bénéfice du trai- tement intensif une diminution de l’incidence des complications car- diovasculaires (infarctus du myocarde, coronaropathie, mort cardiovasculaire, accident vasculaire) fatales et non fatales de 57 % et 42 %. La réduction de l’hémoglobine HbA 1c était par ailleurs corrélée avec la plupart des complications cardiovasculaires [5]. L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) concernant le diabète de type 2 a également mis en évidence une réduction nette de l’incidence des complications micro-angiopa- thiques dans le groupe « traitement intensif » ; une augmentation de 1 % du taux d’HbA 1c s’accompagnait sur 10 ans d’une élévation de la mortalité cardiovasculaire de 10 % [15]. Globalement, toutes les études d’intervention dans le diabète de type 2 ont confirmé que le

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contrôle de l’hyperglycémie est déterminant pour prévenir les compli- cations micro-angiopathiques ; en revanche la prévention du risque cardiovasculaire passe davantage par la correction des facteurs de risque associés – sédentarité, dyslipidémie, surpoids – que par le contrôle strict de la glycémie, notamment chez les personnes âgées. L’analyse des différentes études d’intervention n’a pas mis en évi- dence d’effet seuil de la glycémie pour la survenue des complications. Toute amélioration de l’équilibre glycémique diffère l’apparition des complications ou en ralentit la progression. Il reste que le risque de complication du diabète est proportionnel au niveau de la glycémie moyenne et de la durée d’exposition soit par un effet direct, soit en majorant l’effet délétère des autres facteurs de risque. Toutefois le contrôle strict de la glycémie après une période de plusieurs années de déséquilibre a moins d’effet sur l’incidence des complications qu’un contrôle précoce ce qui accrédite le concept de « mémoire métabo- lique ». La prévention des complications chroniques passe par une intensification précoce du traitement.

Mécanismes de la toxicité de l’hyperglycémie chronique

L’effet nocif de l’hyperglycémie sur les cellules et sur l’athérogenèse a un support biochimique. Les cellules qui sont les cibles de l’hyper- glycémie ont en commun de ne pas avoir la capacité d’adapter la captation glucosée en fonction de la glycémie ambiante. Dans les cel- lules endothéliales des capillaires rétiniens, les cellules mésangiales du glomérule rénal, les cellules de Schwann et les neurones, l’entrée du glucose est proportionnelle à l’hyperglycémie du fait d’une non-régu- lation de l’expression des transporteurs membranaires du glucose. L’excès de glucose intracellulaire, immédiatement phosphorylé par l’hexokinase, est métabolisé soit par la voie de la glycolyse, soit par la voie des pentoses phosphates. Il en résulte une saturation de la glyco- lyse et l’utilisation de voies métaboliques accessoires comme la voie de l’aldose réductase, la voie des hexosamines, la production de produits de la glycation avancée (AGE) et l’activation de certaines isoformes de la protéine kinase C par l’intermédiaire de la production de diacylgly- cérol. L’excès de glucose induisant l’activation de la glycolyse puis du cycle de Krebs dépassant les capacités de la chaîne respiratoire mito- chondriale. Il en résulte un stress oxydatif lié à l’excès de production de radicaux libres et d’espèces réactives de l’oxygène qui inhibe la glyco- lyse et favorise les voies métaboliques accessoires habituellement mineures [3].

Voie des polyols La fonction normale de l’aldose réductase est de réduire la toxicité des aldéhydes en les transformant en alcools. Lorsque la concentration intra- cellulaire de glucose est élevée, l’aldolase réduit le glucose en sorbitol, secondairement oxydé en fructose moyennant une forte consommation de NADPH (nicotinamide adénine dinucléotide phosphate), co-facteur nécessaire à la régénération du glutathion réduit qui est un puissant anti- oxydant. En ralentissant la réaction de réduction du glutathion oxydé, la consommation de NADPH diminue la défense anti-oxydante et la syn- thèse dde l’oxyde nitrique (NO), ce qui participe à la dysfonction endo- théliale. L’activation de la voie des polyols accroît la sensibilité intracellulaire au stress oxydatif. Une inhibition de l’accumulation du sorbitol indépendamment du niveau glycémique par des inhibiteurs de l’aldose réductase a été proposée pour prévenir les complications diabé- tiques, mais les résultats n’ont pas été à la hauteur des espoirs.

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