Démarche diagnostique devant une douleur abdominale

Dominique Pateron

Description

Les douleurs abdominales aiguës sont un motif de recours aux urgences très fréquent. Elles peuvent révéler un grand nombre de pathologies médicochirurgicales, dont certaines sont extra-abdominales (Tableau S08-P01-C12-I). Elles sont à l’origine de 4 à 10 % des passages d’adultes aux urgences. Le taux d’hospitalisation suite à ce motif de recours est de l’ordre de 30 %, ce qui est plus élevé que le taux moyen d’hospitalisation qui est de 20 % dans les services d’urgences français (20 %). Cela témoigne de l’incertitude diagnostique et de la gravité potentielle des pathologies révélées par des douleurs abdominales. La prévalence des affections sévères, notamment chirurgicales, augmente avec l’âge, qui est un facteur de gravité indépendant. Les douleurs abdominales, motif de recours aux urgences, sont à l’origine de 40 % des interventions chirurgicales réalisées en urgence. La littérature rapporte plus de soixante-dix causes de douleurs abdominales aiguës. Cependant, moins d’une dizaine d’affections recouvrent 90 % des causes de douleurs abdominales aboutissant à une hospitalisation (Tableau S08-P01-C12-II). La prévalence des pathologies dépend du mode de recrutement des patients ayant des douleurs abdominales. Si l’appendicite prédomine dans les séries chirurgicales (Tableau S08-P01-C12-III), les affections urologiques et hépatobiliaires sont plus fréquentes dans le recrutement par les services d’urgence [2], [3]. Dans tous les cas, la démarche du médecin des urgences est d’emblée guidée par l’élimination des pathologies mettant en jeu le pronostic vital, en particulier les urgences chirurgicales à opérer. Une fois ces urgences éliminées, la démarche diagnostique nécessite un interrogatoire et un examen clinique ciblé. En cas d’élément de sévérité ou d’incertitude diagnostique, la réalisation d’une tomodensitométrie abdominopelvienne est souvent utile et a modifié les modalités de prise en charge et de surveillance de ces malades [4].

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S08P01C12 Démarche diagnostique devant une douleur abdominale

D OMINIQUE P ATERON

S08P01C12 • Démarche diagnostique devant une douleur abdominale

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Les douleurs abdominales aiguës sont un motif de recours aux urgences très fréquent. Elles peuvent révéler un grand nombre de pathologies médicochirurgicales, dont certaines sont extraabdomi nales (Tableau S08P01C12I). Elles sont à l’origine de 4 à 10 % des passages d’adultes aux urgences. Le taux d’hospitalisation suite à ce motif de recours est de l’ordre de 30 %, ce qui est plus élevé que le taux moyen d’hospitalisation qui est de 20 % dans les services d’urgences français (20 %). Cela témoigne de l’incertitude diagnostique et de la gravité potentielle des pathologies révélées par des douleurs abdomi nales. La prévalence des affections sévères, notamment chirurgicales, augmente avec l’âge, qui est un facteur de gravité indépendant. Les douleurs abdominales, motif de recours aux urgences, sont à l’origine de 40 % des interventions chirurgicales réalisées en urgence. La littéra ture rapporte plus de soixantedix causes de douleurs abdominales aiguës. Cependant, moins d’une dizaine d’affections recouvrent 90 %

Tableau S08P01C12I Principales causes extrapéritonéales des dou leurs abdominales. Causes extraabdominales Syndrome coronarien aigu Pleuropneumopathie infectieuse Embolie pulmonaire Diabète décompensé, acidocétose Acidocétose alcoolique Porphyrie aiguë Paroi abdominale Hématome de paroi Contracture musculaire Zona

Tableau S08P01C12II Fréquence respective des principales causes des syndromes douloureux abdominopelviens rapportée dans la lit térature. Cause Fréquence (%) Appendicite aiguë 726 Cholécystite aiguë 610 Occlusion intestinale 312 Colique néphrétique 311 Ulcère perforé 34 Pancréatite aiguë 24 Diverticulite 14 Pathologie gynécologique 37 Autres diagnostics 19 Absence de diagnostic 2253

Tableau S08P01C12III nale selon l’âge [3].

Cholécystite

Causes

Répartition des causes de douleur abdomi

Douleur abdominale non spécifique Appendicite Occlusion intestinale Pancréatite Diverticulose Néoplasie Hernie Pathologies vasculaires

Patients < 50 ans Patients≥50 ans (n = 6 317) (n = 2 406) (%) (%) 6 21 40 16 32 15 2 12 2 7 < 0,1 6 < 0,1 4 < 0,1 3 < 0,1 2

des causes de douleurs abdominales aboutissant à une hospitalisation (Tableau S08P01C12II). La prévalence des pathologies dépend du mode de recrutement des patients ayant des douleurs abdominales. Si l’appendicite prédomine dans les séries chirurgicales (Tableau S08 P01C12III), les affections urologiques et hépatobiliaires sont plus fréquentes dans le recrutement par les services d’urgence [2, 3]. Dans tous les cas, la démarche du médecin des urgences est d’emblée guidée par l’élimination des pathologies mettant en jeu le pronostic vital, en particulier les urgences chirurgicales à opérer. Une fois ces urgences éli minées, la démarche diagnostique nécessite un interrogatoire et un examen clinique ciblé. En cas d’élément de sévérité ou d’incertitude diagnostique, la réalisation d’une tomodensitométrie abdominopel vienne est souvent utile et a modifié les modalités de prise en charge et de surveillance de ces malades [4].

Physiopathologie

La physiopathologie de la douleur abdominale est complexe et les causes en sont extrêmement variées. Toutes les structures anatomiques de l’abdomen peuvent entraîner une douleur abdominale. La douleur exprimée est la résultante des différentes douleurs : – les douleurs issues de la paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal, qui est innervée par des fibres somatiques ; – la douleur viscérale qui a une localisation plus vague. Il existe des intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome. Elle inclut une importante composante émotionnelle ; – les douleurs liées à des mécanismes nociceptifs. Le stimulus dou loureux met en jeu les récepteurs ou nocicepteurs ; – le système nerveux autonome commande la motricité des fibres musculaires lisses à contraction involontaire des viscères, des vaisseaux et des glandes.

Démarche diagnostique clinique

La première étape de la prise en charge des douleurs abdominales est la recherche dès l’arrivée du malade de signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital (Figure S08P01C121) :

S08P01C12

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