Définition et classification des pancréatites aiguës et chroniques

Frédéric Prat, Einas Abou Ali

Description

La pancréatite aiguë résulte d’un mécanisme aigu d’obstruction des voies excrétrices pancréatiques, empêchant ainsi la sécrétion des sucs pancréatiques et l’exocytose à partir des cellules acinaires des granules de zymogène (contenant les enzymes digestives). Les granules de zymogène vont donc s’accumuler dans le cytoplasme des cellules acinaires et interagir avec les lysosomes intracellulaires. Il en résulte la formation de vacuoles contenant un mélange d’enzymes digestives et lysosomales, et une activation de la conversion du trypsinogène en trypsine par l’enzyme lysosomale cathepsine B. L’accumulation de trypsine intracellulaire a pour conséquence l’activation en cascade de plusieurs autres enzymes digestives à l’origine de lésions d’« autodigestion ». Les lésions acinaires résultant de cette autodigestion stimulent l’activation d’une réponse inflammatoire locale, elle-même à l’origine de lésions parenchymateuses pancréatiques pouvant aller jusqu’à la nécrose glandulaire. Ces lésions cellulaires initiales induisent également une réponse inflammatoire systémique par la libération de cytokines pro-inflammatoires (cytokines, tumor necrosis factor α) et de chimiokines (interleukines 1, 6 et 8), qui peuvent provoquer des défaillances viscérales.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Pancréatologie

Chapitre S13-P01-C02

Définition et classification des pancréatites aiguës et chroniques

E A A F P INAS BOU LI ET RÉDÉRIC RAT

Pancréatite aiguë

Définition et physiopathologie[15]

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2 0 C - 1 0 P 3- 1 S

La pancréatite aiguë résulte d’un mécanisme aigu d’obstruction des voies excrétrices pancréatiques, empêchant ainsi la sécrétion des sucs pancréatiques et l’exocytose à partir des cellules acinaires des granules de zymogène (contenant les enzymes digestives). Les granules de zymogène vont donc s’accumuler dans le cytoplasme des cellules aci- naires et interagir avec les lysosomes intracellulaires. Il en résulte la for- mation de vacuoles contenant un mélange d’enzymes digestives et lysosomales, et une activation de la conversion du trypsinogène en trypsine par l’enzyme lysosomale cathepsine B. L’accumulation de trypsine intracellulaire a pour conséquence l’activation en cascade de plusieurs autres enzymes digestives à l’origine de lésions d’« autodiges- tion ». Les lésions acinaires résultant de cette autodigestion stimulent l’activation d’une réponse inflammatoire locale, elle-même à l’origine de lésions parenchymateuses pancréatiques pouvant aller jusqu’à la nécrose glandulaire. Ces lésions cellulaires initiales induisent égale- ment une réponse inflammatoire systémique par la libération de cytokines pro-inflammatoires (cytokines,tumor necrosis factorα) et de chimiokines (interleukines 1, 6 et 8), qui peuvent provoquer des défaillances viscérales.

Diagnostic D’après la conférence de consensus de 2012 [6], le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur au moins deux des trois critères suivants : – douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ; – taux sérique de lipase supérieur ou égal à trois fois la valeur normale ; – anomalies caractéristiques en imagerie (TDM, IRM ou échographie). Si les deux premiers critères sont présents, une TDM à l’admission est inutile pour le diagnostic. Elle ne sera réalisée que si un de ces deux critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale dès l’admission. Par ailleurs, sur le plan biologique, le dosage de l’amylasémie est définitivement à proscrire car non spécifique de la pancréatite aiguë. Le taux sérique de protéine C réactive (CRP) a une valeur pronostique. L’élévation de la CRP est retardée par rapport au début des symptômes (48 heures). Le seuil discriminant retenu est de 150 mg/l, au-delà duquel le risque d’une évolution grave est élevé [31]. Le suivi évolutif sur le plan biologique comprend un suivi de la décroissance de la CRP. La lipasémie ne sert qu’au diagnostic positif et ne présente pas d’intérêt dans le suivi.

S13P01C02

Causes[10] Lithiase biliaire (40-50 %) La migration lithiasique est la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë. La pancréatite aiguë ne complique la lithiase biliaire que dans environ 2 % des cas [18]. Le diagnostic est porté sur la présence d’une élévation concomitante des transaminases (prédominant générale- ment sur le taux d’alanine aminotransférase [ALAT]). L’échographie abdominale peut visualiser des calculs ou unsludgevésiculaire. La pré- sence d’une lithiase au sein de la voie biliaire principale est d’autant plus inconstante que le calcul à l’origine de la pancréatite aiguë a migré à travers la papille de Vater dans plus de deux tiers des cas lors du diagnostic. La persistance d’une lithiase cholédocienne peut être à l’origine d’une d’angiocholite associée. Une écho-endoscopie complé- mentaire est indiquée si l’échographie abdominale ne permet pas d’affirmer le diagnostic. Elle permet en effet de visualiser un calcul de la voie biliaire principale (VBP) non vu en échographie abdominale, ainsi qu’une microlithiase vésiculaire, confirmant ainsi l’origine de la pancréatite aiguë.

Alcool (30-40 %) Il s’agit de la seconde cause la plus fréquente de pancréatite aiguë. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la pancréatite aiguë (et chronique) sont complexes et incomplètement connus, impliquant une toxicité directe de l’alcool sur la cellule pancréatique et une toxicité indirecte par la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) ainsi que l’accumulation d’enzymes digestives et lysosomales au sein des cellules acinaires [3]. D’autres mécanismes ont également été évoqués au cours de la pancréatite aiguë alcoolique : augmentation de la production des cytokines pro- inflammatoires, action activatrice de l’alcool sur les cellules étoilées du pancréas, conduisant à une production anormale des protéines de la matrice extracellulaire et expliquant secondairement le déve- loppement de la fibrose qui caractérise la pancréatite chronique. Une consommation excessive (4 à 5 unités d’alcool par jour) et pro- longée (> 5 ans) est nécessaire pour conclure à une origine éthylique des épisodes de pancréatite aiguë. D’autre part, le risque global de pancréatite aiguë au sein de la population de « grands » consomma- teurs d’alcool « n’est que » de 2 à 5 %, ce qui suggère un terrain de sus- ceptibilité à la fois génétique (voirloin), et environnemental plus (tabac) [28]. Il n’a pas pu être mis en évidence de relation statistique- ment significative entre le type d’alcool consommé et le risque de pancréatite aiguë. De même, lebinge drinking, en absence de consom- mation chronique associée, ne semble pas être un facteur favorisant de pancréatite aiguë [24].

Autres causes (10 %) Causes métaboliques Approximativement 3 à 5 % des pancréatites aiguës sont dues à une hypertriglycéridémie et sont rapportées comme des formes plus graves de pancréatite aiguë [1]. La pancréatite aiguë imputée à une hypertrig- lycéridémie dite sévère est classiquement décrite pour des taux sériques de triglycérides à jeun supérieurs à 1 000 mg/dl (soit 11 mmol/l). La prévalence de ces hypertriglycéridémies sévères est estimée à 1,7 %, et 15 à 20 % des sujets présentant une hypertrigly- céridémie sévère développent une pancréatite aiguë [1].