Diarrhée chronique

Franck Carbonnel, Amélie Barré

Description

La diarrhée chronique est un symptôme fréquent chez l’adulte. On estime à 5 % sa prévalence dans la population générale [7], [11]. Elle est définie par l’émission de selles molles ou liquides, plus de 3 fois par jour pendant plus de 4 semaines [8]. Elle peut être intermittente ou continue. La diarrhée chronique doit être distinguée de l’incontinence fécale (selles de consistance normale), du syndrome rectal (émissions de sang et de glaires mais pas de selles liquides) et de la fausse diarrhée associée au fécalome. Les principaux mécanismes sont la diarrhée par malabsorption (qui regroupe maldigestion luminale et malabsorption entérocytaire), la diarrhée motrice (accélération du transit), la diarrhée osmotique (appel d’eau par hyperosmolalité intraluminale), la diarrhée sécrétoire (qui regroupe la diarrhée lésionnelle ou inflammatoire et la diarrhée sécrétoire sans lésion intestinale) et la diarrhée volumogénique (dans le syndrome de Zollinger-Ellison). Cette classification par mécanismes est difficile à utiliser en pratique. De plus, une même cause est parfois associée à plusieurs mécanismes. C’est pourquoi, nous proposons une classification par organe et par cause, d’utilisation plus pratique.Prise en charge non spécifiqueLes malades qui ont une diarrhée chronique sont à risque de déshydratation, d’hypokaliémie, d’acidose métabolique, d’hypomagnésémie, de carences en vitamines (B12, folates, A, D, E, K) et en oligo-éléments. L’état nutritionnel doit systématiquement être évalué par l’histoire pondérale (comparaison du poids actuel et du poids prémorbide rapportée au temps), la mesure de l’albumine et de l’indice de masse corporelle. L’examen physique recherche des signes de dénutrition avec des œdèmes, une fonte musculaire, une altération des phanères ou une atteinte des muqueuses (glossite, stomatite). La correction des troubles hydro-électrolytiques, des carences et de la dénutrition fait partie intégrante de la prise en charge des malades avec diarrhée chronique.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

1

Gastroentérologie

Chapitre S12P02C08

Diarrhée chronique

A MÉLIE B ARRÉ ET F RANCK C ARBONNEL

0 8 0 0

8 0 C 2 P0 2 S1

La diarrhée chronique est un symptôme fréquent chez l’adulte. On estime à 5 % sa prévalence dans la population générale [7, 10]. Elle est définie par l’émission de selles molles ou liquides, plus de 3 fois par jour pendant plus de 4 semaines [8]. Elle peut être intermittente ou continue. La diarrhée chronique doit être distinguée de l’incontinence fécale (selles de consistance normale), du syndrome rectal (émissions de sang et de glaires mais pas de selles liquides) et de la fausse diarrhée associée au fécalome. Les principaux mécanismes sont la diarrhée par malabsorption (qui regroupe maldigestion luminale et malabsorption entérocytaire), la diarrhée motrice (accélération du transit), la diarrhée osmotique (appel d’eau par hyperosmolalité intraluminale), la diarrhée sécrétoire (qui regroupe la diarrhée lésionnelle ou inflammatoire et la diarrhée sécrétoire sans lésion intestinale) et la diarrhée volumo- génique (dans le syndrome de Zollinger-Ellison). Cette classification par mécanismes est difficile à utiliser en pratique. De plus, une même cause est parfois associée à plusieurs mécanismes. C’est pourquoi, nous proposons une classification par organe et par cause, d’utilisation plus pratique.

Prise en charge non spécifique

Les malades qui ont une diarrhée chronique sont à risque de dés- hydratation, d’hypokaliémie, d’acidose métabolique, d’hypomagnésémie, de carences en vitamines (B12, folates, A, D, E, K) et en oligo-éléments. L’état nutritionnel doit systématiquement être évalué par l’histoire pon- dérale (comparaison du poids actuel et du poids prémorbide rapportée au temps), la mesure de l’albumine et de l’indice de masse corporelle. L’exa- men physique recherche des signes de dénutrition avec des œdèmes, une fonte musculaire, une altération des phanères ou une atteinte des muqueuses (glossite, stomatite). La correction des troubles hydro-électro- lytiques, des carences et de la dénutrition fait partie intégrante de la prise en charge des malades avec diarrhée chronique.

Les principales causes de diarrhée chronique et comment les trouver [3, 7, 8, 10]

Les causes de diarrhées chroniques, classées par organe, sont présen- tées dans le tableau S12-P02-C08-I. Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen physique, les exa- mens biologiques de routine et les explorations morphologiques (endoscopiques et d’imagerie) (Figure S12-P02-C08-1). Le syndrome de l’intestin irritable est la cause la plus fréquente. Les causes orga- niques sont dominées par le cancer du côlon, la maladie cœliaque et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).

Interrogatoire

L’interrogatoire est une étape clé du diagnostic.

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Tableau S12P02C08I

Causes des diarrhées chroniques.

Origine colique Causes fréquentes : – syndrome de l’intestin irritable – cancer colorectal – maladie de Crohn/rectocolite hémorragique – colite microscopique – résection du côlon droit Origine grêlique Causes fréquentes : Causes rares : – maladie cœliaque – maladie de Whipple – maladie de Crohn – sprue tropicale – résection de grêle – amylose – entérite radique – déficit immunitaire primitif – entéropathie alcoolique – ischémie mésentérique – lambliase – lymphome – lymphangiectasie intestinale – déficit en disaccharidase – malabsorption acides biliaires – contamination bactérienne chronique du grêle

Origine pancréatique

Pancréatite chronique Cancer du pancréas Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) Mucoviscidose

Origine endocrinienne

Causes fréquentes : Causes rares : – hyperthyroïdie – syndrome carcinoïde – diabète – hypoparathyroïdie – insuffisance surrénale – gastrinome – VIPome Origines diverses Causes fréquentes : Causes rares : – médicamenteuse – dysautonomie – post-cholécystectomie ou – diarrhée factice gastrectomie

Il est important de préciser lescaractéristiques de la diarrhée: son mode de début ; l’ancienneté, le profil évolutif ; son caractère continu ou intermittent ; l’horaire de la diarrhée ; la consistance des selles à l’aide de l’échelle de Bristol et l’aspect des selles (aqueuses, grasses, décolorées, mousseuses, présence de débris alimentaires, de sang ou de glaires) ; la présence d’impériosités ou d’une incontinence ; l’effet des ralentisseurs du transit ; les facteurs déclenchant ou aggravant la diarrhée. Il faut chercher dessignes digestifs associéscomme des douleurs abdo- minales ou anorectales, un ballonnement, des borborygmes, des nau- sées et des vomissements. L’interrogatoire recherche aussi dessignes généraux etextraintestinaux: un amaigrissement, une anorexie, une asthénie, une fièvre, des signes de carences en vitamines et en sels minéraux (peau, phanères, cavité buccale). Lesantécédentsfamiliaux à rechercher sont des adénomes ou un can- cer colorectal, une MICI, une maladie cœliaque, un diabète de type 1, une dysthyroïdie, un rhumatisme inflammatoire. Les antécédents