Concept de fragilité : bases cliniques et biologiques

Joël Ankri, Yves Rolland, Marie Herr

Description

Le terme de fragilité est proposé en gériatrie pour définir la conséquence clinique du déclin d’une multitude de fonctions physiologiques au cours du vieillissement dont le cumul expose la personne âgée à différentes modifications de son état de santé et à des événements péjoratifs lorsqu’elle est soumise à un stress. Les bases du phénotype fragile ont été définies dans les années 2000 grâce aux résultats d’une étude épidémiologique nord-américaine. Depuis, le concept de fragilité fait l’objet de nombreuses recherches visant à mieux définir, comprendre et prendre en charge cet état d’instabilité. L’état de fragilité est intéressant à double titre : il permet une meilleure compréhension des problématiques gériatriques et offre des possibilités d’intervention et de prévention pour le médecin qui sait le repérer.

Sujets

• Gériatrie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S18P01C02

Concept de fragilité : bases cliniques et biologiques

M H , Y R J A ARIE ERR VES OLLAND ET OËL NKRI

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2 0 C - 01 P - S18

Le terme de fragilité est proposé en gériatrie pour définir la consé- quence clinique du déclin d’une multitude de fonctions physiologiques au cours du vieillissement dont le cumul expose la personne âgée à dif- férentes modifications de son état de santé et à des événements péjora- tifs lorsqu’elle est soumise à un stress. Les bases du phénotype fragile ont été définies dans les années 2000 grâce aux résultats d’une étude épidé- miologique nord-américaine. Depuis, le concept de fragilité fait l’objet de nombreuses recherches visant à mieux définir, comprendre et prendre en charge cet état d’instabilité. L’état de fragilité est intéressant à double titre : il permet une meilleure compréhension des probléma- tiques gériatriques et offre des possibilités d’intervention et de préven- tion pour le médecin qui sait le repérer.

Définition de la fragilité

Une des caractéristiques de la population fragile est qu’un stress, même mineur (comme une opération bénigne, une infection peu sévère, une modification thérapeutique, un changement de lieu de vie, un iso- lement social, etc.) peut provoquer une modification disproportionnée de l’état de santé, avec la survenue d’un état de dépendance, d’une inca- pacité à la marche ou de difficultés d’équilibration (Figure S18-P01- C02-1). À ce titre, la fragilité permet de définir une population à haut

Robuste

Fragile

Réserves physiologiques

Dépendant

Stress mineur (ex : infection urinaire)

Institutionnalisation, hospitalisation, chutes, troubles de l’équilibration, décès

Figure S18-P01-C02-1Capacité à faire face à un stress extérieur selon le statut fragile. Chez les sujets robustes, un stress mineur, par exemple une infection urinaire, entraîne une altération modeste et temporaire des capacités fonction- nelles. Chez les sujets fragiles, un stress similaire entraîne un déclin des capa- cités fonctionnelles plus important, qui peut conduire à la dépendance et qui n’est pas totalement compensé par la suite. (Adapté de Clegg et al. [1].)

S18-P01-C02 • Concept de fragilité : bases cliniques et biologiques

risque de chute, de déclin fonctionnel, d’entrée en institution et de décès [1]. Par définition, les incapacités fonctionnelles sont des consé- quences potentielles et non des composantes de la fragilité. La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) propose de définir la fragilité comme un syndrome clinique. Selon ce groupe, « la fragilité se définit par une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress ». La SFGG considère que « son expression clinique est modulée par les comorbi- dités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et compor- tementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est considéré comme un déterminant de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome ». L’un des points majeurs justifiant l’intérêt pour le syn- drome de fragilité est que « la prise en charge des déterminants de la fragilité pourrait réduire ou retarder ses conséquences ». Ainsi, la fragi- lité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible.

Physiopathologie de la fragilité

L’homéostasie définit un état d’équilibre du milieu intérieur, propice au bon fonctionnement de l’organisme. C’est un état de stabilité relative car l’homéostasie est continuellement perturbée par toute forme de stress susceptible de créer un déséquilibre dans l’environnement intérieur (forte variation de la température extérieure, baisse de la glycémie, dou- leur, infection, etc.). Il existe un consensus pour dire que la fragilité est un état de vulnérabilité qui résulte de difficultés à rétablir l’homéostasie face à un stress. Cette diminution des capacités de réponse de l’orga- nisme serait liée à la diminution des réserves physiologiques – notam- ment nutritionnelles, musculaires et cognitives – de plusieurs systèmes, du fait de la maladie, du vieillissement ou de facteurs environnementaux. La sarcopénie, c’est-à-dire la perte de masse musculaire liée à l’âge, semble être la composante centrale de la fragilité. Si la diminution de la masse et de la force musculaire est un phénomène inéluctable lors du vieillissement, elle est cependant modulée par de nombreux facteurs physiologiques, en particulier des facteurs inflammatoires, hormonaux, neurologiques, nutritionnels et par l’activité physique. Il existe deux modèles théoriques distincts pour expliquer les méca- nismes conduisant à la fragilité. Le premier modèle est le modèle du phénotype de fragilité, issu de l’étude nord-américainecardiovascular health study (CHS) [4]. Le second modèle est le modèle du déficit cumulé, issu de laCanadian study of health and aging(CSHA) [6]. Selon le modèle du phénotype de fragilité, dit modèle de Fried, la fragilité est un syndrome clinique défini par la présence d’un nombre critique de dysfonctionnements ou de diminutions de réserves physio- logiques liées à l’âge. Les marqueurs de fragilité ont principalement trait à la dénutrition et à la diminution de l’activité et de la force phy- sique et leurs interrelations peuvent être schématisées sous la forme d’un cycle, dans lequel on retrouve la sarcopénie au carrefour du vieil- lissement, de la maladie et de la dénutrition (Figure S18-P01-C02-2). Dans le second modèle, dit modèle de Rockwood, la fragilité résulte d’une accumulation de maladies, de dysfonctionnements physiques qui peuvent affecter différents organes et qui ne sont pas nécessairement liés les uns aux autres. Cette approche suggère qu’il existe une relation dose-réponse entre le nombre de déficits à diffé-

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