Dyspnée et détresse respiratoire aiguë

Ray Patrick, Claire Gast

Description

D’après l’American Thoracic Society [5], la dyspnée aiguë est avant tout décrite comme « une sensation d’inconfort respiratoire, variable en intensité ». La dyspnée est l’un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences, et c’est l’un des symptômes majeurs des affections respiratoires et cardiaques, mais d’autres causes sont également à prendre en compte (neurologiques, musculaires, métaboliques, infectieuses…).Physiopathologie, mécanismesLes mécanismes physiopathologiques de la dyspnée sont complexes et mettent en jeu un ensemble de récepteurs pulmonaires et bronchiques, associés à des stimuli centraux. Depuis le consensus de 1999, l’avancée des connaissances en neurophysiologie a permis de mieux cerner les différents effecteurs physiologiques [16].Il est possible de les classer en deux catégories :– les récepteurs périphériques, dont les voies afférentes sont composées des récepteurs pulmonaires et bronchiques associés à des récepteurs de la paroi thoracique et à des chimiorécepteurs ;– les récepteurs centraux.

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• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français

Extrait

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Urgences médicales

Chapitre S08P01C08 Dyspnée et détresse respiratoire aiguë

C G P R LAIRE AST ET ATRICK AY

Définitions

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D’après l’American Thoracic Society [5], la dyspnée aiguë est avant tout décrite comme « une sensation d’inconfort respiratoire, variable en intensité ». La dyspnée est l’un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences, et c’est l’un des symptômes majeurs des affections respiratoires et cardiaques, mais d’autres causes sont égale ment à prendre en compte (neurologiques, musculaires, métaboliques, infectieuses…).

Physiopathologie, mécanismes

Les mécanismes physiopathologiques de la dyspnée sont complexes et mettent en jeu un ensemble de récepteurs pulmonaires et bronchiques, associés à des stimuli centraux. Depuis le consensus de 1999, l’avancée des connaissances en neurophysiologie a permis de mieux cerner les différents effecteurs physiologiques [16]. Il est possible de les classer en deux catégories : – les récepteurs périphériques, dont les voies afférentes sont compo sées des récepteurs pulmonaires et bronchiques associés à des récep teurs de la paroi thoracique et à des chimiorécepteurs ; – les récepteurs centraux.

Récepteurs pulmonaires Des travaux ont montré que l’injection d’adénosine par voie intra veineuse conduit à une sensation de dyspnée, vraisemblablement liée à l’activation des fibres C vagales [2]. Cet effet de l’adénosine sur la sen sation de dyspnée peut être expliqué par la présence de canaux ioniques et de récepteurs pharmacologiques de l’adénosine au niveau des termi naisons nerveuses sensorielles des fibres C. Il est montré également que l’inhalation de xylocaïne et de théophylline diminue l’effet dyspnéi sant, par un mécanisme d’antagoniste non sélectif des récepteurs de l’adénosine.

Récepteurs des voies aériennes supérieure Plusieurs types de récepteurs peuvent être mis en évidence au niveau des voies aériennes supérieures (irritation, pression, débit), et les infor mations issues de ces récepteurs sont transmisses par les nerfs vague, trijumeau, glossopharyngien et grand hypoglosse.

Récepteurs de la paroi thoracique Les muscles de la paroi thoracique contiennent les organes tendi neux de Golgi et des faisceaux neuromusculaires pouvant agir comme des mécanorécepteurs. Ils peuvent ainsi fournir des informations affé rentes sur la tension, la longueur et le déplacement musculaire. Ils sont innervés par les cellules de la corne antérieure de la moelle et ont des projections vers le cortex somatosensoriel.

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Chimiorécepteurs Chez le sujet normal, l’hypercapnie ou l’hypoxémie sévère peuvent entraîner un inconfort respiratoire, mais l’apparition d’une dyspnée aiguë n’est pas systématique. Les chimiorécepteurs sensibles à la PaO 2 et à la PaCO 2 jouent un rôle dans la survenue de la dyspnée, mais dans une moindre mesure par rapport aux récepteurs mécaniques.

Mécanismes centraux La théorie la plus ancienne repose sur la perception, dans les muscles respiratoires périphériques, de l’inadéquation entre leur tension, issue de la commande centrale, et leur longueur, reflet de l’efficacité de leur contraction. Une autre hypothèse est que la dyspnée pourrait être un déséquilibre entre l’activation de la commande inspiratoire centrale (signal activateur via les chimiorécepteurs et les fibres vagales C, qui est conduit jusqu’au noyau du tractus solitaire) et les mouvements venti latoires (mécanisme inhibiteur). Enfin, récemment, des analogies physiopathologiques entre la per ception de la douleur et la dyspnée ont été mises en évidence.

Cas particuliers

Les sujets âgés ressentent moins la gêne respiratoire que les sujets jeunes, car les réponses ventilatoires à l’hypoxémie et à l’hypercapnie sont diminuées. À taux d’obstruction bronchique identique, la réponse ventilatoire des patients âgés est moindre. Il semble que les sujets âgés aient une moindre perception du changement de volume pulmonaire ou de la pression intrathoracique. Ainsi, malgré une atteinte pulmonaire parfois sévère, les sujets âgés se plaignentils plus rarement d’une dyspnée et consultentils tardivement [18]. Les modifications de la mécanique diaphragmatique et l’influence de la progestérone peuvent expliquer la survenue d’une dyspnée pendant la grossesse. On gardera cependant à l’esprit la majoration du risque thromboembolique au cours de celleci (avec la difficulté d’interpréta tion des Ddimères dans cette population). Il s’agit également d’une période au cours de laquelle peuvent se révéler des cardiopathies gauches ou des hypertensions pulmonaires jusquelà méconnues.

Évaluation clinique de la dyspnée : démarche diagnostique

Anamnèse L’interrogatoire d’un patient dyspnéique est un temps important de la prise en charge. S’il est bien conduit, il permet une orientation étio logique et la mise en œuvre d’investigations diagnostiques adaptées pour une prise en charge rapide. Cela est particulièrement vrai chez les sujets jeunes, mais beaucoup moins chez les personnes âgées où l’anamnèse est souvent moins efficiente. Bien que subjective, la sensation de dyspnée peut être évaluée par des échelles de mesure simples. L’échelle verbale permet de coter la gêne de 0 (absence de dyspnée) à 10 (dyspnée maximale) sur une réglette, à l’image de la méthode d’évaluation de la douleur. L’échelle verbale classe la dyspnée en « absente, légère, forte et très forte ». En pratique, on utilise la classification de la New York Heart Association (NYHA) pour les dyspnées de l’insuffisance cardiaque aiguë : – classe I : pas de gêne fonctionnelle ;