Électrocardiogramme

Laurent Fauchier, Dominique Babuty, Pierre Bertrand, Nicolas Clementy

Description

L’électrocardiogramme (ECG) est un tracé qui représente l’évolution de l’activité électrique cardiaque : en abscisse, le temps, dont l’unité utilisée est la milliseconde (ms) ; en ordonnée, la tension électrique ou circulation du champ électrique cardiaque, dont l’unité utilisée est le millivolt (mV).Cycle électrique cardiaqueL’activité électrique cardiaque prend son origine dans le nœud sinusal (nœud de Keith et Flack) situé sur le toit de l’oreillette droite près de l’orifice de la veine cave supérieure. Les cellules du nœud sinusal correspondent à un tissu spécialisé qui possède une propriété électrophysiologique de dépolarisation spontanée ou automaticité. La vitesse de dépolarisation spontanée est sous l’influence du système nerveux sympathique, qui l’accélère, et parasympathique, qui la ralentit, ce qui détermine la fréquence cardiaque normale (sinusale).Le front de dépolarisation se transmet ensuite à l’ensemble du massif atrial, d’abord l’oreillette droite, puis l’oreillette gauche par l’intermédiaire du faisceau de Bachmann et du sinus coronaire.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 8
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S05P01C02 Électrocardiogramme

N C , B P , D B ICOLAS LEMENTY ERTRAND IERRE OMINIQUE ABUTY ET L AURENT F AUCHIER

Généralités

02 01C 05P S

02 C 01 P 5 S0

Définition L’électrocardiogramme (ECG) est un tracé qui représente l’évolu tion de l’activité électrique cardiaque : en abscisse, le temps, dont l’unité utilisée est la milliseconde (ms) ; en ordonnée, la tension élec trique ou circulation du champ électrique cardiaque, dont l’unité uti lisée est le millivolt (mV).

Cycle électrique cardiaque

L’activité électrique cardiaque prend son origine dans lenœud sinu sal(nœud de Keith et Flack) situé sur le toit de l’oreillette droite près de l’orifice de la veine cave supérieure. Les cellules du nœud sinusal correspondent à un tissu spécialisé qui possède une propriété électro physiologique de dépolarisation spontanée ou automaticité. La vitesse de dépolarisation spontanée est sous l’influence du système nerveux sympathique, qui l’accélère, et parasympathique, qui la ralentit, ce qui détermine la fréquence cardiaque normale (sinusale). Le front de dépolarisation se transmet ensuite à l’ensemble du massif atrial, d’abord l’oreillette droite, puis l’oreillette gauche par l’intermé diaire du faisceau de Bachmann et du sinus coronaire. Les anneaux valvulaires fibreux tricuspide et mitral faisant obstacle à la transmission de l’activité électrique, le seul passage du front de dépo larisation vers le massif ventriculaire se situe au niveau dunœud atrio ventriculaire(nœud d’Aschoff et Tawara) situé sur la cloison entre l’oreillette droite et le ventricule gauche à la partie antérosupérieure de l’orifice du sinus coronaire. Les propriétés électrophysiologiques décré mentielles des cellules du nœud atrioventriculaire (phénomène de Wenckebach) permettent un ralentissement, voire à l’extrême, un blo cage de l’influx électrique entre oreillettes et ventricules, permettant une protection de l’étage ventriculaire contre une activité électrique trop rapide à l’étage atrial. L’influx électrique se propage ensuite dans le septum interventricu laire au sein d’un tissu spécialisé à vitesse de conduction rapide, le sys tème HisPurkinje, permettant une dépolarisation rapide et homogène de l’ensemble du massif ventriculaire. On distingue lefaisceau de His, qui se divise rapidement en branches droite et gauche, cette dernière se subdivisant en hémibranches antérieure et postérieure, qui se sub divisent en un réseau ditréseau de Purkinje(Figure S05P01C021).

Nomenclature et terminologie

L’activité électrique cardiaque se traduit sur l’ECG par des variations d’amplitude (voltage) autour de la ligne isoélectrique au cours du cycle cardiaque (Figure S05P01C022). On distingue : – l’onde P, qui correspond à la dépolarisation du massif atrial ;

Nud sinusal

Figure S05P01C021

S05P01C02 • Électrocardiogramme

Nud atrioventriculaire

Faisceau de His

Branche droite

Branche gauche

Hémibranche antérieure

Hémibranche postérieure

Réseau de Purkinje

Anatomie du système de conduction cardiaque.

– l’intervalle PR, ou segment PQ, isoélectrique, mesuré entre le début de l’onde P et le début du complexe QRS ; – lecomplexe QRS, qui correspond à la dépolarisation du massif ventriculaire. Il masque la repolarisation du massif atrial. L’aspect du complexe QRS répond à une nomenclature spécifique : la première onde négative non précédée d’une onde positive est une onde Q ; la première onde positive est une onde R ; la première onde négative sui vant une onde R est une onde S ; les ondes positives suivant l’onde R sont notées R’, R’’, etc. ; les ondes négatives suivant l’onde S sont notées S’, S’’, etc. Par ailleurs, si l’amplitude de l’onde est supérieure ou égale à 0,5 mV, on utilise une lettre majuscule (Q, R ou S), et une lettre minuscule dans le cas contraire (q, r ou s) ; – lepoint J, qui correspond à la jonction entre la fin du complexe QRS et le début du segment ST ;

P

PR

q

R

J

S

QRS

Figure S05P01C022

T

0,5 mV 0,2 s

U

QT Cycle électrique cardiaque.

