Effet placebo et effet nocebo

Olivier Chassany, Martin Duracinsky

Description

L’effet placebo d’un médicament (ou d’une thérapeutique) désigne tous les effets non spécifiques, désirés ou non, liés au médicament ou au geste thérapeutique et à l’interaction entre le patient et le soignant. Étymologiquement, placebo provient du latin « je plairai ». En pratique, un médicament dit placebo est une substance pharmacologiquement inactive, c’est-à-dire dénuée de tout principe actif, et ayant la même forme, couleur et odeur que celles du médicament étudié. Si l’on pressent l’effet placebo depuis longtemps, son effet a été quantifié depuis que l’on réalise des essais cliniques comparatifs versus placebo.

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Thérapeutique

Chapitre S30-P01-C08 Effet placebo et effet nocebo

M D O C ARTIN URACINSKY ET LIVIER HASSANY

Définition

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8 C0 1- 0 P 0- 3 S

L’effet placebo d’un médicament (ou d’une thérapeutique) désigne tous les effets non spécifiques, désirés ou non, liés au médicament ou au geste thérapeutique et à l’interaction entre le patient et le soignant. Étymologiquement, placebo provient du latin « je plairai ». En pra- tique, un médicament dit placebo est une substance pharmacologique- ment inactive, c’est-à-dire dénuée de tout principe actif, et ayant la même forme, couleur et odeur que celles du médicament étudié. Si l’on pressent l’effet placebo depuis longtemps, son effet a été quantifié depuis que l’on réalise des essais cliniques comparatifs versus placebo.

Quantification de l’effet placebo

La réponse à un médicament placebo est remarquablement variable d’un essai comparatif à l’autre dans une même pathologie et entre pathologies [3]. Globalement, il est classique de retenir le chiffre de 30 % de bonne réponse sous placebo, quelle que soit la pathologie (hormis évidemment les pathologies rapidement évolutives ou fatales). L’hypertension artérielle est probablement la pathologie pour laquelle un pourcentage de 30 % de patients améliorés (normalisation de la pression diastolique) a été le plus souvent observé dans la littérature. C’est aussi cette valeur dans le soulagement de la douleur (par exemple, migraine, colique néphrétique, métastases osseuses). L’effet placebo dans les pathologies fonctionnelles (par exemple, syndrome de l’intes- tin irritable) ou symptomatiques mais sans gravité médicale (par exemple reflux gastro-œsophagien) est également prononcé. Mais l’effet placebo est aussi régulièrement observé dans les pathologies plus graves telles que la dépression majeure, la schizophrénie, ou la maladie de Crohn. Nombre d’essais comparatifs ont montré que certains antidépresseurs n’étaient pas nécessairement plus efficaces que leur placebo, ce dernier pouvant améliorer le score de dépression de 50 % (score Hamilton) chez 30 à 45 % des patients. L’effet placebo sera d’autant plus prononcé (pouvant atteindre 70 %) que les patients seront peu symptomatiques ou la pathologie peu sévère lors de l’inclusion dans l’essai, les patients s’améliorant d’autant plus facilement. Cependant, la quantité d’effet observé dans les bras placebo des essais comparatifs ne se résume pas au strict effet du médicament placebo, mais contient également l’effet d’autres facteurs.

Facteurs influençant l’effet placebo

Les facteurs influençant l’effet placebo sont multiples : présentation et mode d’administration et notoriété du médicament (ou de la théra- peutique : chirurgie, acupuncture…), relation soignant-patient (répu- tation du médecin, comportement du médecin envers le patient plus

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ou moins empathique, confiance exprimée par le médecin vis-à-vis du médicament qu’il prescrit, environnement paramédical), patient (type de personnalité, attitude vis-à-vis du traitement, expériences passées et attentes vis-à-vis du traitement) [8]. Interviennent également des fac- teurs non liés à l’effet placebo tels que l’histoire naturelle de la maladie, la régression vers la moyenne (« loi » qui veut qu’une valeur biologique ou clinique a tendance à se rapprocher de la normale d’une consulta- tion à l’autre comme la glycémie ou la pression artérielle), les autres médicaments et régimes associés. Enfin spécifiquement dans les essais cliniques, l’effet placebo mesuré est aussi influencé par la manière de recueillir le consentement éclairé, les procédures pour maintenir l’aveugle et par l’effet Hawthorne (que l’on décrit comme la volonté du patient de ne pas décevoir le médecin). Pour mesurer le strict effet placebo du médicament placebo, il faudrait, dans un essai comparatif médicament actif versus son placebo, constituer un troisième groupe de patients ne recevant rien et qui n’est le plus souvent pas éthique. Bien entendu, dans un essai comparatif, tous les facteurs pouvant avoir un effet placebo se retrouvent également dans le groupe de patients recevant le traitement à l’étude. Le bras de comparaison, et en particulier s’il contient du placebo, est donc essentiel pour évaluer l’effet lié au seul principe actif par comparaison entre les deux groupes. Les modalités d’administration des médicaments peuvent moduler l’effet placebo : les injections sont ainsi perçues par les patients comme plus efficaces. La couleur des médicaments est également perçue diffé- remment quant à leur efficacité. Les sujets dorment mieux et sont moins anxieux si on leur donne un médicament placebo supposé les soulager de couleur bleue par rapport à la couleur orange. Ces données reposent sur nombre d’études réalisées dans les années 1970. Cepen- dant, la relation entre effet et couleur du placebo doit être plus com- plexe, car la plupart des hypnotiques commercialisés est de couleur blanche au lieu d’un joli bleu. De même la couleur semble avoir une influence sur la perception du niveau de douleur, dans une expérimen- tation récente de douleur cutanée provoquée par une stimulation élec- trique [13]. La parole et l’information peuvent avoir un effet placebo majeur. Ainsi, le simple fait d’informer le patient pour solliciter sa participation à un essai thérapeutique modifie son jugement. L’insomnie est une plainte courante des patients hospitalisés. Dans une étude, on a donné un hypnotique à la moitié des patients hospitalisés qui le réclamaient, comme on le fait d’habitude ; à l’autre moitié, on a proposé de partici- per à un essai clinique comparant un nouvel hypnotique versus un placebo [5]. En réalité, un placebo a été donné à tous les patients. La seule différence entre les deux groupes ainsi constitués était une information délivrée à l’un des groupes. Le groupe de patients qui pen- sait avoir participé à un (faux) essai clinique a significativement moins bien dormi. On réduit souvent l’effet placebo à un effet psychologique. Il est vrai que le conditionnement et l’effet attendu (pouvoir de suggestion) sont souvent présentés comme les mécanismes sous-tendant l’effet placebo. Des études suggèrent que les traits psychologiques influencent l’effet placebo (trait d’optimisme) et nocebo (chez les personnes ayant un niveau plus élevé d’anxiété) [9]. Cependant, nombre d’études, notam- ment dans l’antalgie, ont démontré que l’effet placebo est associé à des variations biologiques, notamment dans la sécrétion des neuromédia- teurs (par exemple, endorphine dans l’antalgie et cholécystokinine dans l’hyperalgésie) [7].