Coqueluche de l’enfant et de l’adulte

Dominique Gendrel

Description

La coqueluche a été une cause importante de mortalité infantile qui a chuté brutalement dès la fin des années 1950 avec la généralisation de la vaccination dans l’enfance. Le germe continue néanmoins de circuler tant chez l’enfant que chez l’adulte car l’immunité spécifique, qu’elle soit due aux vaccins ou à la maladie naturelle, est limitée dans le temps. L’infection à Bordetella pertussis n’est plus un problème seulement pédiatrique mais concerne aussi l’adulte qui, même avec une symptomatologie clinique atténuée, contribue à transmettre le germe.L’effet de la vaccination a été spectaculaire sur la mortalité et la maladie dans sa forme classiquement décrite et enseignée. Aux États-Unis, le taux d’attaque des coqueluches typiques passait de 150 à 200/10 000 dans les années 1940 à 0,5 à 1 dans les années 1970. En France, on estimait en 1950, le nombre des coqueluches cliniques à 7 000 par an avec 120 décès, alors qu’en 1970, les chiffres étaient tombés respectivement à 1 500 et 20. En 1986, année où la France a décidé d’interrompre la surveillance active de la coqueluche, on n’observait plus que quelques dizaines de cas de formes typiques par an avec moins de 5 décès.En se basant sur la clinique classique, on sous-estime la réalité de l’infection à Bordetella pertussis. Les formes peu symptomatiques avec une toux modérée, ont toujours existé, y compris avant l’ère vaccinale, comme l’ont montré les enquêtes familiales autour d’un cas-index. Avec la généralisation des vaccins qui contribue à l’augmentation du taux global d’immunité dans toute la population, les formes atténuées et atypiques sont devenues la règle. Les patients avec une toux peu marquée apparemment banale ne sont pas identifiés comme infectés par Bordetella pertussis car on ne pense pas à la coqueluche, et aucune confirmation bactériologique n’est demandée ; pourtant ils peuvent être contagieux et jouent un rôle majeur dans la transmission du germe.

Sujets

• Maladie infectieuse

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Maladies infectieuses

Chapitre S32P01C15

Coqueluche de l’enfant et de l’adulte

D G OMINIQUE ENDREL

0 5 01 0

5 1 1-C P0 2- S3

La coqueluche a été une cause importante de mortalité infantile qui a chuté brutalement dès la fin des années 1950 avec la généralisation de la vaccination dans l’enfance. Le germe continue néanmoins de cir- culer tant chez l’enfant que chez l’adulte car l’immunité spécifique, qu’elle soit due aux vaccins ou à la maladie naturelle, est limitée dans le temps. L’infection àBordetella pertussisn’est plus un problème seule- ment pédiatrique mais concerne aussi l’adulte qui, même avec une symptomatologie clinique atténuée, contribue à transmettre le germe. L’effet de la vaccination a été spectaculaire sur la mortalité et la mala- die dans sa forme classiquement décrite et enseignée. Aux États-Unis, le taux d’attaque des coqueluches typiques passait de 150 à 200/10 000 dans les années 1940 à 0,5 à 1 dans les années 1970. En France, on esti- mait en 1950, le nombre des coqueluches cliniques à 7 000 par an avec 120 décès, alors qu’en 1970, les chiffres étaient tombés respectivement à 1 500 et 20. En 1986, année où la France a décidé d’interrompre la surveillance active de la coqueluche, on n’observait plus que quelques dizaines de cas de formes typiques par an avec moins de 5 décès. En se basant sur la clinique classique, on sous-estime la réalité de l’infection àBordetella pertussis. Les formes peu symptomatiques avec une toux modérée, ont toujours existé, y compris avant l’ère vaccinale, comme l’ont montré les enquêtes familiales autour d’un cas-index. Avec la généralisation des vaccins qui contribue à l’augmentation du taux global d’immunité dans toute la population, les formes atténuées et atypiques sont devenues la règle. Les patients avec une toux peu mar- quée apparemment banale ne sont pas identifiés comme infectés par Bordetella pertussiscar on ne pense pas à la coqueluche, et aucune confir- mation bactériologique n’est demandée ; pourtant ils peuvent être contagieux et jouent un rôle majeur dans la transmission du germe.

