Diabète, définition et classification

Bernard Vialettes

Description

Le diabète est une entité pathologique ambiguë. C’est globalement un véritable problème de Santé publique par sa fréquence, ses complications, les handicaps associés, la diminution de l’espérance de vie et le coût de sa prise en charge. Cette charge pour les systèmes de soins et de couverture sociale ne se limite plus aux pays industrialisés puisque les pays en voie de développement assistent à l’expansion rapide du diabète, particulièrement dans les villes. À l’opposé, les scientifiques considèrent que le diabète n’est qu’un syndrome correspondant à une multitude de maladies impactant différemment le mode de prise en charge ou le pronostic. Il existe donc deux attitudes opposées mais simultanées, l’une tendant à globaliser l’approche du diabète et l’autre à insister sur les particularités des diverses formes nosologiques. Ce chapitre tient compte de ce dualisme en montrant que, si la définition biologique du diabète est globale, elle doit être associée à une analyse nosographique basée sur la classification des diabètes.

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 5
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Endocrinologie

Chapitre S21-P08-C02 Diabète, définition et classification

B V ERNARD IALETTES

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2 C0  08 P  21 S

Le diabète est une entité pathologique ambiguë. C’est globalement un véritable problème de Santé publique par sa fréquence, ses compli- cations, les handicaps associés, la diminution de l’espérance de vie et le coût de sa prise en charge. Cette charge pour les systèmes de soins et de couverture sociale ne se limite plus aux pays industrialisés puisque les pays en voie de développement assistent à l’expansion rapide du diabète, particulièrement dans les villes. À l’opposé, les scientifiques considèrent que le diabète n’est qu’un syndrome correspondant à une multitude de maladies impactant différemment le mode de prise en charge ou le pronostic. Il existe donc deux attitudes opposées mais simultanées, l’une tendant à globaliser l’approche du diabète et l’autre à insister sur les particularités des diverses formes nosologiques. Ce chapitre tient compte de ce dualisme en montrant que, si la définition biologique du diabète est globale, elle doit être associée à une analyse nosographique basée sur la classification des diabètes.

Diagnostic du diabète

Le diabète se définit comme un état pathologique associé à une hyper- glycémie. C’est la démarche qu’on suivi les experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) quand ils ont défini les valeurs seuils défi- nissant cette maladie. Ils ont en effet retenu des valeurs de glycémie à jeun ou après charge glucosée orale ou bien des taux d’HbA 1c (hémoglo- bine glyquée), qui étaient associés, dans des études épidémiologiques de référence, au développement des complications microvasculaires, en l’occurrence de la rétinopathie diabétique. Il existe ainsi un consensus international pour définir le diabète sur des valeurs de la glycémie [1]. Ces recommandations considèrent que le diabète est présent si : 1. une glycémie veineuse à jeun est constatée à deux reprises au-dessus de 1,26 g/l (7 mmol/l) ; 2. ou la glycémie de la deuxième heure d’une épreuve d’hyperglycé- mie provoquée par voie orale excède 2,00 g/l ; 3. ou une valeur de glycémie, réalisée dans un contexte évocateur et quel que soit l’horaire du prélèvement, est supérieure à 2,00 g/l (11,1 mmol/l). La pratique d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avec une charge de 75 g de glucose a beaucoup perdu de son utilité et est quasi- ment abandonnée (hormis le cas spécifique du diagnostic du diabète gestationnel). Certains pays [1] plaident pour un diagnostic du diabète basé sur l’HbA 1c en arguant de certains avantages de ce dosage sur la mesure de la glycémie : une meilleure stabilité d’un jour à l’autre et une absence d’influence des dernières prises alimentaires ou du stress sur le résultat. Selon l’OMS, la valeur seuil de définition du diabète est une HbA 1c % (45,54 mmol/mol) mesurée avec une supérieure à 6,5 méthode certifiée NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) et standardisée DCCT (diabetes control and complications trial). D’autres pays sont plus réticents sur l’intérêt de l’HbA 1c dans le

