Complications graves de la grossesse et du post-partum

Mercè Jourdain, Marie Jonard, Younes Benzidi

Description

L’admission en réanimation d’une patiente souffrant d’une complication de la grossesse ou de l’accouchement est une situation rare qui nécessite une coordination multidisciplinaire et un plateau technique adéquat. Les modifications physiologiques de la femme enceinte perturbent la sémiologie à l’origine de pièges diagnostiques. La rapidité avec laquelle peuvent évoluer certaines affections spécifiques de la grossesse justifie une vigilance étroite. Ces situations dramatiques sont à l’origine d’une souffrance psychologique de la patiente, de son entourage et du personnel soignant qu’il faut prendre en considération. Dans ce chapitre seront abordées l’épidémiologie et les pathologies obstétricales à l’origine d’un transfert en réanimation puis seront détaillées les défaillances d’organes rencontrées au cours de ces pathologies spécifiques et non spécifiques.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P06C02 0020 Complications graves de la grossesse et du postpartum 1

Y OUNES B ENZIDI , M ARIE J ONARD ET M ERCÈ J OURDAIN

L’admission en réanimation d’une patiente souffrant d’une compli cation de la grossesse ou de l’accouchement est une situation rare qui nécessite une coordination multidisciplinaire et un plateau technique adéquat. Les modifications physiologiques de la femme enceinte per turbent la sémiologie à l’origine de pièges diagnostiques. La rapidité avec laquelle peuvent évoluer certaines affections spécifiques de la gros sesse justifie une vigilance étroite. Ces situations dramatiques sont à l’origine d’une souffrance psychologique de la patiente, de son entou rage et du personnel soignant qu’il faut prendre en considération. Dans ce chapitre seront abordées l’épidémiologie et les pathologies obstétricales à l’origine d’un transfert en réanimation puis seront détaillées les défaillances d’organes rencontrées au cours de ces patho logies spécifiques et non spécifiques.

Épidémiologie

L’admission d’une patiente dans un contexte de péripartum en réa nimation concerne moins de 1 % des motifs d’entrée en réanimation dans les pays développés. Cette incidence peut atteindre 10 % dans les pays en voie de développement. Selon une étude menée en France entre 2006 et 2009, l’incidence des complications graves du péripar tum est passée de 3,9 à 3,4 pour 1 000 accouchements (p < 0,001) [2]. Les défaillances viscérales que peuvent présenter ces patientes sont dominées par les atteintes circulatoires, respiratoires, neurologiques et les troubles graves de l’hémostase. Quel que soit le niveau de dévelop pement du pays, les complications obstétricales à l’origine du transfert des patientes en réanimation sont l’hémorragie du postpartum (HPP) (22 à 55 %), les syndromes toxémiques (29 à 35 %), les détresses res piratoires aiguës (10 à 35 %), les atteintes hépatiques sévères (10 %) et le sepsis (3 à 5 %). Les modifications démographiques dans nos pays développés comme l’augmentation de l’âge maternel, de l’obésité et du taux de césariennes sont à l’origine d’une progression de la morbidité maternelle.

Complications spécifiques de la grossesse et du postpartum

Hémorragie du postpartum

Elle est la première cause d’admission en réanimation parmi les complications graves du péripartum et reste la première cause de mor talité maternelle quel que soit le niveau de développement du pays. Elle s’accompagne de complications importantes telles que le choc hémorragique, l’insuffisance rénale, les troubles sévères de la coagula tion ou la nécrose hypophysaire. Sa rapidité d’évolution demande un diagnostic précoce et une prise en charge multidisciplinaire réactive et

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anticipée par des procédures organisationnelles : bloc obstétrical, pla teau technique de radiologie interventionnelle, réanimation adulte et néonatale. Des recommandations de pratique clinique ont été rédi gées en 2004 par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français [5] et revues en 2014.

Syndrome toxémique

La prééclampsie et le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme and low platelets count) sont les complications obstétricales les plus fréquentes en réanimation après les syndromes hémorragiques. L’incidence de la prééclampsie est de 2 à 7 % et le syndrome HELLP complique 4 à 12 % des prééclampsies. Ce sont essentiellement les manifestations neurologiques (éclampsie), respiratoires (œdème aigu du poumon), rénales, les troubles sévères de l’hémostase et l’hyperten sion artérielle non maîtrisée qui engagent le pronostic vital et néces sitent une prise en charge en réanimation. Leurs complications seront détaillées dans le paragraphe « Défaillances d’organes ». Dans la majo rité des cas, ces situations amènent à une extraction fœtale en urgence et imposent secondairement une prise en charge en réanimation.

Microangiopathies

thrombotiques

Les microangiopathies thrombotiques (MAT), telles que le pur pura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome hémolytique et urémique atypique (aSHU), sont des pathologies vasculaires et microangiopathiques de la grossesse, tout comme le syndrome HELLP. Le PTT et le aSHU sont plus rares que le syn drome HELLP en compliquant 1/25 000 grossesses. Ces trois entités pathologiques surviennent le plus souvent durant le troisième tri mestre de la grossesse ou dans le postpartum et partagent l’associa tion HTA, hémolyse mécanique et atteinte rénale. Celleci complique 75 % des PTT ou des aSHU et 3 à 15 % des syndromes HELLP. La grossesse est l’élément déclencheur de ces MAT, impli quant la voie alterne du complément pour le aSHU et la voie de la régulation de l’ADAMTS 13 dans le PTT. La distinction entre ces trois pathologies est parfois difficile (Tableau S07P06C02I). Pour le PTT et le aSHU, la cytolyse hépatique est rare et le processus hémolytique ne se corrige pas spontanément après l’accouchement à la différence du syndrome HELLP où l’hémolyse se corrige habituel lement dans les 3 à 4 jours du postpartum. L’arrêt de la grossesse et le contrôle tensionnel strict sont les éléments clefs du traitement de ces MAT, associés aux échanges plasmatiques et aux immunomodu lateurs pour le PTT et le aSHU. L’éculizumab améliore le pronostic rénal dans le aSHU. Leur gravité est surtout liée à l’atteinte rénale avec un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique dans 76 % des cas pour le PTT et le aSHU [4].

Stéatose hépatique aiguë gravidique

C’est une urgence gravidique, qui se complique d’hépatite fulminante en l’absence de prise en charge précoce. L’incidence de la stéatose hépa tique aiguë gravidique varie de 1/7 000 à 1/20 000 grossesses [7]. Cette pathologie est liée à une diminution de l’activité de la chaîne longue de la 3hydroxyacylcoenzyme A déshydrogénase (long chain 3hydroxya cylcoenzyme A), entraînant un déficit de laβoxydation des acides gras à l’origine d’une accumulation d’acides gras à longue chaîne se déposant dans les tissus hépatiques de la mère. Le tableau clinique est marqué par

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