S05P01C02

1

Réalisation de l’électrocardiogramme Des électrodes cutanées sont positionnées à des endroits spécifiques, classiquement selon un code couleur, et ces électrodes sont reliées par des fils conducteurs à l’électrocardiographe (Figure S05P01C023). On enregistre ensuite la tension électrique entre deux électrodes (dérivation), soit deux électrodes cutanées (dérivations dites bipo laires), soit entre une électrode cutanée (pôle positif) et une électrode indifférente (dérivations dites unipolaires). On utilise classiquement quatre électrodes positionnées sur les quatre membres, et six électrodes positionnées sur le thorax, permet tant de distinguer douze dérivations dites standard : Six dérivations périphériques ou frontales : • Trois dérivations bipolaires des membres (dites d’Einthoven) : – DI (pôle négatif : bras droit, pôle positif : bras gauche) ; – DII (pôle négatif : bras droit, pôle positif : jambe gauche) ; – DIII (pôle négatif : bras gauche, pôle positif : jambe gauche). • Trois dérivations unipolaires des membres (dites de Goldberger) : – aVR au bras droit (R :right) ; – aVL au bras gauche (L :left) ; – aVF au pied gauche (F :foot). Six dérivations unipolaires précordiales ou horizontales (dites de Wilson) : e • V1 (4 espace intercostal, bord droit du sternum). e • V2 (4 espace intercostal, bord gauche du sternum). • V3 (équidistante de V2 et V4).

Interprétation de l’ECG

Jambe droite

Figure S05P01C023Positionnement des électrodes périphériques, à gauche, et précor diales, à droite, dans le plan frontal.

L’amplitude totale et la direction (tridimensionnelle) moyenne du vecteur électrique de tous les cardiomyocytes peuvent être représentées sous la forme d’un seul vecteur électrique. L’évolution de ce vecteur au cours du cycle cardiaque est schématisée par le vectocardiogramme. On peut ainsi distinguer un vectocardiogramme dans le plan frontal, qui va déterminer l’enregistrement électrique des dérivations périphé riques, et un vectocardiogramme dans le plan horizontal, qui va déter miner l’enregistrement électrique des dérivations précordiales. Chaque dérivation de l’ECG est ainsi en quelque sorte un « observa teur » de la direction et de l’amplitude du vectocardiogramme selon un angle particulier, soit dans le plan frontal (Figure S05P01C024) pour les dérivations périphériques (cercle de Cabrera), soit dans le plan horizontal (Figure S05P01C025) pour les dérivations précordiales.

Vectocardiographie

– lesegment ST, situé entre la fin du complexe QRS et le début de l’onde T, et dont l’amplitude par rapport à la ligne isoélectrique se mesure 80 ms après le point J ; – l’onde T, qui correspond à la repolarisation du massif ventriculaire ; – l’onde U, inconstante, qui peut suivre l’onde T et correspondrait à la repolarisation des fibres de Purkinje ; – l’intervalle QT, qui se mesure entre le début du complexe QRS et la fin de l’onde T. Il doit être corrigé à la fréquence (QT corrigé ou QTc) car la durée de l’intervalle QT, qui correspond à la durée totale des potentiels d’action des cardiomyocytes ventriculaires, s’allonge physiologiquement quand la fréquence cardiaque diminue et se rac courcit quand elle augmente. On utilise habituellement la formule de 2 Bazett : QTc = QT/ , avec QT (en milliseconde), et RR la RR mesure de l’intervalle entre les deux complexes QRS précédents (en seconde).

Jambe gauche

Bras droit

V5

V6

V2 V3

V1

Bras gauche

Cardiologie

V4

S05P01C02

e • V4 (5 espace intercostal, ligne médioclaviculaire gauche). e • V5 (5 espace intercostal, ligne axillaire antérieure gauche). e • V6 (5 espace intercostal, ligne axillaire moyenne gauche). On peut utiliser dans certains cas spécifiques des dérivations additionnelles : • Dérivations unipolaires précordiales droites : V3R, V4R, V5R, V6R, symétriques de V3, V4, V5 et V6 à droite de la ligne sternale, et VE (sous l’apophyse xyphoïde sur la ligne sternale). • Dérivations unipolaires précordiales dorsales : V7, V8 et V9, au e niveau du 5 espace intercostal dans la continuité de V6. L’enregistrement ECG doit dans l’idéal être réalisé au repos et en décubitus dorsal. Les sources de parasites doivent être éliminées dans la mesure du possible (tremblements, respiration ample, interférences), éventuellement par l’utilisation de filtres automatiques, afin d’obtenir une ligne isoélectrique rectiligne. La malposition des électrodes, source classique d’erreur, doit être évitée. La vitesse de déroulement du tracé est classiquement de 25 mm/s et l’échelle d’amplitude de 10 mm/mV. L’impression se fait le plus sou vent sur du papier thermique millimétré : en abscisses, un « petit carreau » de 1 mm représente 40 ms et un « grand carreau » de 5 mm, 200 ms ; en ordonnées, un « petit carreau » représente 0,1 mV et un « grand carreau » 0,5 mV.

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