Coup de chaleur

Pierre Hausfater

Description

Stade ultime des pathologies liées à l’exposition à la chaleur, le coup de chaleur est une maladie de pronostic sévère et exceptionnelle en France en condition climatique habituelle. La vague de chaleur du mois d’août 2003 en France a été responsable d’une catastrophe sanitaire ayant entraîné un excès de 15 000 décès, notamment dans la population des personnes âgées dépendantes [4]. La connaissance de cette pathologie est primordiale, car elle requiert des thérapeutiques spécifiques (réfrigération active) qui peuvent en modifier le pronostic. Pour des raisons physiopathologiques, on distingue le coup de chaleur environnemental (ou classique), en rapport le plus souvent avec une vague de chaleur exceptionnelle et touchant préférentiellement la population âgée, et le coup de chaleur d’exercice survenant lors d’une épreuve sportive et/ou militaire intense (marathon, entraînement militaire) dans des conditions climatiques de forte chaleur et touchant des sujets jeunes parfois mal entraînés ou mal acclimatés.

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S08P01C02 Coup de chaleur

P IERRE H AUSFATER

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Stade ultime des pathologies liées à l’exposition à la chaleur, le coup de chaleur est une maladie de pronostic sévère et exceptionnelle en France en condition climatique habituelle. La vague de chaleur du mois d’août 2003 en France a été responsable d’une catastrophe sani taire ayant entraîné un excès de 15 000 décès, notamment dans la population des personnes âgées dépendantes [4]. La connaissance de cette pathologie est primordiale, car elle requiert des thérapeutiques spécifiques (réfrigération active) qui peuvent en modifier le pronostic. Pour des raisons physiopathologiques, on distingue lecoup de chaleur environnemental(ou classique), en rapport le plus souvent avec une vague de chaleur exceptionnelle et touchant préférentiellement la population âgée, et lecoup de chaleur d’exercicesurvenant lors d’une épreuve sportive et/ou militaire intense (marathon, entraînement mili taire) dans des conditions climatiques de forte chaleur et touchant des sujets jeunes parfois mal entraînés ou mal acclimatés.

Physiopathologie

Régulation thermique

La température corporelle fait partie des fonctions vitales finement régulées par l’organisme pour la maintenir constante aux alentours de 37 °C. Elle est la résultante d’une production d’énergie thermique induite par le métabolisme de base ainsi que par l’activité physique, et des mécanismes physiologiques permettant d’éliminer cette chaleur produite, ainsi que bien entendu des conditions environnementales (hypo ou hyper) s’exerçant sur le corps humain. La production de chaleur minimale est de l’ordre de 50 watts, mais peut atteindre 500 watts, au cours d’un effort musculaire intense. L’essentiel (90 %) des pertes de chaleur est cutané par conduction (3 %), convection (15 %), radiation (60 %) et évaporation (22 %). Le reste des pertes est surtout lié à la respiration. Il existe au niveau de l’hypothalamus antérieur des neurones ther mosensitifs et un réseau de récepteurs cutanés et musculaires consti tuant un complexe de régulation de la température centrale. Ainsi la réponse de l’organisme à une surcharge thermique extérieure (comme lors d’une vague de chaleur) estelle une vasodilatation cutanée intense et une sudation (pour augmenter les échanges thermiques) et une diminution de production de chaleur par baisse du métabolisme de base. Ces mécanismes assurent normalement le maintien de la tempé rature centrale dans les limites physiologiques. Au cours d’une vague de chaleur, l’hypothalamus (qui assure le rôle de thermostat central) est réglé sur des niveaux physiologiques de température et va tout faire pour que l’organisme dissipe cette surcharge thermique. À l’inverse, dans un syndrome fébrile d’origine infectieuse, les cytokines pro inflammatoires vont régler ce thermostat à une température supérieure que l’hypothalamus va essayer d’atteindre, notamment par les frissons (contractions musculaires intenses et involontaires qui vont générer des calories thermiques).

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Stress thermique et coup de chaleur

Au cours du coup de chaleur, les capacités de thermostat vont être dépassées et une cascade physiopathologique incomplètement élucidée à ce jour va permettre l’installation d’une défaillance multiviscérale aboutissant dans 50 % des cas au décès en l’absence de traitement. Le stress thermique induit des lésions directes de l’hypothalamus, qui perd alors sa capacité de thermostat et celle de déclencher une ther molyse par sudation. Par ailleurs, chez les sujets âgés, du fait des comorbidités cardiovasculaires et de leurs traitements associés, on observe dans ces circonstances une défaillance du système cardiovascu laire à favoriser la thermolyse. En effet, cette dernière requiert un accroissement du débit cardiaque jusqu’à 12 à 14 l/min destiné à accroître le flux sanguin cutané aux dépens des territoires splanchnique et rénal notamment. Enfin, sur un plan cellulaire, la chaleur ellemême induit des lésions directes irréversibles audelà de 4142 °C. Le stress thermique provoque également une réponse inflammatoire avec aug mentation des cytokines proinflammatoires (TNFα, interleukine 1β, interféronγ) et antiinflammatoires (interleukines 6 et 10) proche de ce qui est observé au cours du sepsis, ainsi qu’une coagulopathie de type prothrombogène avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [1, 9]. Enfin, il est classique d’admettre que le sacrifice de la circulation splanchnique au profit du débit sanguin musculocutané altère la barrière intestinale et favorise la translocation de bactéries ou d’endotoxine, entretenant ainsi la réaction inflammatoire. Il s’établit alors un véritable cercle vicieux transformant le stress thermique en coup de chaleur.

Coup de chaleur classique ou environnemental

Circonstances de survenue et facteurs prédisposants Le coup de chaleur classique est la résultante du caractère inhabituel du stimulus thermique et de la défaillance des mécanismes de réponse de l’organisme. En dehors de cas sporadiques, le mode de présentation est généralement épidémique à l’occasion de vagues de chaleur excep tionnelles. Sur un plan météorologique, la vague de chaleur est souvent définie par au moins trois jours successifs de température ambiante supérieure à 32 °C, situation qui a été très largement atteinte lors de l’épidémie d’août 2003 en France. En réalité, une vague de chaleur se définit moins météorologiquement que médicalement ; c’est un paroxysme thermique positif de basse fréquence entraînant une sur mortalité. Cette notion de vague de chaleur est primordiale pour évo quer ce diagnostic rare dont les cas sporadiques (hors vague de chaleur) sont exceptionnels. Le coup de chaleur est une pathologie à haute composante sociale. Parmi les facteurs individuels à risque de coup de chaleur, on retrouve au premier plan l’incapacité de l’individu à se soustraire à la chaleur ou à lutter efficacement contre elle : alcoolisation aiguë, toxicomanie, maladie psychiatrique, dépendance au sens large, démence, hospitali sation. Dans l’étude castémoin qui a suivi la vague de chaleur à Chi cago en 1995, les principaux facteurs de risque de décès par coup de chaleur étaient d’être confiné au lit (oddsratio [OR] : 8,2) et de vivre seul (OR : 2,3). Au contraire le fait de disposer d’air conditionné (OR : 0,3) ou d’avoir accès à un local à air conditionné (OR : 0,5) ou aux

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