Douleurs post-opératoires

Dominique Fletcher, Frédéric Aubrun

Description

L’amélioration du confort mais aussi de la sécurité des patients opérés passe par une prise en charge efficace de la douleur post-opératoire. L’analgésie après un acte chirurgical s’est sensiblement améliorée depuis plusieurs années, grâce notamment aux actions de corrections menées à la suite des résultats d’enquêtes de satisfaction dès les années 1990. Nous débuterons ce chapitre par un état des lieux de la prise en charge de la douleur post-opératoire à partir des résultats d’un audit national récent, en les comparant aux objectifs de l’analgésie post–opératoire en 2013. Nous détaillerons les aspects d’organisation et de démarche d’amélioration de la qualité. Enfin, nous aborderons la pharmacologie des analgésiques, la stratégie adaptée selon le terrain du patient et le type de chirurgie.État des lieux en 2010Une enquête nationale française a permis de faire un état des lieux publié en 2008 [6]. Cette enquête soutenue par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) a porté sur 1 900 patients évalués dans 76 établissements, constituant ainsi un échantillon représentatif de la prise en charge des patients chirurgicaux en France. Cet audit national français a permis d’observer une appropriation de la notion d’évaluation de la douleur post-opératoire (évaluation écrite de la douleur dans plus de 90 % des cas), une utilisation élargie des opioïdes (fréquence d’utilisation de l’analgésie morphinique autocontrôlée par le patient 10 fois plus élevée en 10 ans) et des associations analgésiques. En revanche, l’utilisation de l’anesthésie locorégionale ainsi que le contrôle de la douleur au mouvement restent insuffisants.

Sujets

• Douleur

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français

Extrait

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Douleur

Chapitre S10P01C02 Douleurs postopératoires

F A D F RÉDÉRIC UBRUN ET OMINIQUE LETCHER

2 0 C 01 P S10

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Lamélioration du confort mais aussi de la sécurité des patients opé rés passe par une prise en charge efficace de la douleur postopératoire. Lanalgésie après un acte chirurgical sest sensiblement améliorée depuis plusieurs années, grâce notamment aux actions de corrections menées à la suite des résultats denquêtes de satisfaction dès les années 1990. Nous débuterons ce chapitre par un état des lieux de la prise en charge de la douleur postopératoire à partir des résultats dun audit national récent, en les comparant aux objectifs de lanalgésie post opératoire en 2013. Nous détaillerons les aspects dorganisation et de démarche damélioration de la qualité. Enfin, nous aborderons la phar macologie des analgésiques, la stratégie adaptée selon le terrain du patient et le type de chirurgie.

État des lieux en 2010

Une enquête nationale française a permis de faire un état des lieux publié en 2008 [6]. Cette enquête soutenue par la Société française danesthésie et de réanimation (SFAR) a porté sur 1 900 patients évalués dans 76 établissements, constituant ainsi un échantillon représentatif de la prise en charge des patients chirurgicaux en France. Cet audit national français a permis dobserver une appro priation de la notion dévaluation de la douleur postopératoire (éva luation écrite de la douleur dans plus de 90 % des cas), une utilisation élargie des opioïdes (fréquence dutilisation de lanalgésie morphinique autocontrôlée par le patient 10 fois plus élevée en 10 ans) et des associations analgésiques. En revanche, lutilisation de lanesthésie locorégionale ainsi que le contrôle de la douleur au mou vement restent insuffisants.

Quelle démarche qualité peuton proposer ?

Dans le cadre des recommandations formalisées dexperts (RFE) sur la prise en charge de la douleur postopératoire publiées en 2008 [7], une synthèse a été faite concernant lévaluation et lamélioration de la qualité [2] :  le principe général est uneapproche concertée multidisciplinaire associant tous les acteurs responsabilisés pour obtenir des améliora tions sensibles et pérennes ;  laformation des professionnelsde santé est nécessaire dans toute démarche damélioration de la qualité pour la prise en charge de la douleur postopératoire ;  la notion dinfirmière référente douleur, initialement proposée par N. Rawal [19] est soutenue par les recommandations formalisées dexperts de 2008 [7] ;  linformation du patienta été décrite comme ayant un impact posi tif sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Linformation doit être concrète, concernant les modalités de prise en charge ;

S10P01C02

 lévaluation de la douleurest le point clef de lorganisation de la prise en charge de la douleur postopératoire. Rendre le symptôme visible par une autoévaluation chiffrée est un objectif central. Léchelle numérique et léchelle verbale simple sont recomman dées. La mesure doit se faire en préopératoire pour évaluer la pos sibilité dune douleur préopératoire, puis se prolonger en post opératoire immédiat en salle de surveillance postinterventionnelle et en chirurgie ;  la démarche qualité sur la douleur postopératoire doit inclure une réflexion sur lesapproches thérapeutiquesles plus efficaces, en particu lier lutilisation des associations analgésiques et de techniques danal gésie locorégionale ;  lagestion des effets secondairesfait partie intégrante des causes du succès du point de vue du patient ;  laqualité de la prescriptionest capitale pour la qualité des soins. Une réflexion sur la standardisation de la prescription est importante et linformatisation peut faciliter cette standardisation.

Possibilités thérapeutiques

Analgésie systémique Analgésiques opioïdes Différents produits (Tableau S10P01C02I) La morphine reste lopioïde de référence grâce à la bonne connais sance de sa pharmacologie, son faible coût et les multiples voies dadministration possible. Le tramadol et le tapentadol, prochaine ment disponible, ont un mécanisme daction combiné sur la modula tion monoaminergique et les récepteurs morphiniques. Dautres agonistes faibles comme la codéine gardent une place essentiellement sous la forme dassociations analgésiques paracétamolcodéine, plus efficaces que le paracétamol seul. Le dextropropoxyphène a été retiré du marché en 2011. La nalbuphine est encore utilisée, sans apporter pourtant un avantage significatif. Loxycodone est utilisable dans le traitement de la douleur aiguë. Surveillance d’un traitement opioïde et effets secondaires Le principe fondamental est de permettre une évaluation parallèle de lefficacité et de la tolérance du traitement morphinique. Cette surveil lance conjointe doit être faite régulièrement et consignée par écrit. Les modalités de surveillance sont les mêmes, quelle que soit la voie dadministration des opioïdes. La surveillance doit être clinique et réa lisée par des personnels formés. Le lieu où sont surveillés les patients dépend du terrain (âge, pathologie associée) et du type de chirurgie. Les critères et modalités de surveillance sont les suivants :  les prescriptions doivent être homogènes (produit, bolus, inter valle clairement précisés), résultat dun consensus médical ;  le personnel soignant doit être formé par les médecins avec le concours dune infirmière référente douleur ;  une surveillance écrite toutes les 4 heures (2 heures si score ASA [American Society of Anesthesiologists] de 34) est indispen sable et doit comporter le relevé du pouls, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire (bradypnée si < 10/min), des scores de douleur (échelle numérique, échelle verbale simplifiée, échelle visuelle analogique) et de sédation (échelle de sédation simplifiée [0 : conscient ou sommeil ; 1 : sédation intermittente ; 2 : sédation