Cytopénies sanguines par idiosyncrasie

Michel Leporrier

Description

Dans ce chapitre sont envisagées les cas de cytopénie par destruction temporaire et accidentelle d’une lignée sanguine par un mécanisme immunologique ou toxique dépendant d’un facteur déclenchant, généralement mais non exclusivement médicamenteux. Les cibles cellulaires concernées sont les granulocytes neutrophiles, les plaquettes ou les hématies. Les aplasies médullaires relevant de ces mécanismes sont détaillées dans le chapitre S4-P3-C5.

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• Hématologie

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• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
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• Langue: Français

Extrait

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Hématologie

Chapitre S04P03C04 Cytopénies sanguines par idiosyncrasie

M L ICHEL EPORRIER

4 C0  3 0 P 4 S0

04 C 3 P0  4 S0

Dans ce chapitre sont envisagées les cas de cytopénie par destruction temporaire et accidentelle d’une lignée sanguine par un mécanisme immunologique ou toxique dépendant d’un facteur déclenchant, généralement mais non exclusivement médicamenteux. Les cibles cel lulaires concernées sont les granulocytes neutrophiles, les plaquettes ou les hématies. Les aplasies médullaires relevant de ces mécanismes sont détaillées dans le chapitre S04P03C05.

Mécanisme des cytopénies

Les phénomènes d’idiosyncrasie aboutissant à la destruction de la lignée cellulaire sont encore incomplètement élucidés [40]. Deux types de mécanismes sont généralement invoqués, parfois démontrés. Le premier est dit immunoallergique, exprimant par ce terme la nature du mécanisme effecteur (immunologique) et sa mise en jeu restreinte à des sujets sensibles (allergie). Le second est dit toxique, le médica ment déclenchant une cytotoxicité et une apoptose par le biais de pro duits d’oxydation cellulaire : ce mécanisme prévaut notamment dans certains cas de neutropénie.

Mécanisme immunoallergique

Le modèle le plus classique fait intervenir une sensibilisation en deux étapes. La première est un contact antigénique, généralement médica menteux, qui déclenche chez les sujets sensibles l’apparition d’anti corps reconnaissant spécifiquement soit l’antigène fixé sous la forme d’un haptène (modèle haptènecellule), soit un constituant de la membrane dont la propriété antigénique dépend de la présence du médicament (l’anticorps n’est pas dirigé contre le médicament lui même, c’est l’antigène qui est médicamentdépendant). Lors de cette première phase de sensibilisation, la concentration de l’anticorps est insuffisante pour déclencher une réaction de cytolyse. La deuxième étape est déclenchée par la réintroduction ultérieure de l’antigène. Elle entraîne alors la destruction cellulaire par activation de la voie classique du complément, responsable d’une cytolyse complémentdépendante par lésions membranaires (complexe lytique C5C9) ou phagocytose par les macrophages (produits d’activation intermédiaires C3d notam ment). Ces mécanismes doivent être distingués des cas où le médica ment déclenche une réaction d’autoimmunisation. On ne sait si le médicament déclenchant est la molécule native ou un ou plusieurs de ses métabolites. Cette incertitude explique la diffi culté de reproduire le conflit aussi bien in vitro qu’in vivo sur des modèles animaux [25, 31] et rend l’interprétation de la mise en évi dence d’un anticorps antimédicament aléatoire. Les critères permettant de soupçonner le mécanisme immunoaller gique sont donc davantage fondés sur un faisceau d’arguments que sur des éléments de certitude : caractère aigu, profondeur (on peut prati

S04P03C04

quement exclure qu’une cytopénie « modérée » puisse relever de ce mécanisme, sauf dans le cas particulier de l’héparine), régression rapide et guérison totale de l’accident dans les jours qui suivent l’arrêt du fac teur déclenchant. Le test de réintroduction est formellement contre indiqué car la reproduction de l’accident peut être d’une telle gravité qu’elle constitue une faute médicale si, à la suite d’un accident préa lable, le facteur déclenchant connu ou même seulement soupçonné est réintroduit dans un but diagnostique.

Mécanisme « toxique »

La cytotoxicité d’un médicament (ou d’un de ses métabolites) peut résulter d’un effet direct, non immun, par exemple en déclenchant une cascade apoptotique par des produits d’oxydation. Ce mécanisme semble prépondérant dans le cas des neutropénies d’installation pro gressive, par exemple avec les phénothiazines ou les antithyroïdiens de synthèse (Tableau S04P03C04I).

Tableau S04P03C04I Médicaments pouvant induire une agranulo cytose (liste non exhaustive,voir[2]). Classe Médicaments responsables (DCI) thérapeutique Antibactériens Pénicilline, rifampicine, sulfamides, céphalosporines, chloramphénicol Anticonvulsivants Phénytoïne, primidone, carbamazépine Anti Oxyphenbutazone, colchicine, sels d’or, fénoprofène, inflammatoires phénulbutazone, amidopyrine, noramidopyrine, indométacine Antipaludéens Quinine, hydrochloroquine Antiparasitaires Pyriméthamine, lévamisole Antithyroïdiens Carbimazole, méthylthiouracile, propylthiouracile Antiulcéreux Cimétidine, ranitidine Antiviraux Zidovudine Diurétiques Acétazolamide, chlorothiazide, spironolactone Hypoglycémiants Chlorpropamide, tolbutamide Cardiovasculaires Ajmaline, captopril, propanolol, disopyramide, procaïnamide, hydralazine Psychotropes Chlorpromazine (haute dose), méthylopromazine, promazine, clomipramine, diazépam, imipramine, méprobamate, thioridiazine Divers Pindione, ticlopidine, allopurinol, Dpénicillamine, isoniazide rituximab

Facteurs d’ d’un agent

imputabilité déclenchant

Le critère majeur est la chronologie de l’accident par rapport à celle de la prise de l’agent déclenchant. Cette relation est facile à retracer lorsqu’il s’agit de médicaments relevant de prescriptions médicales for malisées par une ordonnance, plus difficilement dans le cas de l’auto médication et plus encore si le produit consommé n’est pas un médicament. Dans le cas de la quinine par exemple, la prescription ne peut passer inaperçue si ce produit est utilisé comme agent sclérosant