Démarche diagnostique devant une douleur thoracique

Charpentier Sandrine

Description

La douleur thoracique est un motif fréquent de recours à la médecine d’urgence. Les sociétés savantes de médecine d’urgence et de cardiologie recommandent que la prise en charge d’une douleur thoracique soit initiée par une structure d’urgence avec un appel systématique à la régulation. De ce fait, la douleur thoracique concerne les trois champs de la médecine d’urgence que sont : la régulation, le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et les urgences.Quelle que soit la structure d’urgence dans laquelle est pris en charge le patient, le médecin urgentiste va avoir deux objectifs :– mettre en place une démarche diagnostique permettant de retrouver une étiologie. Cette démarche étiologique repose sur une bonne connaissance épidémiologique et sémiologique des douleurs thoraciques et une maîtrise des examens complémentaires adaptés aux différentes probabilités cliniques ;– évaluer le pronostic des patients afin de traiter et d’orienter rapidement les patients vers les filières adaptées.

Sujets

• Urgences

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S08P01C11 Démarche diagnostique devant une douleur thoracique

S ANDRINE C HARPENTIER

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La douleur thoracique est un motif fréquent de recours à la médecine d’urgence. Les sociétés savantes de médecine d’urgence et de cardiologie recommandent que la prise en charge d’une douleur thoracique soit initiée par une structure d’urgence avec un appel systématique à la régulation. De ce fait, la douleur thoracique concerne les trois champs de la médecine d’urgence que sont : la régulation, le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et les urgences. Quelle que soit la structure d’urgence dans laquelle est pris en charge le patient, le médecin urgentiste va avoir deux objectifs : – mettre en place une démarche diagnostique permettant de retrou ver une étiologie. Cette démarche étiologique repose sur une bonne connaissance épidémiologique et sémiologique des douleurs thora ciques et une maîtrise des examens complémentaires adaptés aux diffé rentes probabilités cliniques ; – évaluer le pronostic des patients afin de traiter et d’orienter rapi dement les patients vers les filières adaptées.

Épidémiologie

Les données épidémiologiques publiées concernent majoritairement les urgences anglosaxonnes. Dans ces études, les douleurs thoraciques concernent 1 à 5 % des motifs d’admission aux urgences. L’observatoire régional des urgences de MidiPyrénées (ORUMiP) estime en 2012 à 40,6 % l’incidence des patients pris en charge par un SMUR en MidiPyrénées pour une douleur thoracique ou une patho logie cardiovasculaire. Cela représente le premier motif de prise en charge par le SMUR. Aux urgences, ce motif est en neuvième position avec 5 % des admissions aux urgences (www.orumip.fr). Peu de données existent à la régulation, et l’on estime à moins de 1 % le nombre d’appels pour douleur thoracique. Les causes retrouvées devant une douleur thoracique sont multiples. L’urgentiste doit rechercher celles qui vont mettre en jeu le pronostic vital des patients : syndrome coronaire aigu (SCA), embolie pulmo naire, dissection aortique, pathologies pleuropulmonaires, péricardite, pathologies digestives. En 2013, une étude épidémiologique un jour donné menée par la Société française de médecine d’urgence a évalué les caractéristiques des patients pris en charge à la régulation, en SMUR et aux urgences par plus de 300 structures d’urgence en France. Le SCA est la première cause retrouvée avec respectivement 15, 25 et 10 % des douleurs thoraciques à la régulation, en SMUR et aux urgences. Les autres pathologies cardiovasculaires (dissection aortique, myopéricardite et embolie pulmonaire) représentent 2 à 3 % des causes, les pathologies pleuropulmonaires environ 5 % et les patholo gies digestives 5 à 6 % des causes de douleur thoracique. Audelà de ces causes, les pathologies neuropsychomusculosque lettiques représentent la première cause non grave (régulation 26 %,

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SMUR 25 % et urgences 43 %). Aucune origine n’est retrouvée chez 20 à 30 % des patients. En résumé, dans la majorité des cas, les patients pris en charge en urgence pour une douleur thoracique soit n’ont pas de pathologie identifiée, soit ont une cause sans gravité. Le SCA est la première cause retrouvée mettant en jeu le pronostic vital des patients.

Démarche diagnostique

Généralités La démarche diagnostique doit intégrer les différents outils dispo nibles en fonction de la structure d’urgence dans laquelle est pris en charge le patient : – la régulation a pour objectif de détecter une urgence vitale immé diate ou différée et de déclencher des moyens adaptés. Pour cela, le médecin urgentiste ne dispose que de l’interrogatoire. L’orientation en fonction des informations recueillies par l’effecteur envoyé sur place sera le deuxième temps essentiel de la prise en charge ; – le SMUR a pour objectif d’identifier les patients les plus graves, de débuter les traitements adaptés. L’urgentiste dispose, en plus de l’inter rogatoire, de l’examen clinique et d’examens complémentaires simples ; – les urgences ont pour objectif de poursuivre les investigations diag nostiques pour exclure ou affirmer les diagnostics pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel des patients. En plus des outils uti lisés en régulation ou en SMUR, le médecin urgentiste dispose d’exa mens complémentaires plus élaborés.

Outils diagnostiques

L’interrogatoire et l’examen physique sont les temps essentiels dans la prise en charge en urgence d’une douleur thoracique. L’ensemble des données recueillies doit s’intégrer dans une démarche de probabilité clinique qui orientera la mise en œuvre d’examens complémentaires et permettra, après confirmation diagnostique, la prise en charge théra peutique.

Interrogatoire L’interrogatoire doit être réalisé aussi bien lors de la régulation d’un appel pour douleur thoracique que lors de la prise en charge en SMUR, qu’aux urgences. Il doit être systématique et précis.

Terrain La recherche de facteurs de risque (principalement cardiovasculaires artériels ou thromboemboliques) est par principe systématique : – facteurs de risque cardiovasculaires artériels : hypertension arté rielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, hérédité familiale ; – facteurs de risque thromboemboliques : alitement prolongé, voyages, néoplasie, accident vasculaire cérébral, postopératoire, post partum, antécédents de maladie thromboembolique. Toutefois, il est important de noter que les facteurs de risque cardio vasculaires n’ont jamais montré leur intérêt dans la démarche diag nostique et ce, d’autant que la majorité des patients pris en charge en urgence ont au moins un facteur de risque. Leur intérêt pronostique en cas de diagnostic de SCA a, quant à lui, été démontré, et ils ont été intégrés dans plusieurs scores pronostiques.

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