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diagnostic du diabète, alléguant l’existence de multiples biais possibles dans ce dosage ou dans son interprétation (statut en fer, hémolyse, variants de l’hémoglobine interférant avec le dosage de l’HbA 1c …) et d’un coût supérieur. Cette pratique n’est toujours pas reconnue en France selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) [2] où la définition du diabète repose exclusivement sur les glycémies. Mais entre la normalité et le diabète, il existe une zone intermédiaire qui traduit une prédisposition au diabète et/ou aux maladies cardio- vasculaires. On parle d’ « hyperglycémie modérée à jeun » quand la glycémie matinale se situe entre 1,00 (5,5 mmol/l) et 1,26 g/l (7 mmol/l). On distingue aussi l’ « intolérance au glucose » si la glycé- mie de la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale est comprise entre 1,40 (7,8 mmol/l) et 2,00 g/l (11,1 mmol/l), alors même que la glycémie à jeun est inférieure à 1,26 g/l. Ces patients pré- sentant ces anomalies biologiques ne relèvent pas d’un traitement spé- cifique, mais il est conseillé de mettre en place chez eux une surveillance et des mesures de prévention du risque de diabète ou de pathologies cardiovasculaires (réduction de l’obésité, éducation nutri- tionnelle, promotion de l’activité physique, lutte contre les autres fac- teurs de risque : tabagisme, hypercholestérolémie, hypertension…). On dispose des données régulières de l’Institut de veille sanitaire sur la prévalence du diabète médicalement traité en France [4]. La préva- lence du diabète était, en 2013, de 4,3 % chez les assurés sociaux âgés de plus de 18 ans, tous régimes confondus. On peut subodorer, grâce à des données de terrain, qu’il conviendrait d’ajouter à ce chiffre 0,6 % de patients diabétiques non traités ou qui ignorent leur maladie. Le taux de croissance, qui était de + 5,1 % par an dans la période 2006-2009, semble heureusement marquer le pas puisqu’il n’est plus que + 2,4% par an dans l’intervalle 2009-2013. Le diabète est plus fré- quent chez les hommes que chez les femmes sauf dans les populations d’Outre-mer. La prévalence du diabète augmente avec l’âge et un pic est observé entre 75 et 79 ans avec 20 % des hommes et 14 % des femmes atteints dans cette tranche d’âge. Il existe une hétérogénéité géographique du diabète avec des prévalences approchant le double de celle de la Métropole en Outre-mer. Même en France métropolitaine, on peut opposer des régions à forte prévalence (Nord, Nord-Est, cer- tains départements de l’Ile-de-France) à d’autres où la prévalence est plus faible (Bretagne). Les populations à niveau socio-économique défavorisé et les femmes d’origine maghrébine sont plus exposées. À l’échelle du Globe, il existe aussi une grande hétérogénéité entre les pays. Certaines populations sont caractérisées par des prévalences du dia- bète considérables, de l’ordre de 20 % (Indiens Pima en Arizona, habi- tants de l’Ile de Nauru en Micronésie) dont l’origine est liée conjointement à une sélection génétique et à une transition de mode de vie à marche rapide. Traditionnellement, les pays industrialisés ont des prévalences supérieures à celles des pays en voie de développement mais legapest en train de se combler avec l’urbanisation accélérée et la transi- tion nutritionnelle observées dans de nombreux pays émergents, notam- ment au Sahel. L’OMS considère que le Monde est soumis à une véritable pandémie puisqu’il table sur un chiffre de 366 millions de patients diabétiques en 2030. Dans cette expansion, le diabète de type 2 est le plus représenté du fait même de sa dépendance vis-à-vis de la sédentarité, de la pléthore alimentaire, du développement de l’obésité ou de possibles facteurs de l’environnement (polluants organiques). Le dia- bète de type 1 subit, lui aussi, une tendance modeste à une expansion et/ ou à un âge de découverte plus précoce. L’augmentation de la prévalence