Décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques

Demoule Alexandre, Thomas Similowski, Martin Dres

Description

L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) obstructive est caractérisée par une symptomatologie respiratoire (dyspnée, toux et expectorations) et un trouble fonctionnel obstructif. Ce dernier est défini par une réduction disproportionnée du volume expiré maximal en une seconde (VEMS) par rapport à la capacité vitale (CV) (VEMS/CV < 70 %). Toutes les pathologies respiratoires obstructives et notamment la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’étiologie la plus -fréquente des IRC obstructives, sont susceptibles d’évoluer vers l’insuffisance respiratoire chronique (Tableau S07-P01-C04-I). Celle-ci apparaît lorsque la fonction du système respiratoire est altérée au point de compromettre les échanges gazeux, c’est-à-dire le renouvellement de l’oxygène et l’élimination du gaz carbonique. En pratique clinique, toute perturbation chronique des gaz du sang (PaO2 δ 60 mmHg ou PaCO2 ε 50 mmHg) définit l’IRC. S’il est habituel de retenir une définition gazométrique de l’IRC, il faut souligner qu’un certain nombre de patients porteurs de pathologies pulmonaires « non shuntantes » (emphysème panlobulaire, certaines grandes déformations thoraciques, certaines pathologies vasculaires pulmonaires) ou à métabolisme bas (neuromusculaires), en sont exclus du fait de l’absence d’altération des échanges gazeux et en dépit d’un véritable handicap respiratoire et d’un véritable risque de décompensation.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

S07P01C04 • Décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques

Chapitre S07P01C04 Décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques

M D , T S A D ARTIN RES HOMAS IMILOWSKI ET LEXANDRE EMOULE

Décompensation aiguë des insuffisances respiratoires chroniques obstructives

0040

1

L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) obstructive est caractéri sée par une symptomatologie respiratoire (dyspnée, toux et expectora tions) et un trouble fonctionnel obstructif. Ce dernier est défini par une réduction disproportionnée du volume expiré maximal en une seconde (VEMS) par rapport à la capacité vitale (CV) (VEMS/CV < 70 %). Toutes les pathologies respiratoires obstructives et notam ment la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’étio logie la plus fréquente des IRC obstructives, sont susceptibles d’évoluer vers l’insuffisance respiratoire chronique (Tableau S07P01 C04I). Celleci apparaît lorsque la fonction du système respiratoire est altérée au point de compromettre les échanges gazeux, c’estàdire le renouvellement de l’oxygène et l’élimination du gaz carbonique. En pratique clinique, toute perturbation chronique des gaz du sang ≤ ≥ (PaO 2 ou PaCO60 mmHg 2 50 mmHg) définit l’IRC. S’il est habituel de retenir une définition gazométrique de l’IRC, il faut souli gner qu’un certain nombre de patients porteurs de pathologies pulmo naires « non shuntantes » (emphysème panlobulaire, certaines grandes déformations thoraciques, certaines pathologies vasculaires pulmo naires) ou à métabolisme bas (neuromusculaires), en sont exclus du fait de l’absence d’altération des échanges gazeux et en dépit d’un véritable handicap respiratoire et d’un véritable risque de décompensation. Contrairement à l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) survenant sur poumons antérieurement sains qui ne fait pas de l’objet de débat dans sa définition, la survenue d’une insuffisance aiguë sur insuffisance chronique est vague et sousentend un éventail très large de situations. Le terme « décompensation » est à ce propos parfaitement approprié, car il décrit justement l’impossibilité pour un système respiratoire déjà « suractivé » à surmonter la charge imposée par l’aggravation de la symptomatologie (Figure S07P01C041). Dans ce chapitre, ne seront traitées que les décompensations aiguës d’IRC obstructives « graves », c’estàdire associées à une IRA. Le pronostic des décompensations aiguës des IRC obstructives est lié à la survenue d’une acidose respiratoire traduisant la décompensation

Tableau S07P01C04I Principales causes de l’insuffisance respira toire chronique obstructive. Bronchopneumopathies chroniques obstructives Dilatation des bronches Asthme Mucoviscidose Bronchiolite postgreffe de moelle/rejet posttransplantation

Équilibrecompensé

Commande

Muscles

Mécanique

Équilibredécompensé

Commande suractivée

Force insuffisante

Charge

Figure S07P01C041Représentation schématique du déséquilibre entre force et charge, survenant au cours d’une décompensation d’insuffisance respiratoire chronique. L’augmentation de la charge mécanique peut être la conséquence d’une augmentation des résistances des voies aériennes. Pour tenter de compenser cette augmentation de la charge, le système suractive sa commande, mais l’effecteur musculaire est insuffisant.

ultime du système. Dans cette situation, les patients requièrent une assistance ventilatoire délivrée par ventilation non invasive (VNI) en première intention [22]. Incontournable, la recherche d’une étiologie, notamment infectieuse, est systématiquement réalisée. Si le pronostic à court terme de ces épisodes s’est transformé ces dernières années, les interrogations actuelles se portent sur les pronostics à moyen et à long terme après la sortie de réanimation et sur l’indication à la ventilation mécanique invasive en cas d’échec de ventilation non invasive. La BPCO étant l’étiologie la plus fréquente des IRC obstructives (voirTableau S07P01C04I), dans ce chapitre, le terme d’IRC obs tructive renverra systématiquement, sauf mention contraire, à l’IRC secondaire à la BPCO.

Épidémiologie

La décompensation de BPCO est une pathologie couramment prise en charge dans les services de réanimation, pouvant constituer jusqu’à 60 % des IRA [11, 13, 25] et près de 10 % des admissions annuelles. Le séjour en réanimation est le plus souvent justifié par la nécessité d’une assistance ventilatoire. Le pronostic de ces épisodes dépend du critère d’évaluation utilisé. Outre la mortalité, d’autres variables doivent être considérées, notamment le recours à une assistance venti latoire invasive (par sonde endotrachéale), la durée de séjour en réani mation ou en soins intensifs ou encore la survenue d’une nouvelle décompensation. La mortalité de ces séjours en réanimation reste rela tivement faible, entre 10 et 20 % [12, 19, 31]. L’explication de ce faible taux s’explique par l’amélioration de la prise en charge, notam ment avec la généralisation de l’utilisation de la ventilation non inva sive en première ligne, mais aussi parce qu’une partie du pronostic de ces patients se joue plus tard [8]. En effet, l’épisode de décompensation en soi accélère le déclin naturel du VEMS. Ces épisodes sont d’ailleurs associés de façon indépendante à la mortalité des patients à moyen et long terme. Les décompensations d’IRC obstructives sont associées à

S07P01C04

1