Résurgence de la coqueluche

On évoque depuis plusieurs dizaines d’années une résurgence de la coqueluche, mais son importance, voire sa réalité, font débat. Il s’agit dans tous les pays où une surveillance a été organisée (qui sont égale- ment ceux qui vaccinent le mieux) d’une augmentation du nombre de formes atypiques ou atténuées bactériologiquement confirmées, mais sans augmentation des cas sévères ni de la mortalité. La généralisation de la PCR spécifique tant chez l’enfant que chez l’adulte explique en partie cette apparente augmentation car on obtient ainsi la preuve bactériologique de l’infection chez des patients avec une clinique atypique, patients qu’on n’aurait jamais exploré pour recher- cher une coqueluche il y a 10 ans car on ne disposait pas d’examens aussi fiables ni aussi facile à réaliser. L’interprétation abusive des résul- tats purement sérologiques a aussi joué un rôle. On a beaucoup trop considéré dans les années 1980-2000 qu’un taux élevé d’anticorps sur un prélèvement unique était un bon signe de coqueluche active, sans

S32P01C15

tenir compte de la date des dernières vaccinations, de la clinique ni de la qualité des antigènes utilisés pour les tests, tant les kits sérologiques disponibles étaient – et restent – divers et hétérogènes. Les premiers vaccins, dits à germes entiers car produits à partir d’une suspension de bacilles inactivés par la chaleur, se sont montré remar- quablement efficaces. Mais ils ont été accusés d’effets secondaires graves et dans de nombreux pays industrialisés remplacés par des vac- cins acellulaires, mieux tolérés. Ceux-ci, avec des antigènes, toxines et autres protéines produits et isolés séparément sont cependant moins immunogènes que les vaccins à germes entiers. Ce remplacement au cours des années 1990-2000 a été, partout où il a eu lieu, suivi d’une augmentation faible mais bien réelle des cas prouvés de coqueluche.

Infection àBordetella pertussiset maladie

La généralisation des vaccins a entrainé dans les pays industrialisés une chute spectaculaire et rapide de la mortalité. Cette généralisation ne se fait que lentement dans les pays en développement, et pour la période 2010-2015, l’OMS considérait que la coqueluche était encore responsable de 200 000 morts par an, la plupart ayant moins de 2 ans, avec une forte disparité Nord/Sud.

Germe de la coqueluche

La coqueluche est une maladie uniquement humaine hautement contagieuse due àBordetella pertussis, ou bacille de Bordet-Gengou, germe à Gram négatif se transmettant facilement par voie respiratoire. Bordetella parapertussis% des coque- qui n’est impliqué que dans 2 luches en France n’exprime pas toutes les toxines deBordetella pertussis et les patients infectés ont une clinique beaucoup moins typique. La PCR peut quelquefois retrouver dans le rhinopharynx des enfants ou des adultes l’ADN deBordetella holmesii, germe impliqué dans des bactériémies chez des patients aspléniques ou porteurs de déficits immuni- taires.Bordetella bronchosepticaest un germe animal exceptionnellement isolé dans les prélèvements respiratoires humains.

Toxines et adhésines

La pathogénie de la coqueluche est due aux toxines deBordetella per- tussis. La principale est la toxine pertussique (PT). On n’a jamais réussi à prouver par des modèles animaux, que la PT était directement res- ponsable de la toux caractéristique de la coqueluche. Cependant, les infections humaines àB parapertussis, germe proche qui porte l’équi- pement génétique de production de la PT mais ne l’exprime pas, ne donnent qu’une maladie atténuée, sans quintes marquées ni reprise inspiratoire. La PT est responsable de l’hyperlymphocytose au cours de l’infection parBordetella pertussisdu jeune enfant. Cette absence de démonstration expérimentale n’empêche pas de considérer que la coqueluche est une maladie infectieuse de type toxinique. C’est-à-dire que l’éradication du germe chez un individu n’entraine pas immédiatement une disparition des quintes car l’impré- gnation toxinique persiste, alors que chez les patients qui sont immu- nisés, le vaccin contenant la PT comme antigène, l’immunité anti- toxinique protège de la toux coquelucheuse. Les adhésines sont des protéines de paroi du germe qui parti- cipent à la colonisation du tractus respiratoire. Elles sont fortement