Damage control

Pierre Pasquier, Bertrand Prunet

Description

Le concept de damage control (DC) est une stratégie thérapeutique privilégiant la restauration physiologique à la réparation anatomique chez des patients traumatisés graves hémorragiques au pronostic vital immédiatement engagé. Initialement décrit sous le nom de damage control surgery (DCS) pour les blessés présentant des traumatismes abdominaux pénétrants hémorragiques, ce concept s’articule en trois temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, puis chirurgie de réparation définitive. Concernant le versant réanimation, on parle de damage control resuscitation (DCR), associant une prise en charge hémodynamique spécifique et hémostatique intensive, pour lutter précocement contre la triade létale associant coagulopathie, hypothermie et acidose [5]. En constante évolution, ce concept de DC a été proposé également dès la prise en charge préhospitalière du blessé pour débuter au plus vite le contrôle de l’hémorragie et la réanimation hémostatique, réalisant ainsi le concept de remote DCR (RDCR). Le DC n’est mis en œuvre que pour les traumatisés les plus graves, ou lors des situations d’afflux de blessés. Dans les autres cas, les patients peuvent être traités de façon définitive d’emblée. Correctement appliqué, le DC permet d’améliorer significativement le taux de survie des traumatisés les plus graves.

Sujets

• Anesthésie
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Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S31-P04-C04

Damage control

B P P P ERTRAND RUNET ET IERRE ASQUIER

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04 -C 04 P - 31 S

Le concept dedamage control(DC) est une stratégie thérapeutique privilégiant la restauration physiologique à la réparation anatomique chez des patients traumatisés graves hémorragiques au pronostic vital immédiatement engagé. Initialement décrit sous le nom dedamage control surgerypour les blessés présentant des traumatismes (DCS) abdominaux pénétrants hémorragiques, ce concept s’articule en trois temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, puis chirurgie de réparation définitive. Concernant le versant réanima- tion, on parle dedamage control resuscitationassociant une (DCR), prise en charge hémodynamique spécifique et hémostatique intensive, pour lutter précocement contre la triade létale associant coagulopathie, hypothermie et acidose [5]. En constante évolution, ce concept de DC a été proposé également dès la prise en charge préhospitalière du blessé pour débuter au plus vite le contrôle de l’hémorragie et la réanimation hémostatique, réalisant ainsi le concept deremoteDCR (RDCR). Le DC n’est mis en œuvre que pour les traumatisés les plus graves, ou lors des situations d’afflux de blessés. Dans les autres cas, les patients peuvent être traités de façon définitive d’emblée. Correctement appli- qué, le DC permet d’améliorer significativement le taux de survie des traumatisés les plus graves.

Concept dedamage control

Définition Le principe dedamage controla été décrit par l’US Navy au cours de la Seconde Guerre mondiale : réparation temporaire afin de maintenir le navire à flot, retour au port, et enfin réparation définitive. Le concept de DC appliqué aux situations d’urgence médico-chirurgi- cales a été introduit en 1993 par Rotondo et coll., permettant une aug- mentation de la survie des blessés présentant des traumatismes abdominaux pénétrants hémorragiques [8]. La séquence s’articule en 3 temps : 1) chirurgie de contrôle lésionnel (hémostase, coprostase, aérostase) sans fermeture définitive de la paroi abdominale ; 2) restauration physiologique en réanimation ; 3) chirurgie de réparation définitive. Initialement décrit en chirurgie viscérale sous le terme de laparo- tomie écourtée, le principe a été depuis largement décliné aux autres spécialités chirurgicales. Le premier temps permet de réaliser en moins de 60 min les gestes dedamage controlsommaires et temporaires. La philo- chirurgical, sophie est de privilégier la physiologie, l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique exhaustive. Le deuxième temps est celui de la réanimation pour corriger les désordres physiologiques, essentiellement coagulopathie-acidose- hypothermie. Enfin, le troisième temps est réalisé après 24 à 48 h de réanimation, chez un patient stabilisé, pour réaliser les gestes de réparation définitive.

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Justifications de la stratégie de typedamage control

Le traumatisme grave et le choc hémorragique associé sont à l’ori- gine de la triade létale qui constitue la première agression. Parallèle- ment, ce traumatisme est à l’origine d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) et d’un syndrome de réponse anti- inflammatoire compensatoire (SRAC). Si la charge traumatique ini- tiale dépasse un certain seuil, la réponse inadaptée conduit à un syn- drome de défaillance multiviscérale (SDMV) et favorise la survenue d’infections secondaires. La réanimation et la chirurgie constituent la deuxième agression. Si elles sont mal conduites, elles peuvent aggraver la triade létale. Le but du DC est de maîtriser la charge imposée par l’agression chirurgicale et de la réanimation pour ne pas dépasser le seuil d’épuisement physiologique.

Indications de la stratégie de typedamage control

Les indications du DC, individuelles et collectives, sont résumées dans le tableau S31-P04-C04-I. La décision d’une procédure de DC peut être prise à tout moment de la prise en charge du patient, soit dès la phase initiale pré-opératoire, soit en per-opératoire.

Extension du concept dedamage control

La reconnaissance et la prise en charge précoces des conséquences physiologiques du traumatisme, et en particulier la coagulopathie aiguë traumatique, constituent le complément indispensable du DC. Débuter la réanimation hémostatique dès l’accueil du blessé permet d’améliorer les conditions physiologiques per-opératoires sans retarder l’acte chirurgical. Cette approche peut même être débutée dès la prise en charge préhospitalière du blessé pour démarrer au plus vite le contrôle de l’hémorragie et la réanimation hémostatique, réalisant le concept de RDCR. Le RDCR conduit notamment à stopper les hémorragies par des garrots et des pansements hémostatiques, et débu- ter, selon les moyens disponibles, la réanimation hémostatique. Le concept de DC s’est également étendu à la prise en charge radio- logique diagnostique et thérapeutique sous le nom de DC Radiolo- gique (DCRad). Sur le plan diagnostique, l’eFAST (extended focussed assessment sonography in trauma) permet le diagnostic rapide des épan- chements pleuraux, péricardiques et intrapéritonéaux. Sur le plan thé- rapeutique, les techniques mini-invasives d’embolisation artérielle ou de clampage endovasculaire ont transformé la prise en charge des trau- matismes hémorragiques graves du bassin, du foie, de la rate et des lésions artérielles rétropéritonéales.

Damage controlen médecine d’urgence préhospitalière

Principes

L’épidémiologie du traumatisme grave en milieu civil révèle que près de la moitié des décès surviennent avant l’arrivée à l’hôpital, principale- ment à cause d’hémorragies massives. Le concept de DC a donc évolué avec l’introduction d’une phase initiale appelée «ground zero» DC (GZDC), remplacé progressivement par le terme de RDCR. Il fait appel à une réanimation préhospitalière ciblée : hémostase externe, lutte contre l’hypothermie, réanimation circulatoire avec hypotension per-

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