Douleurs thoraciques

Ari Chaouat, Yves Juillière, Christine Selton-Suty, Damien Mandry, Olivier Huttin, François Chabot

Description

Les douleurs thoraciques sont une des causes les plus fréquentes de consultation et d’hospitalisation, souvent en urgence. La description de la douleur, des signes associés et l’examen clinique orientent la démarche diagnostique, font suspecter les situations d’urgence et choisir les examens complémentaires qui guident les traitements.Les causes de douleurs thoraciques sont multiples, liées à des affections des organes thoraciques et abdominaux, de gravité variable. Le premier objectif est la mise en évidence des urgences avec un risque vital à court terme, dont le pronostic est lié au délai entre le début des symptômes et la mise en route du traitement. Les cinq causes à rechercher en priorité sont le syndrome coronaire aigu, la dissection aortique, la tamponnade, l’embolie pulmonaire grave et le pneumothorax suffocant. La méconnaissance de ces diagnostics est source de complications graves, voire mortelles ( Figure S22-P2-C4-1).

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 4 Mo

Extrait

1

Pneumologie

Chapitre S22-P02-C04 Douleurs thoraciques

F RANÇOIS C HABOT , O LIVIER H UTTIN , D AMIEN M ANDRY , C HRISTINE S ELTON -S UTY , Y VES J UILLIÈRE ET A RI C HAOUAT

40 00

C04 P02- S22-

Les douleurs thoraciques sont une des causes les plus fréquentes de consultation et d’hospitalisation, souvent en urgence. La description de la douleur, des signes associés et l’examen clinique orientent la démarche diagnostique, font suspecter les situations d’urgence et choi- sir les examens complémentaires qui guident les traitements. Les causes de douleurs thoraciques sont multiples, liées à des affections des organes thoraciques et abdominaux, de gravité variable. Le premier objectif est la mise en évidence des urgences avec un risque vital à court terme, dont le pronostic est lié au délai entre le début des symptômes et la mise en route du traitement. Les cinq causes à rechercher en priorité sont le syndrome coronaire aigu, la dissection aortique, la tamponnade, l’embolie pulmonaire grave et le pneumothorax suffocant. La méconnaissance de ces diagnostics est source de complications graves, voire mortelles (Figure S22-P02-C04-1).

Examen clinique

Il a pour objectifs la description de la douleur, le recueil d’éventuels signes associés et des antécédents, et la recherche systématique d’élé- ments d’orientation et/ou de gravité. Lasémiologiede la douleur thoracique est parfois caractéristique. Les points à préciser sont : – la description du type de douleur (constrictive, à type de pince- ment, de coup de poignard ou de brûlure) ;

Signes de gravité immédiate Dyspnée, cyanose, Hypotension, sueurs Syncope, lipothymie

OUI

NON

NON

Douleur Rythmée par la respiration ou Majorée à l’inspiration  profonde ou Modifiée par la position ou Majorée par la toux

OUI

SCA SCA PNO Dissection aortique Douleur digestive EP EP massive Douleur psychogène Bronchite aiguë PNO suffocant Pneumonie Tamponnade Pleurésie Dissection aortique Péricardite Atteintes pariétales Figure S22-P02-C04-1Orientation diagnostique devant une douleur thora- cique aiguë. SCA : syndrome coronaire aigu ; PNO : pneumothorax ; EP : embolie pulmonaire.

S22P02C04

– sa localisation, rétrosternale, médiothoracique, latérothoracique ou punctiforme ; – ses irradiations (épaules et membres supérieurs, mâchoire ou nuque évoquant une origine coronarienne, radiculaire en cas de névral- gie cervicobrachiale ou syndrome de Pancoast-Tobias), – le(s) facteur(s) déclenchant(s), en particulier l’effort ou la position ; – l’aggravation de la douleur à la palpation, à l’inspiration profonde ou à la toux évocatrice d’une origine pariétale, pleurale ou péricardique ; – son soulagement par l’administration de trinitrine en cas d’origine coronaire, ou la position penchée en avant, diminuant la douleur de la péricardite ; – sa durée, ses variations d’intensité au cours du nycthémère, l’horaire, le caractère fixe, l’ancienneté, l’évolution. Lessignes associésorientent la démarche diagnostique, en particulier la dyspnée, les palpitations, les lipothymies ou une syncope, des troubles digestifs, une fièvre ou une altération de l’état général. Le recueil des antécédents, notamment coronariens, thrombo- emboliques, respiratoires et digestifs, des facteurs de risque cardio- vasculaire (hypertension artérielle [HTA], obésité, apnées du sommeil, diabète, dyslipidémie, tabagisme), et autres de l’habitus (alcool, profes- sion) et du traitement actuel complètent l’interrogatoire. L’examen physique, en particulier cardiovasculaire et respiratoire, s’attache tout d’abord à la recherche de signes de gravité clinique. La mesure de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle aux 2 bras, de la fréquence respiratoire, la recherche de signes de lutte res- piratoire (tirage) ou de faillite respiratoire (bradypnée, asynchronisme thoraco-abdominal), de troubles neurologiques (troubles de la vigi- lance et confusion mentale), permettent très rapidement d’évoquer une situation grave, d’origine cardiovasculaire ou respiratoire.

Examens complémentaires

Certains sont systématiques comme la mesure de la saturation pulsée en oxygène (SpO 2 ), l’électrocardiogramme (ECG) et la radiographie thoracique. D’autres examens, dont les résultats doivent être obtenus rapide- ment, sont prescrits selon l’orientation, comme les dosages des enzymes cardiaques (troponine 1C) en cas d’insuffisance corona- rienne, le BNP (brain natriuretic peptide) ou le NT-pro BNP (insuffisance coronarienne ou embolie pulmonaire), les D-dimères (embolie pulmonaire) et les gaz du sang (embolie pulmonaire, baisse de la SpO 2 ou suspicion de trouble de l’équilibre acide-base). Leurs résultats, ou parfois une forte probabilité clinique, conduisent à réaliser d’emblée d’autres investigations diagnostiques, essentiellement d’imagerie. Ces examens ne font pas différer la recherche de signes de gravité.

Diagnostic des situations d’urgence

L’anamnèse, l’identification de signes de gravité clinique et les résul- tats des premiers examens complémentaires font évoquer d’emblée cer- taines situations graves. Un collapsus, voire des signes de choc, oriente vers une origine cardiovasculaire, des signes de détresse respiratoire aiguë vers une cause respiratoire.